新中國醫(yī)療保障立法70年
——以分級診療的制度設(shè)計與進(jìn)步為中心

●何佳馨

中國是一個人口大國，也是一個各種疾?。òò┌Y，以及如高血壓、心臟病、糖尿病等慢性?。┗颊咦疃嗟膰?，還是一個老年人口最多、老齡化程度最嚴(yán)重的國家之一?！?〕根據(jù)國家統(tǒng)計局于2019年發(fā)布的《2018年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》的數(shù)據(jù)，中國目前60歲以上的老年人已經(jīng)達(dá)到24090萬人，占國民總?cè)丝诘?7.3%；65歲及以上老年人達(dá)到15831萬人，占國民總?cè)丝诘?1.4%。（參見http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201902/t20190228_1651265.html， 2019年7月18日訪問。）而按照世界人口統(tǒng)計學(xué)界標(biāo)準(zhǔn)，一個國家或地區(qū)60歲以上老年人占總?cè)丝?0%以上，或65歲以上老年人占總?cè)丝?%以上，就是老齡社會了。中國在這方面，已經(jīng)嚴(yán)重超標(biāo)。而相對于這些特點(diǎn)，中國人均占有的醫(yī)療資源非常有限，國家對醫(yī)療衛(wèi)生的投入又相對不足，加上城鄉(xiāng)醫(yī)療投入的差別，等等。因此，在中國醫(yī)療保障領(lǐng)域，最大的矛盾就是醫(yī)療資源本身的不足以及分配的不均。要解決上述矛盾，需要加大國家的投入，進(jìn)一步深化醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革。而改革中一個重要的方面，就是全面推行、實(shí)施分級診療的制度。分級診療的實(shí)施，可以在現(xiàn)有的條件下，通過針對不同的病人，采取不同的醫(yī)療服務(wù)，從而將醫(yī)療資源最有效地利用起來，消除、緩和高水平的三級醫(yī)院人滿為患，一醫(yī)難求、一（?。┐搽y覓的問題。想要順利實(shí)施分級診療制度，法治是重要的保障。在法治發(fā)達(dá)的國家和地區(qū)，對分級診療不僅有比較成熟的醫(yī)療實(shí)踐，也有比較完善的法律制度設(shè)計和規(guī)制。而在中國，這些引導(dǎo)、規(guī)范和保障分級診療的法律、法規(guī)、政策等才剛剛起步。因此，系統(tǒng)回顧、總結(jié)新中國70年包含在醫(yī)療保障立法之中的分級診療制度的萌芽、生長和演進(jìn)，對我們進(jìn)一步加強(qiáng)和完善這一制度，有著重要的理論意義和實(shí)踐價值。

一、新中國醫(yī)療保障立法的起步與變遷

新中國第一部規(guī)范分級診療的法規(guī)雖然遲至2015年才正式頒布實(shí)施，但這不等于我們在此之前，沒有關(guān)于分級診療的制度設(shè)計和規(guī)范。如果把分級診療理解為通過提供不同的醫(yī)療資源，將各個層次、各個職業(yè)的各種病人都納入到診療的框架體系之內(nèi)，讓其得到適宜治療的話，那么，這種做法，或者說將這種做法規(guī)定下來、固化起來的實(shí)踐，在新中國，從1949年建國之初就開始了。只是，此時的分級診療制度，是包含在整個醫(yī)療衛(wèi)生保障制度之中的，尚未獨(dú)立而已。

分級診療，既是一個醫(yī)療問題，也是一個社會保障問題，更是一個法律引導(dǎo)、法律推動和法律規(guī)制問題。應(yīng)該說，新中國成立已經(jīng)有70周年了。經(jīng)歷了70年的艱辛努力和全力發(fā)展，我們不僅在經(jīng)濟(jì)建設(shè)，法治建設(shè)，以及教育、科技等方面取得了巨大的成就，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)包括醫(yī)療保障立法等領(lǐng)域也做出了許多探索，積累了不小的成果。如果以分級診療的制度設(shè)計與進(jìn)步為中心，系統(tǒng)回顧一下新中國成立70年來，我們在醫(yī)療保障立法方面所走過的道路，經(jīng)歷的挫折，取得的成果，以及今后將面臨的各項(xiàng)挑戰(zhàn)和任務(wù)。我們可以將其歷史劃分為五個階段。

第一個階段，是1949年至1957年。

1949年10月新中國建立以后，由于國民黨政府的“六法全書”已經(jīng)被廢除，而我們自己的法律體系尚未建立，原來適用的革命根據(jù)地的法律法規(guī)又比較粗糙、簡陋，因此，在醫(yī)療保障這一領(lǐng)域，主要適用的是一些行政法規(guī)、政策措施和會議決議等。如1950年8月7-19日衛(wèi)生部召開的第一屆衛(wèi)生工作會議，就確立了“面向工農(nóng)兵”“預(yù)防為主”和“團(tuán)結(jié)中西醫(yī)”為新中國醫(yī)療衛(wèi)生工作的三大基本方針。在這三大方針中，“面向工農(nóng)兵”“預(yù)防為主”已經(jīng)包含了面向基層、從初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)做起等分級診療的萌芽。

1954年憲法頒布實(shí)施以后，在國家要求加強(qiáng)法治的氛圍下，醫(yī)療衛(wèi)生保障領(lǐng)域里的立法也開始得到加強(qiáng)，推出了一批相關(guān)的法律、法規(guī)。如建筑工程部、勞動部、衛(wèi)生部等頒布的《關(guān)于做好冬季施工中安全衛(wèi)生工作的通知》（1954年11月8日），國務(wù)院頒布的《關(guān)于國家機(jī)關(guān)女工作人員生產(chǎn)假期的規(guī)定》（1955年4月26日），勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會頒布的《關(guān)于加強(qiáng)夏秋季安全衛(wèi)生工作的通知》（1955年5月5日），《傳染病管理辦法》（1955年7月5日），國務(wù)院頒布的《國家機(jī)關(guān)工作人員病假期間生活待遇試行辦法》（1955年12月29日），等等。

上述法律、法規(guī)和政策，雖然尚未直接規(guī)定以分級診療為中心的醫(yī)療保障體系問題，但畢竟是在新中國剛剛建立之時，在一窮二白的基礎(chǔ)上為建立醫(yī)療保障法律體系、解決人民群眾看病難的問題上做出了努力。尤其是1954年憲法的頒布實(shí)施，糾正了前兩年對法治持否定的做法，強(qiáng)調(diào)了法的權(quán)威和重要性，使憲法的規(guī)定，有了實(shí)現(xiàn)的可能和保障。在此基礎(chǔ)上，其他領(lǐng)域包括醫(yī)療保障領(lǐng)域里的立法都得到了展開。

第二個階段，是1957年至1980年。

1957年夏天出現(xiàn)的“反右運(yùn)動”，以政治的原因，中止了新中國醫(yī)療保障立法的進(jìn)程。而1966年爆發(fā)的十年“無產(chǎn)階級文化大革命”，更是使中國的法治事業(yè)受到重大摧殘，醫(yī)療保障立法遭受了巨大磨難。本來已經(jīng)開始了的全國人大和國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障的各個層次的立法工作全部停止。但是國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)乎每個人的生命健康、生老病死，醫(yī)生、護(hù)士，醫(yī)院藥品等，一天也不能沒有。因此，1957年至1978年這20年中，在醫(yī)療保障的實(shí)踐領(lǐng)域，以及縣、市和省級層面的規(guī)范和政策是有所創(chuàng)新的，尤其是在分級診療、解決農(nóng)村地區(qū)農(nóng)民的看病貴、看病難方面，還是有一些進(jìn)展的。

比如，1966年春天，湖北省長陽縣樂園公社一場空然而至的流行性疾病，在奪走了數(shù)條年輕生命的同時，催生了一個對中國分級診療制度設(shè)計和建設(shè)意義非常重大的機(jī)構(gòu)和職務(wù)：大隊(duì)（后來的村）衛(wèi)生室和“赤腳醫(yī)生”（鄉(xiāng)村醫(yī)生）。1966年8月10日，“湖北省長陽縣樂園公社杜家村大隊(duì)衛(wèi)生室”正式掛牌成立。這是新中國第一個農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，衛(wèi)生室的創(chuàng)建者樂園公社衛(wèi)生所醫(yī)生覃祥官，也成為中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的創(chuàng)始人。〔2〕參見侯建斌：《70年醫(yī)改風(fēng)雨兼程，走出中國特色衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展之路》，《法制日報》2019年7月3日第1版。

因?yàn)榇箨?duì)衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生，經(jīng)常背著診療藥箱，進(jìn)入村民家中，有時還要赤著腳到村里田頭給農(nóng)民看病配藥，所以這些醫(yī)生就被稱為“赤腳醫(yī)生”。到1978年前后，全國的“赤腳醫(yī)生”人數(shù)已經(jīng)達(dá)到130余萬人。〔3〕同上注，第2版。大隊(duì)衛(wèi)生室的建立、管理和運(yùn)作，對中國20世紀(jì)90年代以后開展的醫(yī)療改革，尤其是“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”（新農(nóng)合）的建設(shè)、分級診療制度的試點(diǎn)和完善，做出了貢獻(xiàn)。

在“文化大革命”剛剛結(jié)束時，合作醫(yī)療曾被寫進(jìn)1978年3月5日由全國人大五屆一次會議通過的《中華人民共和國憲法》之中。1979年12月15日，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥總局和全國供銷合作總社聯(lián)合下發(fā)通知，發(fā)布《農(nóng)村合作醫(yī)療章程（試行草案）》，要求各地結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況參照執(zhí)行。〔4〕在20世紀(jì)60年代誕生的中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度、農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、赤腳醫(yī)生制度，曾被世界衛(wèi)生組織譽(yù)為中國農(nóng)村衛(wèi)生工作的三大法寶。而這三大法寶，恰恰也是分級診療制度誕生的溫床之一?？梢赃@么說，依據(jù)計劃經(jīng)濟(jì)和農(nóng)村人民公社的機(jī)制建立起來的合作醫(yī)療保障模式，不僅滿足了廣大農(nóng)民最低限度的醫(yī)療需求，也為后來農(nóng)村分級診療制度的建立提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

