公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等競(jìng)爭(zhēng)倒逼醫(yī)療改革
——實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的普惠性

(北京工商大學(xué) 北京 100048)

一、“神木模式”案例介紹

(一)產(chǎn)生背景。山西省神木縣穩(wěn)居全國(guó)“GDP百?gòu)?qiáng)縣”榜單，其經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展離不開(kāi)豐富的煤、鐵礦、石英石等礦產(chǎn)資源，礦產(chǎn)資源帶來(lái)的巨額經(jīng)濟(jì)收入為神木縣政府提供高水平社會(huì)福利提供了必要的經(jīng)濟(jì)保證。

2009年4月，國(guó)務(wù)院公布《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，提出走向全民醫(yī)保是中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展大方向，拉開(kāi)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的序幕。神木縣洞悉醫(yī)療改革動(dòng)向，自2009年3月1日起實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策，由政府財(cái)政出資報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)和發(fā)放醫(yī)療補(bǔ)助，力圖通過(guò)增加政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出來(lái)減少個(gè)人衛(wèi)生支出，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

(二)主要措施。2008年1月，神木縣政府成立康復(fù)委員會(huì)，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策落實(shí)的相關(guān)工作，2009年3月1日，“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策正式實(shí)施。該政策強(qiáng)調(diào)，全縣全體干部職工和城鄉(xiāng)居民在縣級(jí)以上醫(yī)院及縣外定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，均只需支付400元基本醫(yī)療費(fèi)用，其余部分由神木縣政府承擔(dān)。

(三)成效。到目前為止，陜西省神木市“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策已實(shí)施十年有余，“神木模式”獲得了一定的成效。第一，該政策從經(jīng)濟(jì)角度降低了患者就醫(yī)的門(mén)檻，減少了因經(jīng)濟(jì)困難而有病不醫(yī)的人數(shù)，提高了我國(guó)公民的總體健康水平。第二，該政策縮小了城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民在醫(yī)療保障方面的差距，充分發(fā)揮了醫(yī)療保障制度的社會(huì)穩(wěn)定器作用。第三，該政策鞏固了政府的良好形象，政策實(shí)施后人民的生活水平切實(shí)得到提升，增加了群眾對(duì)政府的信服度。

二、“神木模式”評(píng)價(jià)與啟示

“神木模式”實(shí)際上是“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”的一個(gè)具體實(shí)踐?！吧衲灸Ｊ健痹凇坝泄芾淼母?jìng)爭(zhēng)”方面的制度安排可概括為以下三個(gè)方面。第一，政府在全民醫(yī)保之路上應(yīng)致力于進(jìn)行積極主動(dòng)且有效的醫(yī)療籌資；第二，醫(yī)藥服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以公民利益為重心進(jìn)行；第三，醫(yī)療服務(wù)趨于市場(chǎng)化，即政府在該市場(chǎng)中扮演購(gòu)買(mǎi)人和監(jiān)管人角色，有效推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展。

通過(guò)以上分析，可以得出“神木模式”主要有兩點(diǎn)可供借鑒。一是神木縣率先提出實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)，緊抓當(dāng)時(shí)醫(yī)改新風(fēng)向，且“全民免費(fèi)醫(yī)療”基本定位符合公共財(cái)政要求，是公共服務(wù)均等化和普惠制財(cái)政理念的具體體現(xiàn)。二是采取醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化，這是“神木模式”中最具現(xiàn)實(shí)意義的借鑒點(diǎn)，也是最容易被大多數(shù)學(xué)者忽略的一點(diǎn)。醫(yī)療服務(wù)體系改革中的重中之重是形成其充分競(jìng)爭(zhēng)格局，實(shí)現(xiàn)當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等競(jìng)爭(zhēng)。神木縣醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、以市場(chǎng)機(jī)制為主導(dǎo)運(yùn)行的，為當(dāng)?shù)厝襻t(yī)保制度成功建立和有效運(yùn)作夯實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化的另一大優(yōu)勢(shì)在于，使得“神木模式”完美繞過(guò)了長(zhǎng)久困擾我國(guó)醫(yī)改一大難題——管辦不分，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)由公立醫(yī)院主導(dǎo)甚至壟斷。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)這種行政化格局使得公立醫(yī)院一方面增加了政府財(cái)政支出，另一方面是患者選擇權(quán)受到限制，在相同條件下，患者可獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)量明顯下降，因此公立醫(yī)院的壟斷性是醫(yī)改順利推進(jìn)的一大阻礙。

