氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林對腦梗死的療效及與FⅫ基因46C/T多態(tài)性分布的相關(guān)性分析

常 升 劉少華 李艷敏 阮 麗

鄭州市惠濟(jì)區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的腦部組織發(fā)生缺氧、缺血性壞死或軟化[1-2]。腦梗死常包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞三種不同類型，占全部腦卒中的80.0%。目前，臨床上對于腦梗死發(fā)病機制尚不完全知曉，普遍認(rèn)為與糖尿病、肥胖、心律失常、休克等有關(guān)，臨床多表現(xiàn)為猝然昏倒、不省人事、半身不遂及言語障礙等，嚴(yán)重者將威脅其生命。國內(nèi)研究表明，腦梗死的發(fā)生、發(fā)展與血液成分變化、凝血功能異常有關(guān)。FXII第一外顯子5’非翻譯區(qū)46位點堿基上存在C-T置換，導(dǎo)致基因呈多態(tài)性，引起肝臟內(nèi)翻譯效率及FXII血漿水平降低，影響血液凝固活性狀態(tài)[3-9]。研究表明，應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林有助于改善腦梗死患者的生活質(zhì)量，但其與FXII基因46C/T多態(tài)性的相關(guān)性研究相對較少。本研究探討腦梗死應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林的臨床效果及與FXII基因46C/T多態(tài)性的相關(guān)性。

1 資料與方法

1．1臨床資料選擇2017-05—2018-06入院治療的腦梗死患者120例，根據(jù)治療方法分為對照組、觀察組和空白對照組。對照組60例，男34例，女26例，年齡45～78(56.31±4.69)歲，病程6～70(43.81±5.77)h，格拉斯哥昏迷評分12～1 513.43±0.59)分。肌力：Ⅰ級37例，Ⅱ級23例。觀察組60例，男35例，女25例，年齡44～7 956.20±4.71)歲，病程6～71(44.06±5.72)h，格拉斯哥昏迷評分12～15(13.37±0.61)分。肌力：Ⅰ級38例，Ⅱ級22例?？瞻讓φ战M60例(健康體檢者)，男32例，女28例，年齡42～76(55.12±4.68)歲。本研究在醫(yī)院倫理委員會監(jiān)督、批準(zhǔn)下完成，2組性別、年齡、病程、格拉斯哥昏迷評分及肌力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均經(jīng)計算機斷層掃描、磁共振成像掃描確診；(3)符合氯吡格雷、拜阿司匹林治療適應(yīng)證者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等慢性疾病者；(2)合并藥物過敏史、免疫抑制藥物治療者；(3)合并凝血功能異常、出血疾病者或近期外科手術(shù)者。

1．3方法(1)基因多態(tài)性測定。①標(biāo)本采集。觀察組與對照組入院后日次早晨空腹取靜脈血5 mL，空白對照組體檢當(dāng)天空腹取靜脈血5 mL，放置在0.109 mol/L枸櫞酸鈉抗凝劑的真空管中，10 min離心，速度3 000 r/min，血清分離完畢后放置在-70 ℃冰箱中，備用。②檢測方法。采用直接測序法檢測觀察組、對照組、空白對照組FXII基因啟動區(qū)46位堿基多態(tài)性；采用一期凝固法測定血漿凝血因子XII活性(FXII：C)。所需引物由上海生工生物工程有限公司合成：上游引物5’-AGGCAGCTTGACCAATC-3’，下游引物：5’-GAGGAGCCAGGCGACTTA-3’，結(jié)合每一份標(biāo)本設(shè)定PCR參數(shù)：溫度為95 ℃下進(jìn)行5 min預(yù)變性，95 ℃ 30 s、64 ℃下30 s退火，72 ℃ 30 s延伸，連續(xù)進(jìn)行30個循環(huán)，最后在72 ℃進(jìn)行10 min延伸。最終獲得594bp產(chǎn)物，采用Chromas軟件對最終產(chǎn)物進(jìn)行測序，確定第46位堿基多態(tài)性。有關(guān)操作嚴(yán)格遵循儀器操作說明書完成。(2)治療方法。2組2組均給予降低血壓、降糖降脂、腦保護(hù)等基礎(chǔ)治療。對照組：采用奧扎格雷鈉、低分子肝素鈉、拜阿司匹林治療。取奧扎格雷鈉(長春遠(yuǎn)大國奧制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044704)80 mg混合250 mL濃度為0.9%氯化鈉注射液，1次/d；皮下注射低分子肝素鈉(吉林華康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010233)60 000 U，2次/d；每天口服拜阿司匹林(四川廣元蓉成制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021360)300 mg，2次/d，并且以拜阿司匹林100 mg維持，2次/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷治療，每天口服氯吡格雷(四川青木制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103599)75 mg，2次/d，2組均連續(xù)治療14 d，治療完畢后對效果進(jìn)行評估，空白對照組應(yīng)用安慰劑。