第三個階段，是1980年至1998年。

1978年改革開放以后，隨著國家政治上的撥亂反正，經(jīng)濟(jì)上的持續(xù)進(jìn)步和發(fā)展，民主與法治的日益走向制度化，醫(yī)療保障制度的立法，也迅速開展起來。如1982年2月，國務(wù)院發(fā)布了《礦山安全條例》；1986年，又頒布了《國營企業(yè)職工待業(yè)保險暫行規(guī)定》。進(jìn)入1987年后，立法的速度進(jìn)一步加快，推出了《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》（由國務(wù)院發(fā)布），《醫(yī)療事故處理辦法》（由國務(wù)院發(fā)布）和《塵肺病防治條例》等。1988至1989年，相繼出臺了《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》和《放射性藥品管理辦法》。同時，《傳染病防治法》也于1989年2月21日頒布。

這些法律、法規(guī)，在規(guī)定醫(yī)療保障，包括建設(shè)分級診療體系方面，雖然不系統(tǒng)、不集中、比較分散，但已經(jīng)涉及了各個群體、各種類型的病人相應(yīng)的防治、診療和用藥，以及相對應(yīng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作等問題。應(yīng)該注意的是，在計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變過程中，中國醫(yī)療保障的制度背景開始經(jīng)歷重大變化，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度逐步失去了自身存在的基礎(chǔ)。農(nóng)村在醞釀新型合作醫(yī)療模式，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度改革與財政體制改革、醫(yī)療體制改革等，也在慢慢開始、起步。

在1978年改革開放之前，原有的計劃經(jīng)濟(jì)模式下，城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療資源的配置方面差異很大。農(nóng)村的合作醫(yī)療，只能解決農(nóng)民最低限度的診療保障，且有相當(dāng)部分的診療項(xiàng)目和活動需要自費(fèi)；而城鎮(zhèn)職工包括有城鎮(zhèn)戶口的居民，其生病診療基本上全部由國家公費(fèi)報銷予以保障。隨著改革開放的深入，經(jīng)濟(jì)體制的變化，這種建立在計劃經(jīng)濟(jì)模式上的醫(yī)療資源分配模式無法支撐下去了。自20世紀(jì)80年代初開始，一些企業(yè)和地方就已經(jīng)開始自發(fā)地對傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度的改革探索即醫(yī)療保障改革試點(diǎn)，如醫(yī)療費(fèi)用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用支付與個人利益掛鉤的辦法等，這些改革實(shí)踐的持續(xù)發(fā)展也為職工個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用奠定了一定的心理基礎(chǔ)，進(jìn)入由公費(fèi)醫(yī)療制度向適度自費(fèi)制度的過渡階段。

1988年3月25日，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，成立了由衛(wèi)生部牽頭，國家體改委等八個部門參與的醫(yī)療制度改革方案研究小組，并對醫(yī)療改革試點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)。同年7月，該小組推出《職工醫(yī)療保險制度設(shè)想（草案）》。1989年，衛(wèi)生部、財政部頒布了《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療管理辦法的通知》，在公費(fèi)醫(yī)療開支范圍內(nèi)對具體的13種自費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行了說明?！?〕參見https://baike.so.com/doc/4826810-5043549.html，2019年7月16日訪問。之后，1990年4月，吉林省四平市公費(fèi)醫(yī)療改革方案出臺；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》；1992年5月，深圳市頒布了《職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》和《職工醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》。1994年，衛(wèi)生部等四部委共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，并在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn)，即著名的“兩江試點(diǎn)”。1996年4月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見》，進(jìn)行了更大范圍的試點(diǎn)。

經(jīng)過各地試點(diǎn)，初步建立了醫(yī)療保險“統(tǒng)賬結(jié)合”（社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合）的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險模式。與此同時，關(guān)于醫(yī)療保障制度的立法有了進(jìn)一步推進(jìn)，尤其是在分級診療制度方面。如1994年2月26日，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》出臺；同年8月29日，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》也跟著頒布實(shí)施。9月5日，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》頒布。隨后，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》（1995年）等也相繼出臺。

第四個階段，1998年至2014年。

1998年以后，我國開展了新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。關(guān)于分級診療的制度設(shè)計，也日益清晰。1998年12月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確了醫(yī)療保險制度改革的目標(biāo)任務(wù)、基本原則和政策框架。以這一文件的發(fā)布為標(biāo)志，中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立進(jìn)入了全面改革的發(fā)展階段。為了適應(yīng)醫(yī)改的需要，中央及各級地方政府逐步推出了一批法律、法規(guī)，并在分級診療的制度設(shè)計方面進(jìn)行布局謀劃。如1999年，國務(wù)院辦公廳和中央軍委辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險暫行辦法》；同年，勞動和社會保障部作出了《關(guān)于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》；之前，1996年上海出臺了“上海市少年兒童住院互助基金”；2004年9月1日，北京市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金正式啟動。河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應(yīng)的政策出臺。這些政策法律的出臺，將醫(yī)療資源的分配，開始向更多的行業(yè)和群體拓展。

之后，2003年5月和2004年5月勞動和社會保障部分別頒布了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險的意見》。與此同時，江西省，以及武漢、廣州、南京、貴陽、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市，也出臺了相關(guān)的政策。從2005年開始，擴(kuò)大了醫(yī)療救助、醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療保險的范圍，出臺了《關(guān)于建立城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)工作的意見》（2005年4月），規(guī)定國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。在《勞動法》第75條作出規(guī)定“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位實(shí)際情況為勞動者建立補(bǔ)充保險”。至2007年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度也開始了試點(diǎn)。

在城鎮(zhèn)進(jìn)行醫(yī)療改革的同時，農(nóng)村的醫(yī)療資源分配體制改革也開始啟動。2004年，根據(jù)國家《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，制定了《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》。2006年5月，國務(wù)院出臺了《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險專項(xiàng)擴(kuò)面行動的通知》。此時，由于社會的變遷，舊的農(nóng)村合作醫(yī)療制度大面積解體，瀕臨崩潰，〔6〕20世紀(jì)80年代初期，由于中國農(nóng)村實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)逐漸解體，以集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療失去了主要資金來源，以及在合作醫(yī)療成長過程中存在的形式主義、一刀切等問題，加上合作醫(yī)療在運(yùn)行過程中也存在著管理不善、監(jiān)督不力等問題，以“赤腳醫(yī)生”為代表的農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步趨于衰落。因此，早在之前的1993年，中共中央在《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》中，就提出要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。同年，國務(wù)院出臺了《加快農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度改革與建設(shè)》的研究報告。1994年，國務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點(diǎn)和跟蹤研究。經(jīng)過數(shù)年的努力，2000年5月國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、國家計委、財政部、農(nóng)業(yè)部、民政部《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療的若干意見》，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（“新農(nóng)合”）的建設(shè)提上日程。

為了加快“新農(nóng)合”的建設(shè)，2000年2月國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，并陸續(xù)頒布了13個配套政策（法規(guī)）?！?〕即《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》《關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補(bǔ)助政策的意見》《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》《關(guān)于改革藥品價格管理的意見》《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價格管理的意見》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作若干規(guī)定》《藥品招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定及監(jiān)督管理辦法》《關(guān)于病人選擇醫(yī)生促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部改革的意見》《關(guān)于開展區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作的指導(dǎo)意見》《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》《關(guān)于衛(wèi)生監(jiān)督體制改革的意見》《關(guān)于深化衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革的實(shí)施意見》。這些法律、法規(guī)和配套政策為廣大農(nóng)村地區(qū)建設(shè)和普及分級診療制度體系奠定了良好的基礎(chǔ)。與此同時，國家又出臺了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998年）、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》（2003年）、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（2005年）、《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》（2006年）、《衛(wèi)生部關(guān)于全科醫(yī)療科診療范圍的批復(fù)》（2006年）、《護(hù)士條例》（2008年）、《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》（2011年）、《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（2011年）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》（2012年）、《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》（2014年）、《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》（2014年）等一批法律、法規(guī)，為建立分級診療規(guī)范體系作了很好的鋪墊。

第五個階段，是2015年至現(xiàn)在。

正是在第四個階段發(fā)展的基礎(chǔ)上，2015年3月5日李克強(qiáng)總理在第十二屆全國人大第三次會議的工作報告中，強(qiáng)調(diào)要深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)全科醫(yī)生制度建設(shè)，完善分級診療體系。與此同時，國務(wù)院辦公廳頒布了三個重要的法律文件：《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》。這三個《指導(dǎo)意見》，尤其是第三個，宣告了分級診療制度體系在中國正式建立并開始運(yùn)作。之后，政府繼續(xù)在分級診療體系的現(xiàn)代化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化、智能化等方面，以法律制度安排的方式予以推進(jìn)。

如2015年3月6日，國務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》；3月15日，頒布了《關(guān)于進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理、改善護(hù)理服務(wù)的通知》；2016年8月19日，“全國衛(wèi)生與健康大會”明確將分級診療定位為我國五大基本醫(yī)療衛(wèi)生制度（其他四項(xiàng)制度是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)療保障制度、藥品供應(yīng)保障制度和綜合監(jiān)管制度）之首；2017年2月15日，頒布了《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，2月28日，頒布了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》，7月14日，國務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》；2018年7月17日，頒布了《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》和《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》等。

二、以分級診療為核心的醫(yī)療保障立法的主要內(nèi)容

關(guān)于分級診療，學(xué)術(shù)界有許多理解和闡釋。有的學(xué)者認(rèn)為，分級診療就是指小病去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能治療的轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，康復(fù)再轉(zhuǎn)回到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；有的學(xué)者認(rèn)為，分級診療就是提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率，有效改善“看病難”“看病貴”；也有學(xué)者認(rèn)為，分級診療制度是根據(jù)疾病的大小和嚴(yán)重程度，被安排到各個不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，不同類別和等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職、合理分配的一種就醫(yī)模式?？傊旨壴\療就是一種能優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，使其最大化利用的制度，是以基層首診、逐級分層和雙向轉(zhuǎn)診為核心，上下聯(lián)動、相互合作的一個過程。〔8〕參見陳志仙、高山、陳昭蓉、張昕男、吳晶晶：《分級診療實(shí)施效果評價的理論框架》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2017年第12期。而經(jīng)過70年努力建立起來的以分級診療為核心的新中國醫(yī)療保障立法，包含了豐富的內(nèi)涵，主要有如下五個方面。

