骨修復(fù)材料在頜骨囊腫術(shù)后骨缺損修復(fù)中的應(yīng)用

張佩瑩 肖燦

[摘要]目的：將骨修復(fù)材料（Osteobone）運(yùn)用于頜骨囊腫術(shù)后殘留骨缺損區(qū)，觀察其成骨的效果。方法：選擇蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科2016年11月-2017年3月行手術(shù)治療的30例頜骨囊腫患者，術(shù)中在骨缺損區(qū)植入骨修復(fù)材料，術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查，通過(guò)口腔專(zhuān)科檢查及影像學(xué)檢查對(duì)其成骨效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果：30例患者，2例出現(xiàn)創(chuàng)口裂開(kāi)，植入物溢出，手術(shù)切口優(yōu)良愈合率為93.3%。對(duì)其余28例患者進(jìn)行影像學(xué)監(jiān)測(cè)，術(shù)后1個(gè)月均有新骨形成，骨愈合率為51.80%，術(shù)后3個(gè)月骨愈合率為79.50%，術(shù)后6個(gè)月骨愈合率為91.10%，有3例囊腫直徑>6cm的病例，骨形成占骨缺損的21%～40%。隨著時(shí)間的推移，骨愈合率呈上升趨勢(shì)，骨缺損修復(fù)所需要的時(shí)間與骨缺損的大小有關(guān)。結(jié)論：骨修復(fù)材料在頜骨囊腫導(dǎo)致的骨缺損病例中具有較好的成骨效果，可單獨(dú)運(yùn)用于臨床。

[關(guān)鍵詞]頜骨囊腫;骨修復(fù)材料;骨缺損;手術(shù);放射學(xué);成骨

[中圖分類(lèi)號(hào)]R139.81? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）03-0104-05

Abstract： Objective To observe the osteogenic effect of Osteobone bone repair materials graft in the repair of bone defects in jaw cyst.? Methods? Thirty jaw cyst patients were enrolled from the Department of Stomatology in The First Affiliated Hospital of Soochow University between November 2016 and March 2017.The Jaw cyst was scraped and Osteobone bone repair materials implanted in the bone cavity. All cases were followed-up for 1，3，6 months， according to the clinical observation and radiological examination. The effect of the treatment was evaluated. Results? In the 30 cases of patients，there were only two patients had wound exudation after operation， less of the bone repair materials were flushed. The incision healing rate was 93.3%. Through the Radiology to monitor the other 28 patients， At 1 month after operation， there were new bone formation， bone healing rate was 51.80%. At 3 months after operation， the bone healing rate was 79.50%. At 6 months after operation， the bone healing rate was 91.10%. There were 3 cases with cyst diameter greater than 6cm， bone formation accounting for 21%-40% of bone defect. As time goes on， the rate of bone healing increased， and the time required to repair the bone defect was related to the size of the bone defect. Conclusion? Osteobone bone repair materials with quite good osteogenesis and bone reconstructed ability，has the feasibility to clinical application.

Key words： jaw cyst; bone repair material; bone defect; operation; radiology; osteogenesis

