兩種不同輸血方式對(duì)顱腦手術(shù)患者血液氧合指標(biāo)及炎性因子的影響

陳嘉偉,馮金哲,馮麗瑾△,程 穎

(蘇州市立醫(yī)院：1.輸血科；2.檢驗(yàn)科，江蘇蘇州 215000)

顱腦血液供應(yīng)極為豐富，而顱腦手術(shù)創(chuàng)傷大、患者術(shù)中出血量較多，大部分患者在術(shù)中需要進(jìn)行輸血，以補(bǔ)充血容量和紅細(xì)胞、維持循環(huán)功能的穩(wěn)定及糾正凝血功能障礙[1]。異體輸血操作簡(jiǎn)單、快捷，是臨床上常見的輸血方式，但有研究顯示異體輸血會(huì)增加顱腦手術(shù)患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)會(huì)降低患者的免疫功能[2]。自體血液回輸是一項(xiàng)將患者貯存好的自體血通過過濾、離心、洗滌后再回輸給患者的輸血技術(shù)，不但可以緩解醫(yī)院的血源壓力、避免配型錯(cuò)誤，還能夠有效防止傳染性病毒的侵襲，避免異體血輸入引起的不良免疫反應(yīng)[3]。然而自體血液回輸技術(shù)回收的血液已經(jīng)暴露在開放手術(shù)術(shù)野區(qū)，也可能會(huì)增加患者術(shù)后發(fā)生感染的概率，同時(shí)血液在回收清洗過程中會(huì)損傷部分血小板、凝血因子[4]。為進(jìn)一步分析顱腦手術(shù)中自體血液回輸和異體輸血的臨床使用價(jià)值，本研究對(duì)比了兩種輸血方式對(duì)顱腦手術(shù)患者血液氧合指標(biāo)與炎性因子的影響，以期為臨床在顱腦手術(shù)中選擇合適的輸血方式提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究通過了本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。選取2016年10月至2017年12月在本院進(jìn)行顱腦手術(shù)的患者80例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均進(jìn)行顱腦手術(shù)，并且在術(shù)中需要進(jìn)行輸血處理；(2)均無顱腦手術(shù)史、輸血史；(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(4)患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有凝血功能障礙者；(2)合并有免疫系統(tǒng)疾病者；(3)術(shù)前合并有感染性疾病者；(4)合并有心、肝、腎、肺等嚴(yán)重?fù)p壞者；(5)腦部以外部位存在惡性腫瘤者。根據(jù)術(shù)中輸血方式的不同將患者分為自體血液回輸組和異體輸血組，兩組均為40例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)、疾病類型、術(shù)中輸血量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 一般資料比較

注：疾病類型A、B、C、D分別為腦動(dòng)脈瘤、腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、顱骨缺損

1.2治療方法 兩組患者均行靜吸復(fù)合麻醉，采用瑞芬太尼、丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，同時(shí)吸入七氟烷。自體血液回輸組在術(shù)中采用自體血液回輸進(jìn)行輸血，術(shù)中應(yīng)用自動(dòng)模式下的血細(xì)胞回輸儀進(jìn)行血液回收，處理后回輸濃縮紅細(xì)胞。異體輸血組在術(shù)中采用異體輸血的方式進(jìn)行輸血，輸注醫(yī)院血庫濃縮紅細(xì)胞。