（一）確定分級診療的體系以及基本原則

按照2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）的規(guī)定，目前我國分級診療的框架體系，主要分為四個層次。

1.基層首診。堅持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。這里的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。除了上述《指導(dǎo)意見》等法律文件外，2015年出臺的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《綜改意見》）進(jìn)一步指出：必須“落實(shí)基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療和轉(zhuǎn)診服務(wù)，注重發(fā)揮全科醫(yī)生作用，推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)。逐步增加城市公立醫(yī)院通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號和轉(zhuǎn)診服務(wù)號源，上級醫(yī)院對經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)?！?/p>

2.雙向轉(zhuǎn)診。《指導(dǎo)意見》指出，堅持科學(xué)就醫(yī)、方便群眾、提高效率，完善雙向轉(zhuǎn)診程序，建立健全轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，重點(diǎn)暢通慢性期、恢復(fù)期患者向下轉(zhuǎn)診渠道，逐步實(shí)現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診。《綜改意見》明確指出：“完善雙向轉(zhuǎn)診程序，各地要制定常見病種出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)不同級別和類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診，重點(diǎn)暢通患者向下轉(zhuǎn)診渠道，鼓勵上級醫(yī)院出具治療方案，在下級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施治療?！鞭D(zhuǎn)診制度早就存在，但是以前的轉(zhuǎn)診，主要是由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是二甲乃至三甲醫(yī)療轉(zhuǎn)診。而在分級診療的制度設(shè)計中，轉(zhuǎn)診是雙向的，既有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的向上，也有上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的向下。這種不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診，可以實(shí)現(xiàn)有限的、短缺的醫(yī)療資源最大限度地配置和利用。

3.急慢分治。明確和落實(shí)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)急慢病診療服務(wù)功能，完善治療—康復(fù)—長期護(hù)理服務(wù)鏈，為患者提供科學(xué)、適宜、連續(xù)性的診療服務(wù)。急危重癥患者可以直接到二級以上醫(yī)院就診。急慢分治原則的重點(diǎn)是在加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提升。與許多西方發(fā)達(dá)國家一樣，中國作為一個老齡化社會，患有各種慢性病，如高血壓、糖尿病、老年癡呆癥、慢性支氣管炎等的人口數(shù)量大大超過了急性病患者。而慢性病患者，其病情比較穩(wěn)定，病因比較清楚，用藥等也比較固定。許多慢性病在上級醫(yī)院得到診療后，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以繼續(xù)就診和吃藥。因此，急慢分治，既適合我國疾病診療的實(shí)際，也可以大大節(jié)約本來就非常緊缺的醫(yī)療資源。

4.上下聯(lián)動。引導(dǎo)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉為重點(diǎn)，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動。當(dāng)前，我國既有水平比較高的三級、二級綜合醫(yī)院（包括中醫(yī)醫(yī)院），也有縣級公立綜合醫(yī)院，以及基層如社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、村衛(wèi)生室等；既有各類兒童醫(yī)院、兒科醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院，也有各種其他門類的?？漆t(yī)院，如腫瘤醫(yī)院、肺科醫(yī)院、耳鼻喉科醫(yī)院、牙科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院和精神病醫(yī)院等；還有各種職業(yè)病（如塵肺?。┽t(yī)院，以及各種康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院等。只要我們慢慢理順這些醫(yī)院的診療范圍和彼此關(guān)系，做到上下聯(lián)動、左右互補(bǔ)，我國的醫(yī)療資源可以得到最大限度的利用，各類患者也可以獲得因人制宜的最優(yōu)化治療。

（二）建設(shè)高水平公立醫(yī)院

在分級診療體系中，高水平公立醫(yī)院，無疑起著重要的帶頭羊作用。因此，國家立法對其也予以了最大的關(guān)注。1994年2月26日的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，2015年5月6日國務(wù)院辦公廳的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，2017年7月14日，國務(wù)院辦公廳頒布的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》等，對高水平公立醫(yī)院都作出了大量的規(guī)定。

而《指導(dǎo)意見》，則對高水平公立醫(yī)院的主力軍作用直接作出了規(guī)定，強(qiáng)調(diào)城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。重點(diǎn)發(fā)揮在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運(yùn)行效率。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?！吨笇?dǎo)意見》 指出：重點(diǎn)控制三級綜合醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，建立以病種結(jié)構(gòu)、服務(wù)輻射范圍、功能任務(wù)完成情況、人才培養(yǎng)、工作效率為核心的公立醫(yī)院體系。

（三）全面提升縣級公立醫(yī)院

縣級公立醫(yī)院，是我國分級診療體系中的重要一環(huán)。2015年4月23日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》出臺?！秾?shí)施意見》 強(qiáng)調(diào)：縣級公立醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院，下同）是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、切實(shí)緩解群眾“看病難、看病貴”問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？h級公立醫(yī)院要把將公平可及、群眾受益作為改革出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，堅持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，更加注重改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，著力解決群眾看病就醫(yī)問題。

在近期內(nèi)，全國所有縣（市）的縣級公立醫(yī)院將破除以藥補(bǔ)醫(yī)，以管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等為重點(diǎn)，全面推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革。同時，要基本建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，明顯提升縣級公立醫(yī)院看大病、解難癥的水平，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣，努力讓群眾就地就醫(yī)。

縣級人民政府是舉辦縣級公立醫(yī)院的主體，每個縣（市）要辦好1～2所縣級公立醫(yī)院。在此基礎(chǔ)上，鼓勵采取遷建、整合、轉(zhuǎn)型等多種途徑將其他公立醫(yī)院改造為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)院、老年護(hù)理和康復(fù)等機(jī)構(gòu)，也可探索公立醫(yī)院改制重組。強(qiáng)化規(guī)劃的剛性約束力，定期向社會公示規(guī)劃執(zhí)行情況。

為了確?？h級公立醫(yī)院履行其職責(zé)，《實(shí)施意見》還明確了縣級公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)。完善社會辦醫(yī)在土地、投融資、財稅、價格、產(chǎn)業(yè)政策等方面的鼓勵政策，優(yōu)先支持舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支持社會資本投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)的領(lǐng)域。放寬社會資本辦醫(yī)準(zhǔn)入范圍，加快落實(shí)在市場準(zhǔn)入、社會保險定點(diǎn)、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、職稱評定、學(xué)術(shù)地位、醫(yī)院評審、技術(shù)準(zhǔn)入等方面對非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等對待政策。建立科學(xué)的縣級公立醫(yī)院績效考核制度，完善藥品供應(yīng)保障制度。深化醫(yī)保支付方式改革，充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用，提升縣級公立醫(yī)院服務(wù)能力，等等。

（四）完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置，合理配置全科醫(yī)生

城市社區(qū)醫(yī)療中心、醫(yī)療點(diǎn)，以及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是分級診療體系的基礎(chǔ)，它關(guān)乎分級診療體系的正常運(yùn)行。為此，如上所述，國家頒布了一系列法律、法規(guī)和政策，進(jìn)行了關(guān)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度設(shè)計，主要包括如下內(nèi)容。

1.加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療中心和服務(wù)站的建設(shè)

2006年頒布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原則上按照街道辦事處管轄范圍設(shè)置，以政府舉辦為主，應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定提供社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)。在床位數(shù)上，根據(jù)服務(wù)范圍和人口比例必須配置不少于5張病床的日間觀察室。同時，可以設(shè)置一定數(shù)量的以康復(fù)護(hù)理為主要功能的病床，但不得超過50張。每個社區(qū)中心，至少應(yīng)當(dāng)設(shè)置如下科室：臨床科室，主要包括全科診室、中醫(yī)診室、康復(fù)治療室、搶救室、預(yù)檢分診室（臺）；預(yù)防保健科室，包括預(yù)防接種室、兒童保健室、婦女保健與計劃生育指導(dǎo)室和健康教育室；醫(yī)技及其他科室，有檢驗(yàn)室、B超室、心電圖室、藥房、治療室、處置室、消毒室、健康信息管理室和消毒間等。

在醫(yī)師等醫(yī)務(wù)人員配置上，必須有6名以上執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床類別（需有1名副高以上）、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（需有1名中級以上），9名注冊護(hù)士（需有1名中級以上）。設(shè)病床的，每5張病床至少要增設(shè)1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、1名注冊護(hù)士。社區(qū)醫(yī)療中心的建筑面積不得少于1000平方米，設(shè)病床的，每一床位至少要增加30平方米，并充分體現(xiàn)保護(hù)患者隱私，有無障礙設(shè)施，以符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。社區(qū)醫(yī)療中心，還需要配備診斷床、聽診器、血壓計、體溫計、觀片燈、體重身高計、出診箱、治療推車、供氧設(shè)備、電動吸引器、簡易手術(shù)設(shè)備、可調(diào)式輸液椅、手推式搶救車及搶救設(shè)備、脈枕、針灸器具、火罐。還需要配備心電圖機(jī)、B超、顯微鏡、離心機(jī)、血球計數(shù)儀、尿常規(guī)分析儀、生化分析儀、血糖儀、電冰箱、恒溫箱、藥品柜、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備、高壓蒸汽消毒器等必要的消毒滅菌設(shè)施。預(yù)防保健設(shè)備，需要添置婦科檢查床、婦科常規(guī)檢查設(shè)備、身長（高）和體重測查設(shè)備、聽（視）力測查工具、電冰箱、疫苗標(biāo)牌、紫外線燈、冷藏包、運(yùn)動治療和功能測評類等基本康復(fù)訓(xùn)練和理療設(shè)備。此外，健康教育及其他設(shè)備，需要有健康教育影像設(shè)備、計算機(jī)及打印設(shè)備、電話等通信設(shè)備，健康檔案、醫(yī)療保險信息管理與費(fèi)用結(jié)算有關(guān)設(shè)備等。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站，可參照社區(qū)醫(yī)療中心的標(biāo)準(zhǔn)，做相應(yīng)調(diào)整。