頜骨囊腫的發(fā)生率在口腔頜面外科常見(jiàn)病中位居第二[1]，包括牙源性頜骨囊腫及發(fā)育性頜骨囊腫，常見(jiàn)的是牙源性頜骨囊腫，約占頜骨囊腫的90%，是一類(lèi)來(lái)源于成牙組織，牙的上皮或上皮剩余，在口腔頜骨任何部位均可發(fā)病的囊性病損。主要包括根尖周囊腫、含牙囊腫、始基囊腫、牙源性角化囊腫等。囊腫生長(zhǎng)速度緩慢，早期多無(wú)明顯癥狀，對(duì)于小的根尖周囊腫，常采用非手術(shù)治療，通過(guò)完善的根管治療，囊腫即可逐漸骨化、消失。如未給予干預(yù)，隨著病情的進(jìn)展，囊腔呈離心性膨脹，表面骨質(zhì)破壞吸收成薄壁，臨床檢查觸診可捫及乒乓球感，則需行手術(shù)治療，終止病情進(jìn)展。體積較大的囊腫手術(shù)后殘留較大骨死腔，易并發(fā)感染、創(chuàng)口愈合不良、術(shù)創(chuàng)區(qū)軟組織塌陷及病理性骨折等并發(fā)癥，因此，在確保完整摘除囊腫，刮凈囊壁，終止病變的前提下，快速有效地修復(fù)骨質(zhì)缺損，恢復(fù)頜骨的完整性，較快達(dá)到骨愈合，是口腔頜面外科醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。消滅骨死腔的方法主要有血塊移植法、碟形手術(shù)、囊腔植骨術(shù)、生物材料植入等，傳統(tǒng)的自體骨移植、同種異體骨移植及異種骨移植均存在一定的缺陷。近年來(lái)，隨著材料學(xué)的發(fā)展，人工合成生物材料的應(yīng)用已成為骨缺損修復(fù)的研究熱點(diǎn)。本研究就筆者科室選取的30例牙源性頜骨囊腫摘除術(shù)后植入骨修復(fù)材料充填骨缺損腔治療的臨床預(yù)后進(jìn)行跟蹤觀察，取得了較理想的效果，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科2016年11月-2017年3月收治的經(jīng)組織病理學(xué)確診為牙源性頜骨囊腫的30例患者為研究對(duì)象，其中男14例，女16例;年齡10～76歲，平均41.5歲;囊腫直徑2～8cm，平均直徑3.5cm;其中病變位于下頜骨體部的9例，頦部3例，下頜角及升支8例，上頜骨10例;7例因面部膨隆畸形就診，13例因相關(guān)患牙疼痛診治拍片時(shí)發(fā)現(xiàn)囊性病損，6例無(wú)任何不適癥狀，正畸治療前常規(guī)拍片發(fā)現(xiàn)，4例患者唇腭側(cè)出現(xiàn)瘺管排膿。納入標(biāo)準(zhǔn)：①囊腔直徑≥2cm;②術(shù)中冰凍報(bào)告為牙源性頜骨囊腫;③排除全身系統(tǒng)性疾病，包括甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病、骨代謝異常等;④患者依從性良好，愿意接受半年復(fù)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①半年內(nèi)有頜面部感染、外傷史;②全身惡性腫瘤病史及骨代謝性疾病患者;③成釉細(xì)胞瘤單囊型;④孕婦。

1.2 材料：骨修復(fù)材料（由江蘇陽(yáng)生生物股份有限公司生產(chǎn)，分為0.1g、0.5g、1g、2g、5g、10g六種規(guī)格，生產(chǎn)企業(yè)許可證號(hào)“蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20030101號(hào)”;產(chǎn)品注冊(cè)號(hào)“國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3460407號(hào)”;產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)“YZB/國(guó)0557-2014”;商品名：奧邦，Osteobone），是一類(lèi)鈣、硅、磷無(wú)機(jī)元素多孔型生物陶瓷類(lèi)材料，不含有機(jī)或生物制品，呈白色顆粒狀，直徑2mm，比表面積 210m2/g， 孔隙率90%，吸水率34%，膨脹度3%。

1.3 手術(shù)方法：采用齦溝內(nèi)連續(xù)切口入路， 并在距囊腫邊緣0.5cm以外的近遠(yuǎn)中頰側(cè)黏膜正常骨質(zhì)上做附加切口，保證切口底部有足夠的骨性支撐及血液供應(yīng)，切開(kāi)至骨面，翻起黏骨膜瓣，暴露病變的骨質(zhì)，大多數(shù)病變骨壁較薄，可用骨膜剝離子沿骨壁完整剝離囊壁，若骨壁較厚，可使用骨鑿在骨壁最薄弱處鑿出間隙，繼而用咬骨鉗去除病變骨質(zhì)，暴露囊壁，骨膜剝離子分離囊腔，完整刮除，暴露于囊腔中的患牙術(shù)中予以拔除，同時(shí)切除瘺管，用骨鉆磨除囊腔邊緣突出及銳利的骨壁，修整骨創(chuàng)緣，生理鹽水及蘇膚沖洗骨腔，對(duì)于骨壁活動(dòng)性出血點(diǎn)采用電凝止血，不使用骨蠟填塞。骨腔處理：根據(jù)骨腔大小，選擇不同規(guī)格奧邦骨粉直接用長(zhǎng)鑷子將干燥的奧邦多孔小球輕輕填充入已清創(chuàng)的骨腔內(nèi)，與骨壁新鮮滲出血液混合均勻，盡可能使填充入的奧邦小球浸滿(mǎn)血液，充填至與骨缺損腔齊平，恢復(fù)頜骨的解剖形態(tài)，將黏骨膜瓣復(fù)位嚴(yán)密縫合，縫合后不必加壓術(shù)區(qū)，保證骨粉的自然孔隙結(jié)構(gòu)，以免塑形區(qū)變形、影響血運(yùn)（見(jiàn)圖1）。