1.3觀察指標(biāo) 在術(shù)前、術(shù)后1 d抽取兩組患者的空腹靜脈血5 mL，檢測(cè)兩組患者的血常規(guī)和凝血功能，指標(biāo)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間。在術(shù)前、術(shù)后1 d抽取兩組患者的頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈血各3 mL，采用血?dú)夥治鰞x(雷度 ABL 90FLEX)檢測(cè)患者的氧攝取率(ERO2)、混合靜脈血氧飽和度(SvO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)。在術(shù)前、術(shù)后1 d抽取兩組患者的空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)水平。記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的血常規(guī)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者血常規(guī)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d兩組患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)明顯低于術(shù)前，且自體血液回輸組高于異體輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1 d兩組患者的凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組患者血液氧合指標(biāo)比較 術(shù)前兩組患者血液氧合指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d兩組患者的ERO2明顯升高，SvO2、PaO2水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1 d自體血液回輸組的ERO2水平低于異體輸血組，SvO2、PaO2水平高于異體輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者炎性因子及ICAM-1水平比較 術(shù)前兩組患者炎性因子及ICAM-1水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d兩組患者的TNF-α、IL-6、IL-8、ICAM-1水平明顯升高，且自體血液回輸組低于異體輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4術(shù)后1d炎性因子與血液氧合指標(biāo)、ICAM-1的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示，TNF-α、IL-8與ERO2、SvO2均不相關(guān)(P>0.05)，與PaO2呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與ICAM-1呈正相關(guān)(P<0.05)，IL-6與ERO2、SvO2、ICAM-1均不相關(guān)(P>0.05)，與PaO2呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表2 兩組患者的血常規(guī)指標(biāo)和凝血功能指標(biāo)比較±s)

注：與術(shù)前比較，#P<0.05；與異體輸血組比較，*P<0.05

表3 兩組患者血液氧合指標(biāo)比較±s)

注：與術(shù)前比較，#P<0.05；與異體輸血組比較，*P<0.05

表4 兩組患者炎性因子和ICAM-1水平比較±s)

注：與術(shù)前比較，#P<0.05；與異體輸血組比較，*P<0.05

表5 術(shù)后1 d炎性因子與血液氧合指標(biāo)、ICAM-1的相關(guān)性

2.5兩組不良反應(yīng)比較 自體血液回輸組未出現(xiàn)明顯的輸血不良反應(yīng)，但術(shù)后出現(xiàn)了1例肺部感染，1例泌尿感染，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%；異體輸血組出現(xiàn)2例輸血不良反應(yīng)，術(shù)后出現(xiàn)3例肺部感染，2例泌尿感染，1例切口感染，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%。自體血液回輸組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于異體輸血組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114,P=0.043)。

3 討 論

顱腦手術(shù)是神經(jīng)外科廣泛開展的一項(xiàng)手術(shù)，該類手術(shù)通常操作時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量大，尤其是部分老年患者對(duì)于缺血的耐受性較差，術(shù)中往往需給患者進(jìn)行輸血，以改善微循環(huán)狀態(tài)[5]。近年來隨著交通意外和腦部惡性腫瘤患者數(shù)量不斷增加，需要進(jìn)行顱腦手術(shù)的人數(shù)也隨之增多，導(dǎo)致臨床血源日益緊張[6]，同時(shí)顱腦手術(shù)會(huì)在一定程度上會(huì)破壞患者的血腦屏障，導(dǎo)致各類致病菌更容易進(jìn)入顱內(nèi)，增加了感染發(fā)生概率。除此之外，異體輸血也可能會(huì)引起發(fā)熱、溶血、免疫抑制等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)經(jīng)血感染[7-8]。自體血液回輸技術(shù)中的獻(xiàn)血者與受血者為同一個(gè)體，不需要消耗臨床血源，能有效緩解特殊血型血源不足的問題，同時(shí)可有效避免異體血輸入引起的乙肝病毒、丙肝病毒、人類免疫缺陷病毒感染，并且可以省去檢驗(yàn)血型和交叉配血試驗(yàn)，為緊急情況的患者節(jié)約寶貴的搶救時(shí)間[9-10]。鐘青等[11]研究報(bào)道顯示，自體血液回輸技術(shù)還可有效降低顱腦手術(shù)對(duì)患者免疫功能的影響，同時(shí)降低術(shù)后感染率。然而自體血液回輸技術(shù)中的濾過、洗滌是否會(huì)降低血中血小板、凝血因子數(shù)量，術(shù)中回收血液是否會(huì)增加患者感染概率等問題尚且存在爭(zhēng)議，本研究就此展開研究，分析自體血液回輸對(duì)顱腦手術(shù)患者血液氧合指標(biāo)與炎性因子的影響。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d自體血液回輸組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)高于異體輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1 d兩組患者的凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明與異體輸血相比，自體血液回輸并不會(huì)影響患者的凝血功能，同時(shí)可有效降低手術(shù)對(duì)患者血常規(guī)影響，這可能是由于自體血液回輸技術(shù)回輸血為新鮮的紅細(xì)胞，其濃度較高。術(shù)后1 d自體血液回輸組的ERO2水平低于異體輸血組，SvO2、PaO2水平高于異體輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這提示自體血液回輸可更好地改善患者的血液氧合狀況，這可能是因?yàn)閹齑娈愺w血在體外保存時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致游離血紅蛋白增加，降低了攜氧能力，而自體血液回輸立即輸注新鮮的紅細(xì)胞具有較好攜氧能力，進(jìn)而有效改善患者血液氧合狀況[12-13]。手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷易引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生各類應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)各類炎性因子的釋放，產(chǎn)生炎性反應(yīng)，