2.提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療水平

2011年頒布的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法（試行）》規(guī)定：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系的樞紐。政府在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦好一所衛(wèi)生院，綜合提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務(wù)。具體而言，衛(wèi)生院承擔(dān)當(dāng)?shù)鼐用窠】禉n案、健康教育、計劃免疫、傳染病防治、兒童保健、孕產(chǎn)婦保健、老年人保健、慢性病管理、重型精神疾病患者管理等國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。協(xié)助實(shí)施疾病防控、農(nóng)村婦女住院分娩等重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目、衛(wèi)生應(yīng)急等任務(wù)。承擔(dān)常見病、多發(fā)病的門診和住院診治，開展院內(nèi)外急救、康復(fù)和計劃生育技術(shù)服務(wù)等，提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照精簡高效的原則設(shè)置臨床和公共衛(wèi)生等部門，臨床部門重點(diǎn)可設(shè)全科醫(yī)學(xué)科、內(nèi)（兒）科、外科、婦產(chǎn)科、中醫(yī)科、急診科和醫(yī)技科。公共衛(wèi)生部門可內(nèi)設(shè)預(yù)防、保健等科室。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部配備和使用國家基本藥物并實(shí)行零差率銷售。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須加強(qiáng)消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、產(chǎn)房、發(fā)熱門診、醫(yī)院感染等醫(yī)療安全重點(diǎn)部門管理，依據(jù)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等進(jìn)行醫(yī)療廢物處理和污水、污物無害化處理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資格。

3.筑實(shí)村衛(wèi)生室診療基礎(chǔ)

按照《村衛(wèi)生室管理辦法（試行）》的規(guī)定，村衛(wèi)生室是經(jīng)縣級衛(wèi)生計生行政部門設(shè)置審批和執(zhí)業(yè)登記，依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并在行政村設(shè)置的衛(wèi)生室（所、站）。原則上一個行政村設(shè)置一所村衛(wèi)生室，房屋建設(shè)規(guī)模不低于60平方米，至少設(shè)有診室、治療室、公共衛(wèi)生室和藥房。經(jīng)縣級衛(wèi)生計生行政部門核準(zhǔn)，開展靜脈給藥服務(wù)項(xiàng)目的增設(shè)觀察室，根據(jù)需要設(shè)立值班室，鼓勵有條件的設(shè)立康復(fù)室。但不得設(shè)置手術(shù)室、制劑室、產(chǎn)房和住院病床。村衛(wèi)生室的人員包括在里面執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和護(hù)士等人員。原則上按照每千服務(wù)人口不低于1名的比例配備村衛(wèi)生室人員。

村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的健康教育、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，并提供基本的醫(yī)療服務(wù)（1）疾病的初步診查和常見病、多發(fā)病的基本診療，以及康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)；（2）危急重癥病人的初步現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)診服務(wù)；（3）傳染病和疑似傳染病人的轉(zhuǎn)診；（4）縣級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他基本醫(yī)療服務(wù)。除為挽救患者生命而實(shí)施的急救性外科止血、小傷口處置外，村衛(wèi)生室原則上不得提供以下服務(wù)：手術(shù)、住院和分娩服務(wù)；與其功能不相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)；縣級以上衛(wèi)生計生行政部門明確規(guī)定不得從事的其他醫(yī)療服務(wù)。

縣級衛(wèi)生計生行政部門采取臨床進(jìn)修、集中培訓(xùn)、遠(yuǎn)程教育、對口幫扶等多種方式，保證村衛(wèi)生室人員每年至少接受兩次免費(fèi)崗位技能培訓(xùn)。

4.全科醫(yī)生制度的建立與完善

在分級診療的制度設(shè)計中，“基層首診”是基礎(chǔ)，而全科醫(yī)生制度的建設(shè)，就是夯實(shí)這一基礎(chǔ)的關(guān)鍵。全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，被稱為居民健康的“守門人”。2011年7月1日國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見》（以下簡稱《全科意見》），提出了加強(qiáng)全科醫(yī)生制度建設(shè)的若干意見。

第一，充分認(rèn)識加快培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要性、必要性和迫切性?！度埔庖姟分赋觯旱?020年，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生，為此，必須采取如下措施：（1）規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。（2）統(tǒng)一全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)方法和內(nèi)容。即以提高臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力為主，在國家認(rèn)定的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地進(jìn)行，實(shí)行導(dǎo)師制和學(xué)分制管理。參加培養(yǎng)人員在培養(yǎng)基地臨床各科及公共衛(wèi)生、社區(qū)實(shí)踐平臺逐科（平臺）輪轉(zhuǎn)。（3）規(guī)范參加全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)人員管理。（4）統(tǒng)一全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件。參加培養(yǎng)人員在導(dǎo)師指導(dǎo)下可從事醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置等臨床工作和參加醫(yī)院值班，并可按規(guī)定參加國家醫(yī)師資格考試。注冊全科醫(yī)師必須經(jīng)過3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)取得合格證書，并通過國家醫(yī)師資格考試取得醫(yī)師資格。（5）統(tǒng)一全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)。（6）改革臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）專業(yè)學(xué)位研究生教育，加強(qiáng)全科醫(yī)生的繼續(xù)教育。（7）對符合全科醫(yī)生條件的基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，按需進(jìn)行1～2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后，轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生。

第二，改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式。首先，要引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)。取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生一般注冊1個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，也可以根據(jù)需要多點(diǎn)注冊執(zhí)業(yè)。其次，政府為全科醫(yī)生提供服務(wù)平臺。對到基層工作的全科醫(yī)生（包括大醫(yī)院?？漆t(yī)生），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要通過簽訂協(xié)議的方式為其提供服務(wù)平臺。最后，推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系，服務(wù)責(zé)任落實(shí)到全科醫(yī)生個人。參保人員可在本縣（市、區(qū)）醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生范圍內(nèi)自主選擇簽約醫(yī)生，期滿后可續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。隨著全科醫(yī)生制度的完善，逐步將每名全科醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2000人左右（發(fā)達(dá)國家的平均標(biāo)準(zhǔn)）。

第三，建立全科醫(yī)生的激勵機(jī)制和確立相關(guān)保障的措施。激勵機(jī)制包括按簽約服務(wù)人數(shù)收取服務(wù)費(fèi)，服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個人分擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍由各地根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、簽約人群結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素確定；合理確定全科醫(yī)生的勞動報酬，全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員執(zhí)行國家規(guī)定的工資待遇；其他在基層工作的全科醫(yī)生按照與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)合同和與居民簽訂的服務(wù)協(xié)議獲得報酬，也可通過向非簽約居民提供門診服務(wù)獲得報酬；完善鼓勵全科醫(yī)生到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的津貼補(bǔ)貼政策；拓寬全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑。與此同時，要完善相關(guān)法律法規(guī)，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)基地建設(shè)；充分發(fā)揮相關(guān)行業(yè)協(xié)（學(xué)）會作用。

（五）建設(shè)好各類專門醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院

在分級診療體系中，除了綜合性的各級各類醫(yī)院之外，還必須建設(shè)好各類專門醫(yī)院。這些專門醫(yī)院在人們的印象中一般有兒科，婦科，婦幼保健科，眼科，牙科，耳、鼻、喉科，骨科，肺科，腫瘤科等。而按照衛(wèi)計委1994年8月29日頒布、國家衛(wèi)健委2017年2月21日第二次修訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第3條的規(guī)定，國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共分為綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和村衛(wèi)生室等14類39種，而專科醫(yī)院是與綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院并列的一大類醫(yī)院。

康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院，雖然在我國還沒有做出專門性立法，但在涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療制度改革等法律文獻(xiàn)中，都有關(guān)于康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院的規(guī)定。而在2015年國務(wù)院的《指導(dǎo)意見》中，則對康復(fù)醫(yī)院和護(hù)理醫(yī)院的功能定位都做出了明確的規(guī)定：“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等（以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護(hù)理服務(wù)?！?/p>

三、醫(yī)療保障立法的中國特色：分級診療制度實(shí)施的難點(diǎn)與應(yīng)對措施

經(jīng)過70年漫長、曲折的努力，新中國建立起了醫(yī)療保障立法體系，特別是從2009年起，我國將分級診療制度納入醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之中，2010年政府將分級診療作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的主要目標(biāo)，2015年又出臺了上述關(guān)于分級診療的《指導(dǎo)意見》，2016年12月，國務(wù)院公布了《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，進(jìn)一步提出了國家建立分級診療制度的時間表：到2017年，分級診療法律政策體系逐步完善，85%以上的地市開展試點(diǎn)；計劃到2020年，分級診療模式逐步形成，基本建立起符合我國國情的分級診療制度。那么，在全國各地進(jìn)入了（試點(diǎn)）實(shí)施階段以后，以分級診療為基本內(nèi)容的我國醫(yī)療保障立法的具體實(shí)施狀況如何？該項(xiàng)制度建設(shè)在實(shí)施中遇到的問題和難點(diǎn)如何？我們又推出了哪些應(yīng)對立法（政策）措施？這是需要作進(jìn)一步分析和闡述的。

（一）分級診療制度的試點(diǎn)與實(shí)施

2015年國務(wù)院的《指導(dǎo)意見》頒布以后，在中央的部署下，各地進(jìn)行了分級診療制度的試點(diǎn)與實(shí)施，在不到三年的時間里，已有近20個省份出臺了分級診療政策措施，啟動了試點(diǎn)工作，部分省市形成了一些初步的經(jīng)驗(yàn)和模式。廣大醫(yī)療衛(wèi)生部門以及醫(yī)護(hù)工作人員，也參與到各個實(shí)施環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療衛(wèi)生（醫(yī)改）研究者也紛紛行動起來，對各地推出的做法、經(jīng)驗(yàn)和成果進(jìn)行分析、總結(jié)和闡述。從而形成了一批地方法規(guī)政策、實(shí)施情況分析報告、理論分析總結(jié)研究成果。