三、結(jié)論與建議

通過(guò)以上分析，本文認(rèn)為基于我國(guó)經(jīng)濟(jì)呈現(xiàn)增速放緩的新常態(tài)這一宏觀背景，要實(shí)現(xiàn)財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出和實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的匹配，我國(guó)醫(yī)療改革的重點(diǎn)不應(yīng)放在如何增加財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出上，而是應(yīng)該轉(zhuǎn)變思維，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得以保障的情況下降低醫(yī)療費(fèi)用支出，即在全民醫(yī)療保險(xiǎn)模式、適當(dāng)財(cái)政資金供給和醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)的前提下，只有通過(guò)公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)定價(jià)，才是順利推進(jìn)醫(yī)療改革、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療普惠性的可行之道。

如何保證公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)平等競(jìng)爭(zhēng)，有效引導(dǎo)民營(yíng)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)呢？本文從民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展規(guī)劃、人才供給、信息披露、風(fēng)險(xiǎn)控制四方面提出建議。

(一)合理劃分醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，形成多元化民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式。將民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)部分與特需醫(yī)療服務(wù)部分劃分成兩個(gè)市場(chǎng)，打造多元化民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)模式是一種多贏的選擇。

目前，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中絕大多數(shù)并不在醫(yī)保定點(diǎn)單位名單中，價(jià)格較醫(yī)保醫(yī)院偏高，患者對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可程度較低。逐步將基本醫(yī)療部分平等納入醫(yī)保，可增加患者的就醫(yī)選擇，同時(shí)能夠推進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)發(fā)展，進(jìn)而增加政府的財(cái)政收入。

此外民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也是特需醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)必不可少的一部分。特需醫(yī)療服務(wù)具有私人物品屬性，需要患者支付高額的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得相應(yīng)收益，獲利的部分以專(zhuān)項(xiàng)稅收、再投入基礎(chǔ)醫(yī)療方式增加國(guó)家對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的提供，從而能夠?qū)崿F(xiàn)患者、公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府等多贏的局面。因此，合理劃分醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，既可促進(jìn)民營(yíng)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，增加其與公立醫(yī)院市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的可能性，又可滿足患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不同層次需求，同時(shí)也滿足了民營(yíng)資本的盈利需求。

(二)完善醫(yī)療人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)制，緩解醫(yī)療人員不足。目前我國(guó)醫(yī)療人才不足，尤其是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才嚴(yán)重匱乏，但醫(yī)療質(zhì)量的根本在于醫(yī)療人員的專(zhuān)業(yè)水平，因此為有效解決公立醫(yī)院的醫(yī)療人才嚴(yán)重流失這一問(wèn)題，從而保障基本醫(yī)療服務(wù)供給的公平性，應(yīng)致力于解決醫(yī)療人才在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的有關(guān)顧慮，建議實(shí)施醫(yī)生工作分時(shí)制，即每年在公立醫(yī)院工作達(dá)某一固定時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)后，其余時(shí)間可自由選擇是否工作以及工作地點(diǎn)，以在一定程度上緩解醫(yī)療人員不足問(wèn)題，推動(dòng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)健康發(fā)展。

(三)成立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估部門(mén)，完善信息披露程度。醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱(chēng)是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展之路上的又一大障礙。為有效降低醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱(chēng)程度，建議政府成立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測(cè)評(píng)部門(mén)，對(duì)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平以及患者滿意度等進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，定期披露評(píng)估結(jié)果，并做好重大事件披露工作。患者根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估部門(mén)披露的信息，理性作出最優(yōu)選擇，減少其信息搜尋成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的有效配置，促進(jìn)公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等競(jìng)爭(zhēng)。

(四)建立醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)，有效控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療行業(yè)蘊(yùn)藏著極大風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療事故不可避免。其一旦發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員都會(huì)承擔(dān)沉重的賠償責(zé)任。民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模小，很可能因發(fā)生一次重大醫(yī)療事故就有倒閉的可能。因此，推行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)是明智之舉，尤其使民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員受益匪淺，使其在風(fēng)控方面降低不確定性風(fēng)險(xiǎn)，在經(jīng)濟(jì)方面避免潛在的巨大損失，從而促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展。