1．4觀察指標(biāo)(1)FXII基因46C/T多態(tài)性頻數(shù)：記錄并統(tǒng)計腦梗死患者及空白對照組FXII基因46C/T多態(tài)性頻數(shù)。(2)血漿FXII：C水平：記錄并統(tǒng)計腦梗死患者與空白對照組患者46T/T、46C/T、46C/C和總體平均水平。(3)NIHSS、Barthel指數(shù)及ADL評分：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS，總分42分，分值越高，治療效果越差)量表評分對2組治療前、治療后14 d神經(jīng)缺損進(jìn)行評估；采用Barthel指數(shù)對2組治療前、治療后14 d日常生活能力進(jìn)行評估，總分100分，分值越高，治療效果越理想；采用日常活動能力缺損評分(ADL)對2組治療前、治療后14 d生活質(zhì)量進(jìn)行評估，總分100分，分值越高，治療效果越理想。

2 結(jié)果

2．1 2組FXII基因46C/T多態(tài)性頻數(shù)比較觀察組與對照組FXII基因46T/T、46C/T、C/C型分布頻率，高于空白對照組(P<0.05)；觀察組與對照組46T/T、46C/T、C/C多態(tài)性、T等位基因與C等位基因，均高于空白對照組(P<0.05)。見表1。

2．2觀察組、對照組與空白對照組血漿FXII：C水平比較觀察組、對照組46T/T、46C/T、46C/C級總體水平，均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2．3觀察組與對照組NIHSS、Barthel指數(shù)及ADL評分比較觀察組與對照組治療后14 d NIHSS評分，低于治療前(P<0.05)；觀察組與對照組治療后14 d Barthel指數(shù)及ADL評分，均高于治療前(P<0.05)；觀察組治療后14 d NIHSS評分，低于對照組(P<0.05)；觀察組治療后14 d Barthel指數(shù)及ADL評分，均高于對照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

腦梗死又稱缺血性腦卒中，動脈粥樣硬化為缺血性腦血管病發(fā)生的重要基礎(chǔ)病因，由于動脈自身閉塞或栓塞，誘發(fā)局部腦實質(zhì)血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧后腦組織壞死，導(dǎo)致相對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失[10-12]。腦梗死腦血栓時由于動脈狹窄引起，管腔中形成血栓引起阻塞；而后者則是由于血流中栓子異常引起，導(dǎo)致凝血因子活性發(fā)生變化形成[13-15]。FXII能激活機體內(nèi)源性凝血途徑及纖溶系統(tǒng)，從而影響機體凝血系統(tǒng)、凝血機制。本研究中，觀察組與對照組FXII基因46C/T、C/C型分布頻率，高于空白對照組(P<0.05)；觀察組與對照組46T/T多態(tài)性、T等位基因與C等位基因，均高于空白對照組(P<0.05)。由此看出，F(xiàn)XIIC46T基因多態(tài)性能參與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展。國內(nèi)研究表明，F(xiàn)XII基因C/T多態(tài)性與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，存在緊密的相關(guān)性[16-17]。國內(nèi)外學(xué)者對缺血性腦卒中患者205例作為對象，研究FXII基因C/T多態(tài)性，結(jié)果表明，46T/T基因型缺損是可能引起缺血性腦卒中的主要原因[18-20]。本研究中觀察組、對照組46T/T、46C/T、46C/C級總體水平均低于對照組(P<0.05)，提示46T/T或T等位基因與低水平FXII：C相關(guān)性有關(guān)，均為腦梗死的易感基因。

表1 2組FXII基因46C/T多態(tài)性頻數(shù)比較 [n(%)]

表2 觀察組、對照組與空白對照組血漿FXII：C水平比較

表3 觀察組與對照組NIHSS、Barthel指數(shù)及ADL評分比較分)

為降低臨床病死率，提高腦梗死患者預(yù)后，積極采取有效的措施治療對改善患者預(yù)后具有重要的意義。近年來，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在腦梗死患者中得到應(yīng)用，且效果理想[21-22]。本研究中觀察組治療后14 d NIHSS評分，低于對照組(P<0.05)；觀察組治療后14 d Barthel指數(shù)及ADL評分均高于對照組(P<0.05)，提示氯吡格雷屬于是一類二磷腺苷受體拮抗劑，能與二磷酸腺苷及其受體相互結(jié)合，氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林用于腦梗死患者能減輕神經(jīng)損傷，提高患者生活質(zhì)量，能干擾其轉(zhuǎn)化過程，抑制血小板激活途徑，能發(fā)揮良好的治療效果[23-24]。拜阿司匹林也是腦梗死患者中常用的治療藥物，藥物能對花生四烯酸向血栓素A2轉(zhuǎn)化途徑，產(chǎn)生相應(yīng)的抑制作用，能影響前列腺素、血栓素A2水平的釋放，阻止血小板聚集及釋放。臨床上將氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林用于腦梗死患者中效果理想，能發(fā)揮不同治療藥物優(yōu)勢，達(dá)到優(yōu)勢互補，有助于提高臨床效果，減少神經(jīng)缺損，提高患者生活質(zhì)量[25-27]。

腦梗死患者FXII基因46C/T多態(tài)性能引起FXII血漿水平降低[28-31]，且46T/T或T等位基因為易感因素，加強氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林治療有助于減少神經(jīng)損傷，提高患者日常生活能力。