其中，上海市早在2011年就在長寧、閔行等10個區(qū)啟動了分級診療制度中最為關(guān)鍵的要素，即全科醫(yī)生（家庭醫(yī)生）制度的建設(shè)工作，在黃浦、崇明啟動瑞金—盧灣、新華—崇明兩個醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)，開展了一系列社區(qū)首診、有序轉(zhuǎn)診、分級診療服務(wù)模式的探索。2015年國務(wù)院《指導(dǎo)意見》出來后，上海又于2016年12月23日，以市府辦公廳名義印發(fā)了《關(guān)于本市推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》的通知，明確要求：到2017年底，分級診療試點(diǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋，分工協(xié)作機(jī)制基本形成，居民基層就診比例明顯提升，就診次數(shù)有效控制，分級診療政策體系基本完善，分級診療模式基本形成。到2020年底，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級優(yōu)化、職責(zé)清晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建?！?〕其具體目標(biāo)為：每萬名常住人口擁有全科醫(yī)生4名，區(qū)域影像、臨床檢驗(yàn)、心電診斷中心建設(shè)達(dá)標(biāo)率100%，重點(diǎn)慢性病（高血壓、糖尿?。┲獣月省?0%，高血壓患者血壓控制率≥30%，糖尿病患者血糖控制率≥30%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%；本市60歲以上城保老人“1+1+1”簽約率≥70%；“1+1+1”簽約居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診占比≥85%。（參見http://www.shanghai.gov.cn/nw2/nw2314/nw2319/nw2404/nw41462/nw41464/u26aw51051.html，2019年8月12日訪問。）與此同時，2019年1月16日，上海市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生健康委等14部門《關(guān)于加強(qiáng)本市社區(qū)健康服務(wù)促進(jìn)健康城市發(fā)展的意見》的通知，對上述目標(biāo)和為完成這些目標(biāo)所應(yīng)采取的措施提出了細(xì)化的要求。

北京市于2016年印發(fā)了《北京市分級診療制度建設(shè)2016—2017年度的重點(diǎn)任務(wù)》，指出：北京市分級診療制度建設(shè)的基本思路是以服務(wù)北京市常住人口為目標(biāo)，以醫(yī)療聯(lián)合體為載體，以加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作為重點(diǎn)，建立完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，健全完善分級診療政策體系，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式和科學(xué)合理的就醫(yī)秩序。先期重點(diǎn)完成以下9項(xiàng)工作：以強(qiáng)基層為重點(diǎn)，推動分級診療工作；完善考核體系，適度調(diào)整基層績效工資總量；采取多方舉措，支持優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉；探索分類管理，調(diào)整和完善醫(yī)療服務(wù)價格；統(tǒng)一藥品目錄，簽約患者可享長處方藥品便利；加強(qiáng)慢病管理，完善雙向轉(zhuǎn)診制度；有效統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，探索建立醫(yī)聯(lián)體理事會制度；推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)互聯(lián)，加快北京市分級診療信息化建設(shè)；構(gòu)建會診平臺，方便基層診斷提升診療效率?！?0〕參見張向東、吳浩、熊衛(wèi)紅、王尚才、李玉玲、劉運(yùn)杰、王玉霞、趙雪田、甘靜雯：《“北京市分級診療任務(wù)落實(shí)”專家主題研討》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2018年第12期。

2017年2月28日，廣東省衛(wèi)健委召開全省醫(yī)政工作會議。會議披露，2016年，廣東省縣（區(qū)）及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院量分別占全省的80%、65%，這也意味著，廣東省分級診療模式初步形成。2017年，廣東省將啟動全省綜合醫(yī)改，在21個地市實(shí)現(xiàn)分級診療制度全覆蓋。“分級診療的關(guān)鍵是基層能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?！笔⌒l(wèi)健委醫(yī)政處處長張偉介紹，廣東各級財政將投入500億元提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，加上建設(shè)衛(wèi)生強(qiáng)省的專項(xiàng)112億元投入，這些措施將大大提升基層醫(yī)療衛(wèi)生水平?！?1〕參見《粵分級診療模式初步形成》，《南方日報》2017年3月1日第A09版。2019年6月，廣東省衛(wèi)健委、廣東省中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)的關(guān)于《分級診療常見病種目錄相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，明確了第一批常見?。?8個）目錄及建議住院天數(shù)、分級診療常見?。?8個）出院標(biāo)準(zhǔn)、分級診療常見病（18個）分級診療流程等具體與分級診療直接相關(guān)的重要內(nèi)容?！?2〕參見 http://www.360kuai.com/pc/9aaa851b874b907d3?cota=4&kuai_so=1&tj_url=so_rec&sign=360_57c3bbd1&refer_scene=so_1，2019年8月12日訪問。

到2018年，在國務(wù)院《指導(dǎo)意見》頒布3年后，全國各地就分級診療制度的試點(diǎn)和實(shí)施，已經(jīng)做了大量的工作，并開始積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。如青海省采取一步到位的比較剛性的做法，規(guī)定參?；颊咦。ㄞD(zhuǎn)）院，必須遵守規(guī)定的分級診療程序，不經(jīng)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不予報銷；浙江省采取漸進(jìn)實(shí)施的做法，通過提升基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，推行全科醫(yī)生簽約服務(wù)、省縣級醫(yī)院合作和多元化路徑來實(shí)施分級診療制度；陜西省通過對患者病情分類而治、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動和醫(yī)保政策，向去不同醫(yī)院就診的患者傾斜等政策來推動分級診療制度的實(shí)施；福建省廈門市通過推行“慢病先行、急慢分治、上下一體”的分級診療模式，和設(shè)立“診察費(fèi)”制度，參保不同級別的醫(yī)院差異報銷比例等方式引導(dǎo)患者就醫(yī)。〔13〕參見鄧宛青、楊佳：《差異化醫(yī)保政策對推進(jìn)分級診療制度的影響》，《中國醫(yī)院》2019年第1期。

經(jīng)過3年多時間的努力，目前在貫徹、落實(shí)《指導(dǎo)意見》方面，已經(jīng)分要素地在分級診療制度的實(shí)施上，形成了基本的共識和初步的運(yùn)作框架。如在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診以及信息化建設(shè)方面，已經(jīng)實(shí)施的省市有青海省、黑龍江省、陜西省、江蘇省、河北省、海南省、重慶市、山東省、遼寧省、廣西壯族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)、湖北省、云南省、甘肅省、河南省、廣東省、湖南省、浙江省、寧夏回族自治區(qū)、吉林省、北京市、內(nèi)蒙古自治區(qū)、四川省、西藏自治區(qū)、江西省、貴州省?！?4〕參見張奕、盧東民、陳亞萍、莊一渝、馮文明、沈建通、溫秋月：《我國各省市自治區(qū)的分級診療政策比較研究》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2018年第10期。

（二）分級診療制度實(shí)施中的問題和難點(diǎn)

自分級診療制度試點(diǎn)實(shí)施以來，也遇到了一些問題和難點(diǎn)。

分級診療，就其基本內(nèi)涵來說，就是面對有限的醫(yī)療資源（在國家近期內(nèi)無法投入更多的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的現(xiàn)狀之下），如何將其比較均衡地分配至每個需要的病患身上，做到“病有所醫(yī)、病能所醫(yī)”。而要做到這一點(diǎn)，2015年國務(wù)院辦公廳頒布的《指導(dǎo)意見》中提出的“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動”四項(xiàng)原則是基礎(chǔ)，而“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診”又是這個基礎(chǔ)中的核心。

而實(shí)行基層首診，就必須提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的水平，配置和增加必要的醫(yī)療設(shè)備和藥品，并提升病人對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的信任度。但在現(xiàn)實(shí)生活中，這幾項(xiàng)目標(biāo)，現(xiàn)在都還沒有達(dá)到。據(jù)統(tǒng)計，近幾年新增的衛(wèi)生資源80%左右還是流向了縣級以上的公立醫(yī)院。有研究表明，我國分級診療模式構(gòu)建困難的主要原因是行政等級制度導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向高端聚集；同時，新醫(yī)改以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量快速增加，在人員規(guī)模變化不大的情況下，一定程度上擠占了提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時間，加之醫(yī)務(wù)人員規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險等因素，醫(yī)療服務(wù)提供積極性下降、能力弱化；此外，居民就醫(yī)更愿意選擇能力強(qiáng)的公立醫(yī)院，現(xiàn)有醫(yī)療保險政策對居民就醫(yī)選擇沒有約束，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無力與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開同質(zhì)競爭；最后，基層多渠道補(bǔ)償不到位，運(yùn)行和分配機(jī)制不靈活，缺乏對優(yōu)秀人才的吸引力。一方面，財政、醫(yī)療保險和價格對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償均不到位，基層醫(yī)務(wù)人員年工資水平（6.6萬元）遠(yuǎn)低于公立醫(yī)院（11.0萬元）。另一方面，財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)助激勵不足、績效工資總量封頂且內(nèi)部分配上的“大鍋飯”等問題，使得基層在醫(yī)療衛(wèi)生人才的競爭中處于弱勢地位。〔15〕參見秦江梅、林春梅、董亞麗、張麗芳、張艷春：《我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)分級診療制度情況分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2018年第12期。

與此相應(yīng)，我們在全科醫(yī)生制度的運(yùn)作上，也是問題多多。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，截至 2017 年年底，我國共有培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生 25.3 萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生1.8 人，距“每萬名居民擁有 2～3 名合格的全科醫(yī)生”（《全科意見》）的目標(biāo)尚存在一定差距。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）和世界家庭醫(yī)生組織（WONCA）每 2 000 人口配備1 名全科醫(yī)生的建議，我國全科醫(yī)生缺口至少在 45萬人左右。同時，根據(jù)既往研究結(jié)果：（1）居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的知曉率雖有所提高，但對簽約服務(wù)的認(rèn)知比較模糊；（2）簽約率提升較為迅速，但有償簽約率較低；（3）全科醫(yī)生履約情況有待改善，存在僅提供電話、微信健康咨詢服務(wù)，甚至未提供任何服務(wù)的情況，居民對簽約服務(wù)的獲得感不強(qiáng)。此外，2017 年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）門診量雖占了門診總量的 23.0%，但距離真正的基層首診仍有較大差距（在社區(qū)首診制較為成熟的國家，全科醫(yī)生的接診量占門診總量的比例超過 90% ），通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的比例也遠(yuǎn)低于轉(zhuǎn)診制度成熟的國家。與之相對應(yīng)的是，二、三級醫(yī)院未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診就診患者占比仍高于 95%。由此可見，全科醫(yī)生尚未完全發(fā)揮“健康守門人”的作用，基層首診、分級診療的就診格局尚未形成。〔16〕參見肖蕾、張?zhí)邸堁爬?、李家偉：《分級診療視角下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)“簽而不約”的原因及對策研究》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2018年第25期。