TNF-α、IL-6、IL-8均是常用于衡量炎性反應(yīng)程度的指標(biāo)，其數(shù)值越大通常代表炎性反應(yīng)程度越劇烈。在本研究中自體血液回輸組的TNF-α、IL-6、IL-8水平低于異體輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明自體血液回輸可有效降低手術(shù)引發(fā)的炎癥應(yīng)激程度，這可能與自體血液回輸產(chǎn)生的輸血不良反應(yīng)率低及對(duì)患者免疫功能影響較小有關(guān)[14]。ICAM-1會(huì)在炎性因子的誘導(dǎo)下出現(xiàn)明顯的表達(dá)上調(diào)，而ICAM-1高表達(dá)可促進(jìn)炎性因子的釋放，級(jí)聯(lián)放大炎性反應(yīng)[15]。自體血液回輸組的ICAM-1水平低于異體輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說明自體血液回輸可有效降低ICAM-1的表達(dá)，有利于患者恢復(fù)，這可能與自體血液回輸炎性反應(yīng)程度更低有關(guān)。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-8與PaO2呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與ICAM-1呈正相關(guān)(P<0.05)，IL-6與PaO2呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。說明炎性因子可促進(jìn)患者體內(nèi)ICAM-1的表達(dá)，而PaO2與相關(guān)炎性因子的具體影響機(jī)制還有待進(jìn)一步的探討[16]。在不良反應(yīng)方面，自體血液回輸組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于異體輸血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明自體血液回輸?shù)陌踩暂^好。本研究的不足之處：(1)不良反應(yīng)的發(fā)生，例如感染，與手術(shù)過程中的無菌操作、術(shù)后的抗菌藥物應(yīng)用、術(shù)后意識(shí)情況、術(shù)后的換藥護(hù)理等因素均相關(guān)，單純的輸血因素并不一定起主導(dǎo)作用；(2)同樣是顱腦手術(shù)，但不同體積和不同部位的腦膜瘤、不同個(gè)數(shù)和不同部位的動(dòng)脈瘤、不同級(jí)別和不同位置的膠質(zhì)瘤、不同面積大小的顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)及不同的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)均會(huì)影響術(shù)后的血常規(guī)指標(biāo)、血液氧合狀況、炎性反應(yīng)程度和不良反應(yīng)發(fā)生率，因此，后續(xù)會(huì)更進(jìn)一步地針對(duì)單病種神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，加以驗(yàn)證。

綜上所述，自體血液回輸可有效改善顱腦手術(shù)患者的血常規(guī)指標(biāo)、血液氧合狀況，降低炎性反應(yīng)程度和不良反應(yīng)發(fā)生率，降低ICAM-1的表達(dá)，炎性反應(yīng)與ICAM-1、PaO2存在一定的聯(lián)系。

4 結(jié) 論

與異體輸血相比，自體血液回輸能夠有效緩解臨床血源壓力，避免異體血輸入引起輸血反應(yīng)，并且可以有效地改善顱腦手術(shù)患者的血常規(guī)指標(biāo)、血液氧合狀況，降低了炎性反應(yīng)程度和不良反應(yīng)發(fā)生率，并初步分析患者的炎性因子與血液氧合指標(biāo)、ICAM-1的相關(guān)性，其具體作用機(jī)制有待后續(xù)進(jìn)一步研究。