（三）完善分級診療制度的應(yīng)對措施

解決分級診療制度實(shí)施的問題和困難，首先當(dāng)然需要加大國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，拓展我國可利用的醫(yī)療資源，才能充分有效分配至每一個病患。中國的人口約占世界的22%，但我國醫(yī)療衛(wèi)生的開支僅占全世界衛(wèi)生總開支的2%。中國政府在醫(yī)療衛(wèi)生上的財政支出，占GDP的比例，不僅低于世界平均水平（10.60%），而且低于低收入國家的平均水平（5.28%）。自國家進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以后，我國財政對公立醫(yī)院的投入就維持在醫(yī)院運(yùn)營成本的20%左右，剩下80%就要靠醫(yī)院自己去創(chuàng)收?！?7〕參見蔡利強(qiáng)、侯進(jìn)、陸新建：《香港轉(zhuǎn)診制度對內(nèi)地實(shí)施分級診療的啟示》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2017年第15期。因此，加大國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，是分級診療制度能否真正實(shí)施的關(guān)鍵。

而在加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入上，公立高水平醫(yī)院仍然是重點(diǎn)。從這一角度而言，筆者對《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020）》及其他一些文件作出的嚴(yán)格控制公立醫(yī)院特別是三級綜合醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模的規(guī)定，持一種質(zhì)疑態(tài)度。雖然，這種規(guī)定的出發(fā)點(diǎn)是想把國家有限的醫(yī)療資金投入到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)上，但在目前病患者普遍信任公立醫(yī)院特別是三級綜合醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)在短時間內(nèi)尚無法在硬件和軟件上滿足病患者，醫(yī)護(hù)工作者數(shù)量又不夠，且讓其沉入基層的體制和機(jī)制尚未完全打通的情況下，在加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時，仍然必須適當(dāng)擴(kuò)大公立醫(yī)院特別是三級綜合醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模。畢竟高水平的醫(yī)院乃是最為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源（在世界各發(fā)達(dá)國家，高水平醫(yī)院始終是國家發(fā)展的重點(diǎn)。即使是高水平的私立醫(yī)院，背后也有強(qiáng)大的財力支持）。李倩等學(xué)者對山東省青島市黃島區(qū)2015—2018年分級診療實(shí)施后醫(yī)患雙方情況的調(diào)研數(shù)據(jù)，也支持了筆者的這一觀點(diǎn)。〔18〕調(diào)研數(shù)據(jù)顯示：分級診療模式施行后的近四年時間內(nèi)，三級高水平醫(yī)院診療人次數(shù)在醫(yī)院總診療人次數(shù)中的占比仍然持續(xù)攀升；而一級醫(yī)院（基層醫(yī)院）診療人次數(shù)在醫(yī)院總診療人次數(shù)中的占比仍然逐年在下降。詳細(xì)參見李倩、周蒙、王玥、田立啟：《分級診療實(shí)施后患者就醫(yī)流向及患方因素分析》，《現(xiàn)代醫(yī)院管理》2019年第1期。

當(dāng)然，在國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投資目前尚無法一步到位的情況下，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)、實(shí)施分級診療是解決當(dāng)下中國“看病難”“看病貴”的最佳選擇。而為了做好這一點(diǎn)，就必須有法律和制度的保障。因?yàn)樵S多看似表面的問題，實(shí)際上卻是法理或者制度上的問題。比如，我們要提高簽約全科醫(yī)生的積極性，給予薪酬的激勵，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是公益事業(yè)單位，實(shí)行績效工資管理，由政府部門控制績效工資總額，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)用績效工資激勵全科醫(yī)生開展服務(wù)的空間有限。在達(dá)到一定收入水平后，全科醫(yī)生超額工作部分無法得到相應(yīng)的補(bǔ)償。這樣，在醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不足的情況下，影響了全科醫(yī)生主動承擔(dān)更多工作的積極性。而這一難題，就必須通過國家法律、政策的調(diào)控，以制度創(chuàng)新、制度改革的方式解決。就目前情況而言，在分級診療的法治建設(shè)方面，筆者認(rèn)為做好以下幾點(diǎn)，是必須的。

1.建立分級診療的準(zhǔn)則、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。2015年國務(wù)院下發(fā)《指導(dǎo)意見》時，雖然在頂層設(shè)計上明確了分級診療模式的發(fā)展方向、實(shí)施模式、原則規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)，如提出到2017年，分級診療試點(diǎn)工作應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)達(dá)標(biāo)率≥95%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%；（2）試點(diǎn)地區(qū)30萬以上人口的縣至少擁有一所二級甲等綜合醫(yī)院和一所二級甲等中醫(yī)醫(yī)院，縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實(shí)現(xiàn)大病不出縣；（3）每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有1名以上全科醫(yī)生，城市全科醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率≥30%；（4）居民患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的比例≥70%；（5）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋試點(diǎn)地區(qū)50%以上的縣（市、區(qū)）；（6）整合現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，完善分級診療信息管理功能，基本覆蓋全部二、三級醫(yī)院和80%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；（7）由二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的人數(shù)年增長率在10%以上；（8）全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與二、三級醫(yī)院建立穩(wěn)定的技術(shù)幫扶和分工協(xié)作關(guān)系；（9）試點(diǎn)地區(qū)城市高血壓、糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率達(dá)到40%以上；（10）提供中醫(yī)藥服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室占同類機(jī)構(gòu)之比分別達(dá)到100%、100%、85%、70%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療量占同類機(jī)構(gòu)診療總量比例≥30%。但由于當(dāng)時全國才剛剛開始試點(diǎn)，對分級診療的實(shí)踐難度還沒有更加具體的感知，所以提出的考核標(biāo)準(zhǔn)也比較樂觀。比如，當(dāng)時規(guī)定了到2020年的目標(biāo)，到目前（2019年）還有很大的距離。尤其是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)和全科醫(yī)生的培養(yǎng)方面，差距更大。所以筆者建議國家應(yīng)該通過制定更加具體細(xì)致的實(shí)施、完善分級診療的細(xì)則、標(biāo)準(zhǔn)。

2.科學(xué)制定區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃。從法理意義上說，規(guī)劃就是法律。要按照分級診療的制度要求，科學(xué)制定國家、省、地、縣的《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃》和《區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》，并加強(qiáng)人大、政協(xié)對區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃監(jiān)督和問責(zé)的力度。醫(yī)療衛(wèi)生資源是稀缺資源，只有通過規(guī)劃（法律）的制度安排，新增的醫(yī)療衛(wèi)生資源包括優(yōu)質(zhì)資源才有可能流向基層。比如，在對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政支持方面，傳統(tǒng)的制度安排，對大型綜合醫(yī)院的財政補(bǔ)助，是按照床位和病患人頭給予的，這種制度設(shè)計，不利于大型綜合醫(yī)院將病患轉(zhuǎn)診至下級基層醫(yī)院，因此必須設(shè)計新的財政補(bǔ)償、補(bǔ)助方式，如按照專項(xiàng)補(bǔ)償來設(shè)計制度和實(shí)施細(xì)則等。因此，科學(xué)、合理的規(guī)劃，精密的制度設(shè)計，穩(wěn)定且每年有所增長的財政投入，以及對上述法律制度的嚴(yán)格監(jiān)督實(shí)施，就是政府所應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。2019年2月12日，上海市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生健康委等14部門《關(guān)于加強(qiáng)本市社區(qū)健康服務(wù)促進(jìn)健康城市發(fā)展的意見》的通知，提出了“以人為本”“政府主導(dǎo)”“融合聯(lián)動”“服務(wù)可及”等思路，可以說是在這方面政府承擔(dān)責(zé)任的一種先導(dǎo)。

3.加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)。如眾多調(diào)研報告所指出的那樣，自從2015年開展分級診療制度的試點(diǎn)和實(shí)施以來，國家加大了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，城市里的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、服務(wù)站，農(nóng)村的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等在數(shù)量上得到了擴(kuò)充，規(guī)模上得到了拓展，質(zhì)量上也得到了完善和提升，但要適應(yīng)分級診療制度的充分推行和到位，則還需要做許多工作。比如，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用房面積還未達(dá)標(biāo)，門診室和病房等硬件條件差，醫(yī)療設(shè)備陳舊，少數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)連最基本的診療床和觀察床都沒有。許多機(jī)構(gòu)還沒有適宜的醫(yī)療（檢查）設(shè)備，藥品數(shù)量少、種類缺，醫(yī)生往往“巧婦難為無米之炊”。因此，如何在改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)，讓醫(yī)療用房面積、醫(yī)療檢查和治療設(shè)備等達(dá)到國務(wù)院《指導(dǎo)意見》的規(guī)定，應(yīng)是完善分級診療制度的重要工作。而從法律角度而言，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，無論涉及經(jīng)費(fèi)，還是用房、設(shè)備、器械，還是藥品的供應(yīng)和拓展，都必須要用法律剛性地規(guī)定下來，并且有制度性的執(zhí)行和監(jiān)督力量予以落實(shí)。許多學(xué)者提出，可以參考香港地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，即醫(yī)院一般不接受非社區(qū)醫(yī)療中心轉(zhuǎn)診來的非急診病人，病人必須接受政府制訂的各種轉(zhuǎn)診程序（病人也能自覺遵守）?！?9〕同前注〔17〕，蔡利強(qiáng)等文。但大陸人口眾多，且尚未實(shí)現(xiàn)“全民保障”“高額政府補(bǔ)貼”，所以大陸的“基層首診”還不具備強(qiáng)制基礎(chǔ)，只能通過加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及完善相應(yīng)的配套政策和措施，才有可能真正落實(shí)“基層首診”的制度設(shè)計。

4.從法治建設(shè)高度上保障全科醫(yī)生制度的落實(shí)。針對目前全科醫(yī)生數(shù)量少、〔20〕截至2017年年底，我國共有培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生25.3萬人（包括培訓(xùn)后未注冊和未在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生），每萬人口擁有全科醫(yī)生1.8萬人，距“每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生”的目標(biāo)尚存在一定差距。（參見前注〔16〕，肖蕾等文。）即使如蘇州市每萬常住人口擁有全科醫(yī)生已經(jīng)達(dá)到了3.53名，超過了國家規(guī)定的目標(biāo)，但全科醫(yī)生簽約服務(wù)仍然存在激勵機(jī)制不完善、簽約居民重點(diǎn)疾病篩查項(xiàng)目發(fā)展不平衡等問題。參見王慶慶、胡一河、王臨池、張正姬：《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“蘇州模式”》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2019年第19期。質(zhì)量低、穩(wěn)定性差（收入低、職稱晉升困難、專業(yè)水平提升渠道少）等問題，以及和居民簽約后履約中的各種阻礙，我們在法律保障方面必須做好如下幾點(diǎn)：（1）落實(shí)現(xiàn)在符合全科醫(yī)生之醫(yī)師的加快轉(zhuǎn)型的機(jī)制，以擴(kuò)充全科醫(yī)生的來源；（2）加快培養(yǎng)全科醫(yī)生的制度創(chuàng)新，推廣“5+3”模式的適用機(jī)構(gòu)和區(qū)域，持續(xù)穩(wěn)定地推行這項(xiàng)工作；（3）加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員運(yùn)作的財政投入，設(shè)計一些鼓勵、獎勵的特殊制度，切實(shí)提高全科醫(yī)生的薪酬水平，增加全科醫(yī)生這一職業(yè)的吸引力，讓一部分上級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員下沉至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（4）在提高全科醫(yī)生與居民簽約率的同時，在如何使已經(jīng)簽訂的醫(yī)患契約得到很好地履行上進(jìn)行制度安排；〔21〕截至2017年年底，全國簽約人數(shù)已超過5億，人群覆蓋率超過35%，重點(diǎn)人群覆蓋率超過65%，實(shí)現(xiàn)了既定目標(biāo)。但與此同時，居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)可度不高、獲得感不強(qiáng)，這與簽約服務(wù)落實(shí)情況不佳有關(guān)。（參見前注〔16〕，肖蕾等文。）蘇州市在簽約醫(yī)生履約方面，采取了多種模式并行，將病種分類，以及配之以各種行之有效的激勵措施等，相對效果比較好。詳見上注，王慶慶等文。（5）借鑒英國經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)簽約的人數(shù)對醫(yī)療費(fèi)用（包括在上級醫(yī)院就診的費(fèi)用）進(jìn)行總額預(yù)付給全科醫(yī)生，全科醫(yī)生為了使這筆費(fèi)用最大化地到自己手里，就會主動為簽約居民提供最大化的預(yù)防保健服務(wù)（簽約居民生病越少，支出就越少），并盡量在社區(qū)解決患者的健康問題（社區(qū)醫(yī)療費(fèi)用比較?。?；〔22〕同前注〔16〕，肖蕾等文。（6）加大全科醫(yī)生的國際化交流力度，在條件許可的情況下，有計劃、分層次、按病種分批選擇全科醫(yī)生去英、美、法、德、日、澳大利亞以及我國臺灣等全科醫(yī)生制度比較完善的國家與地區(qū)進(jìn)修學(xué)習(xí)和交流?！?3〕同前注〔20〕，王慶慶等文。

5.采取切實(shí)措施，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診的制度安排。針對目前雙向轉(zhuǎn)診中出現(xiàn)的兩個難點(diǎn)，即一方面，由于上下級醫(yī)院在硬件建設(shè)方面的差異，許多醫(yī)院之間沒有建立起信息化平臺，上下級轉(zhuǎn)診醫(yī)院間無法共享就診和檢查的信息，易造成重復(fù)檢查、浪費(fèi)資源、增加開支、降低就醫(yī)效率等問題。另一方面，更加重要的是，轉(zhuǎn)診尤其是上級醫(yī)院向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，就會造成病人“流失”，而在目前各大醫(yī)院主要依靠給病人“開藥”和“檢查”作為讓醫(yī)院運(yùn)作的“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”的情況下，把病人“轉(zhuǎn)診”走了，將直接減少醫(yī)院和醫(yī)生的收入?！?4〕參見高鵬、范君暉：《分級診療制度下醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動性改革研究》，《江蘇科技信息》2017年第34期。因此，在落實(shí)“雙向轉(zhuǎn)診”方面，必須要有更加周密的法律規(guī)定和制度設(shè)計。

首先，必須建立上下級醫(yī)院貫通、共享的信息化平臺，在這方面，香港的制度值得我們借鑒：香港有42家公立醫(yī)院，47家專科門診和73家普通門診，醫(yī)院與門診按照其所在區(qū)域被劃分成了7個醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施信息化管理，由香港醫(yī)院管理局統(tǒng)一負(fù)責(zé)，包括財務(wù)和人員的統(tǒng)一管理，用同樣的條件聘用醫(yī)生、參照公務(wù)員標(biāo)準(zhǔn)制定統(tǒng)一的員工薪酬等。〔25〕同前注〔17〕，蔡利強(qiáng)等文。由于有了上下貫通、共享的信息化平臺，就能避免重復(fù)檢查，節(jié)約本來就緊張的醫(yī)療資源，減少病人開支，提高就醫(yī)效率。

其次，從制度設(shè)計上，如何解決上級醫(yī)院將病人下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成上級醫(yī)院經(jīng)濟(jì)“損失”這一難題。有學(xué)者經(jīng)過比較分析蘇州地區(qū)實(shí)施分級診療，并對其實(shí)施效果進(jìn)行研究后指出，我國現(xiàn)在雙向轉(zhuǎn)診的模式主要有三種：“托管模式”，即社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有權(quán)屬于政府，經(jīng)營管理權(quán)屬于醫(yī)院，以大醫(yī)院托管方式形成上下級醫(yī)院之間的合作關(guān)系；“院辦院管模式”，就是醫(yī)院直接舉辦社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，后者接受醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)，并在人、財、物方面由上級醫(yī)院統(tǒng)一調(diào)配和管理；“協(xié)議合作模式”，由一家區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與多家下級醫(yī)院之間簽訂轉(zhuǎn)診協(xié)議，通過協(xié)議內(nèi)容對雙向轉(zhuǎn)診的利益協(xié)調(diào)，達(dá)到雙向轉(zhuǎn)診的最終目標(biāo)。但這三種模式，都有一些缺陷，只有對這些模式進(jìn)行綜合，予以優(yōu)化，實(shí)施多元化的分工合作的模式，才是發(fā)展“雙向轉(zhuǎn)診”就醫(yī)制度的最佳選擇。〔26〕參見林研研、馮星、田健美、羅毅：《“基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診”就醫(yī)制度的內(nèi)涵及實(shí)施難點(diǎn)》，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2017年第6期。而筆者認(rèn)為，不管是哪種模式，解決雙向轉(zhuǎn)診的核心問題就是加大政府投入，并以周密的制度設(shè)計將這種投入科學(xué)合理地配置到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟硬件發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員的薪酬、全科醫(yī)生的聘用和上級醫(yī)院（因病人的轉(zhuǎn)出而遭受損失）的補(bǔ)貼等相關(guān)方面。

6.醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。為了集中醫(yī)療資源、科學(xué)合理有效地滿足廣大病患的需求，許多地方都建立起了由大醫(yī)院帶上小醫(yī)院或大醫(yī)院和小醫(yī)院聯(lián)合協(xié)作的醫(yī)聯(lián)體。如北京市就以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為分級診療工作的主要抓手，通過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診、對口支援、帶教培訓(xùn)等，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，也改善了無序就醫(yī)現(xiàn)象。這種醫(yī)聯(lián)體分為區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、?？漆t(yī)聯(lián)體、緊密型醫(yī)聯(lián)體，還有早期的政策性的對口支援模式。

雖然，在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)中，還存在一些問題，主要是分工協(xié)作、利益分成、信息化平臺共享以及醫(yī)聯(lián)體主體之間如何確立平等關(guān)系等，但從分級診療的本意以及其實(shí)施效果而言，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是一個必要的制度安排（西方發(fā)達(dá)國家早就有了比較成熟的制度安排）。有學(xué)者建議，要建設(shè)好醫(yī)聯(lián)體，可以采取如下措施：第一，完善醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策的頂層設(shè)計，政策性、標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一與政策平臺的明確；第二，加強(qiáng)信息化建設(shè)，使醫(yī)聯(lián)體無間隙對接，使患者的診療信息、門診住院出院信息、醫(yī)保信息等互聯(lián)互通；第三，提高全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科地位，提高全科診療能力，打通?？茦I(yè)務(wù)下沉的“最后一公里”；第四，提高社區(qū)中心的自身能力，真正實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)對接；第五，探索醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付方式的改革?！?7〕同前注〔10〕，張向東等文。

7.建設(shè)、發(fā)展遠(yuǎn)程診療和互聯(lián)網(wǎng)診療。這是落實(shí)分級診療制度的技術(shù)保障，也是科學(xué)、合理、高效和均衡配置優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要途徑。自2018年7月17日國務(wù)院接連頒布《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》和《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》之后，我國各個地區(qū)通過建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺、遠(yuǎn)程會診和輔助診斷平臺、醫(yī)療信息共享服務(wù)平臺等多種信息化網(wǎng)絡(luò)平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障互聯(lián)互通，推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、網(wǎng)上預(yù)約診療、健康管理等服務(wù)功能，來探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式，為分級診療制度的落實(shí)做出努力。如上海市建設(shè)全市“健康云”平臺，實(shí)現(xiàn)對高血壓、糖尿病、腦卒中等重點(diǎn)疾病的自動識別、篩選推送、有序分診，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)協(xié)同落實(shí)“三位一體”的全程健康管理；貴州省積極推進(jìn)“貴醫(yī)云”在線醫(yī)療模式平臺建設(shè)，面向全省居民免費(fèi)開放，并匯集了貴醫(yī)旗下多家醫(yī)院的醫(yī)生，提供免費(fèi)的在線視頻咨詢和交流，同時另行整合用戶附近的藥店、診所等地面（實(shí)體）服務(wù)機(jī)構(gòu)，在半小時內(nèi)即可將用戶（患者）所需藥品送達(dá)，且配送服務(wù)不另收費(fèi)。同時，安徽、山西、福建等省，通過“就醫(yī)一卡通”“社會保障卡”“居民健康卡”等服務(wù)功能，實(shí)施在線健康教育與健康監(jiān)測、在線隨訪與慢性病管理等信息化醫(yī)療服務(wù)?！?8〕同前注〔14〕，張奕等文。所有這些，都為建設(shè)、發(fā)展遠(yuǎn)程診療和互聯(lián)網(wǎng)診療做出了貢獻(xiàn)。

8.發(fā)揮醫(yī)保的杠桿調(diào)劑作用。從國外的立法經(jīng)驗(yàn)來看，分級診療得以實(shí)施的關(guān)鍵因素是通過醫(yī)保支付作為調(diào)節(jié)手段，來強(qiáng)制或引導(dǎo)病患根據(jù)自己疾病的情況，選擇不同的醫(yī)院和醫(yī)生。如美國以商業(yè)保險為主，保險公司通過投保金額及就診醫(yī)院級別不同所致不同的報銷比例來達(dá)到分流病人的目標(biāo)；德國以社會健康保險為主，患者可以自由選擇是否參加“守門人”制度。醫(yī)院只接受診所或全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診過來的住院病人或急診病人，醫(yī)保報銷其費(fèi)用的50%，未通過轉(zhuǎn)診直接住院的費(fèi)用，保險不予報銷；法國也以社會保險為主，自愿醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險配合，實(shí)現(xiàn)遵循基層首診患者診療費(fèi)100%報銷，而如果不經(jīng)基層首診，直接去上級醫(yī)院看病，則基本醫(yī)療保險僅報銷30%?！?9〕同前注〔13〕，鄧宛青、楊佳文。

但從中國目前的醫(yī)保情況來看，我們還無法做到和國外的做法一致。由于國家投入的不足，我們配置給患者就醫(yī)不同醫(yī)院的醫(yī)保差異力度太小，不足以或者無法太有力地強(qiáng)制或引導(dǎo)患者的就醫(yī)取向。有學(xué)者提出，在目前醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理還沒有改革的框架下，可以探索以按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)等為補(bǔ)充的復(fù)合型付費(fèi)方式，逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)。同時，提高醫(yī)保基金的基層占比，基金分配進(jìn)一步向基層傾斜。此外，適當(dāng)拉大基層與二、三級醫(yī)院的自付比例差距。最后，改善社區(qū)藥品配備，將基本用藥確定為基層用藥，改善基藥考核比例，逐步過渡到三級醫(yī)院30%、二級醫(yī)院40%、一級醫(yī)院50%這樣的比例?！?0〕同前注〔10〕，張向東等文。

9.發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，助推分級診療制度的落實(shí)。要使分級診療制度運(yùn)作得好，有一個方面就是讓三級公立醫(yī)院高水平醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，或下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作一定時間，或利用業(yè)余時間在各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間流動行醫(yī)（診療、做手術(shù)等），以提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治水平，并將患者帶入基層，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知名度和吸引力。但是，上級醫(yī)院醫(yī)師下基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（出診），也會帶來巨大的風(fēng)險，即萬一手術(shù)失敗了如何處理？誰來料理后事？過去出現(xiàn)這種情況，跨醫(yī)院出診醫(yī)生不直接承擔(dān)責(zé)任，一定有一個當(dāng)?shù)蒯t(yī)生或當(dāng)院醫(yī)生在前面扛著，跨機(jī)構(gòu)醫(yī)生只提供意見，但不負(fù)責(zé)治療行為的最后實(shí)施。而在當(dāng)前分級診療的制度安排下，要求上級公立醫(yī)院的出診醫(yī)生必須真正深入下去，真正行動起來，以促進(jìn)資源的平衡，促進(jìn)上下級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化。那么，此時就要發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，即萬一手術(shù)失敗了，就由保險公司出來處理后事。通過醫(yī)院或醫(yī)師購買的醫(yī)療責(zé)任保險，將在出診過程中的風(fēng)險轉(zhuǎn)移至保險公司身上，為醫(yī)師的出診行為解除后顧之憂?！?1〕參見王方琪：《保險有利于分級診療落實(shí)——專訪中國醫(yī)院協(xié)會副會長方來英》，《中國保險報》2019年7月31日第5版。

10.通過廣泛而持續(xù)的教育和宣傳，在全體醫(yī)務(wù)工作者和廣大病患群體中，慢慢樹立起“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”“患什么病在什么醫(yī)院治療”的分級診療意識和理念。一方面，人的生命是有限的，健康也是經(jīng)常會遇到各種各樣問題的，但人們對延長生命的渴望和維護(hù)健康的追求，又是無止境的。在這種情況下，患病以后希望去最好的醫(yī)院、得到最好的治療是人的本性，是輕易無法改變的規(guī)律。另一方面，隨著改革開放40多年來我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民經(jīng)濟(jì)收入的增加和物質(zhì)生活水平的提升，許多人已經(jīng)有了去大醫(yī)院、接受好的治療的條件和實(shí)力，這樣，人們?nèi)ゴ筢t(yī)院看最好的醫(yī)生的現(xiàn)象就會一直持續(xù)下去。在這種情況下，分級診療制度的宣傳和推行，就不能只講大道理，只說高大上的空話、套話，必須針對病患的實(shí)際，如強(qiáng)調(diào)小病至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，已經(jīng)在大醫(yī)院確診、經(jīng)過手術(shù)或診治病情已經(jīng)穩(wěn)定、用藥變化不大、處于康復(fù)階段的病患，以及高血壓、糖尿病和老年癡呆等慢性病患者等在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，是方便、節(jié)約和可行的，等等。

四、結(jié)語

由于分級診療制度，涉及的是一個將一國的醫(yī)療衛(wèi)生資源以最科學(xué)、最合理、最公平、最有效地分配至每一個病患身上的重大問題，因而隨著我國幾輪醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的實(shí)施，分級診療自然而然地成了醫(yī)改的中心、基礎(chǔ)和落腳點(diǎn)?？梢赃@么說，分級診療制度建設(shè)好了，我國的醫(yī)改也就成功了。反之，醫(yī)改就會半途而廢。

經(jīng)過上述對包含著分級診療制度在內(nèi)的新中國70年醫(yī)療保障立法進(jìn)程的詳細(xì)梳理，對分級診療制度內(nèi)涵的充分解讀，對2015年國務(wù)院《指導(dǎo)意見》在全國各地試點(diǎn)、實(shí)施以來分級診療制度進(jìn)展的細(xì)致分析，我們可以明確指出，分級診療制度能否成功，該項(xiàng)制度能否發(fā)揮其應(yīng)有的作用，不僅僅是一個醫(yī)療領(lǐng)域的問題，也不僅僅是一個經(jīng)濟(jì)的或是技術(shù)的問題，還是一個艱巨的法律問題。分級診療的關(guān)鍵在于制度的設(shè)計和落實(shí)上，在于通過法律（包括法規(guī)、政策、規(guī)劃等）行之有效的保障上。

一方面，分級診療制度的基礎(chǔ)，是“基層首診”，而要確?；鶎邮自\順利實(shí)現(xiàn)，就要在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各種硬件軟件的配置，全科醫(yī)生的培養(yǎng)、使用和激勵、獎勵機(jī)制，讓上級醫(yī)院醫(yī)生“沉下去”在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的激勵和獎勵機(jī)制上，都要有周密、詳盡和剛性的法律規(guī)定。另一方面，分級診療的關(guān)鍵是“雙向轉(zhuǎn)診”，而要使雙向轉(zhuǎn)診中大醫(yī)院真的肯把自己的病人分流出來，轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院，那么如何來彌補(bǔ)由此帶來的上級醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)“損失”，乃至說得更加深遠(yuǎn)一點(diǎn)，如何改變我們的公立醫(yī)院靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”等創(chuàng)收來養(yǎng)活自己的體制，也要靠法律精密的制度設(shè)計并有充分、可靠的執(zhí)行保障。此外，分級診療，是一個系統(tǒng)工程，涉及方方面面，但國家的財政投入，是重中之重。不管是對基層首診的投入，還是對雙向轉(zhuǎn)診的投入，都需要法律的規(guī)范。如何保證國家財政投入符合國家可持續(xù)地每年不斷增長（在國家財力可承受的范圍內(nèi)），都需要法律對其做出詳細(xì)的、周密的乃至剛性的制度安排。

最后，筆者想表達(dá)的是，分級診療制度體系，也不是短時間內(nèi)馬上可以建立起來，并予以完善的，而是需要在法律、政策、規(guī)劃等設(shè)計、實(shí)施和引導(dǎo)下，通過日積月累，慢慢形成，并走向完善。其他不說，我們就以對分級診療制度實(shí)施最為關(guān)鍵的全科醫(yī)生的培養(yǎng)而言，按照國家對分級診療的制度設(shè)計，完善該制度還需要40余萬名全科醫(yī)生，而一名合格的全科醫(yī)生按照“5+3”（5年醫(yī)科大學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)和3年在醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)）模式培養(yǎng)，需要8年時間，如此大數(shù)量人才培養(yǎng)，沒有20～30年時間是無法做到的。我們只要想一想，我國的律師隊(duì)伍從10余萬發(fā)展至今天的42.6萬名，就花費(fèi)了近30年時間。因此，筆者認(rèn)為，分級診療制度的建立和完善，是我國一個重大而長期的系統(tǒng)工程，既需要經(jīng)濟(jì)的不斷進(jìn)步，法治的持續(xù)推進(jìn)，民眾尤其是各級領(lǐng)導(dǎo)的法治意識的提升，也需要國家財政的加大投入，各種體制機(jī)制的理順，人們就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變，以及時間的積累。唯有如此，分級診療這一作為醫(yī)療保障立法中的制度設(shè)計，才能向前發(fā)展，逐步達(dá)到制度設(shè)計者所期望的標(biāo)準(zhǔn)，真正起到將國家的醫(yī)療衛(wèi)生資源最科學(xué)、最合理、最公平、最有效地分配至每一個病患身上的目標(biāo)，解決人民群眾“看病難”“看病貴”的問題。