1.4 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后半流食，24h內(nèi)局部予以冰敷，止血消腫，每日進(jìn)食前后漱口，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防口腔內(nèi)感染，全身給予抗生素治療3～5d。告知患者勿頻繁說(shuō)話(huà)，以免面部肌肉活動(dòng)頻繁，影響傷口愈合，術(shù)后10～14d拆除縫線。

1.5 觀察指標(biāo)：患者術(shù)后1、3、6個(gè)月定期復(fù)查，行臨床檢查及拍攝曲面體層片，觀察術(shù)區(qū)有無(wú)感染、局部炎癥反應(yīng)及是否有骨粉排異現(xiàn)象，評(píng)價(jià)骨缺損區(qū)新骨修復(fù)情況。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：在手術(shù)切口愈合評(píng)級(jí)中，術(shù)后傷口在14d內(nèi)愈合良好，無(wú)充血紅腫為甲級(jí)愈合，評(píng)分為2分;術(shù)后傷口愈合欠佳，縫線周?chē)邪l(fā)炎現(xiàn)象，超過(guò)14d愈合為乙級(jí)愈合，評(píng)分為1分;術(shù)后傷口明顯感染，有化膿或傷口未愈形成瘺管、竇道等現(xiàn)象為丙級(jí)愈合，評(píng)分為0分;切口愈合優(yōu)良率=實(shí)際得分總和/最優(yōu)愈合分?jǐn)?shù)（30×2=60分）×100%。評(píng)價(jià)骨缺損區(qū)新骨修復(fù)情況根據(jù)國(guó)際通用的X線影像評(píng)估記分（見(jiàn)表1）來(lái)評(píng)估新生骨形成情況，并按此表計(jì)分。各個(gè)時(shí)期骨的愈合率=各等級(jí)實(shí)際評(píng)分總和/全優(yōu)得分（28×4=112分）×100%。評(píng)分由具有放射影像診斷專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師資質(zhì)的兩位醫(yī)生來(lái)評(píng)估，得出統(tǒng)一評(píng)分。優(yōu)：X線顯示透射影消失，骨腔與周?chē)琴|(zhì)界限模糊不清，骨形成占骨缺損比例>60%;良：X線顯示骨缺損區(qū)骨密度增高，骨腔模糊，但密度仍低于正常骨質(zhì)，與正常頜骨之間有較明顯的界限，骨形成占骨缺損比例的41%～60%;一般：介于良與差之間，骨缺損區(qū)骨密度增高，骨形成占骨缺損比例的21%～40%;差：X線顯示骨缺損區(qū)呈透射影，密度無(wú)改變，與周?chē)９琴|(zhì)之間有明顯的界限，骨形成占骨缺損比例<20%或不形成新骨。

2? 結(jié)果

2.1 臨床檢查：術(shù)前有4例患者唇腭側(cè)出現(xiàn)瘺管排膿現(xiàn)象，術(shù)前運(yùn)用抗生素靜滴抗炎，術(shù)中徹底搔刮囊壁，拔除囊腔內(nèi)患牙，切除瘺管。術(shù)后10～14d第一次復(fù)診拆線，術(shù)前4例感染患者無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后感染現(xiàn)象，其余26例患者中2例出現(xiàn)植入物溢出，其中1例為上頜骨含牙囊腫，患者出現(xiàn)術(shù)創(chuàng)區(qū)黏膜紅腫，部分創(chuàng)口裂開(kāi)，見(jiàn)顆粒狀骨粉排異;1例為下頜骨囊腫，頰側(cè)形成瘺管，骨粉排異。均給予慶大霉素及生理鹽水連續(xù)7d沖洗換藥，瘺口形成肉芽組織愈合。其余患者一般情況良好，主訴無(wú)不適，全身無(wú)發(fā)熱，術(shù)區(qū)黏膜愈合良好，切口愈合優(yōu)良率為93.3%。

2.2 影像學(xué)檢查：30例患者，其中2例出現(xiàn)骨粉排異現(xiàn)象，不納入影像學(xué)觀察組內(nèi)。其余28例患者術(shù)后1個(gè)月均有新骨形成，骨形成占骨缺損面積1%～20% 6例，骨形成占骨缺損面積21%～40% 14例，骨形成占骨缺損面積41%～60% 8例，骨愈合率為51.80%。術(shù)后3個(gè)月骨缺損區(qū)骨密度增加，骨形成占骨缺損21%～40% 6例，骨形成占骨缺損41%～60% 11例，骨形成占骨缺損>60% 11例，骨愈合率79.50%。術(shù)后6個(gè)月骨缺損區(qū)的骨密度進(jìn)一步增加，骨形成占骨缺損21%～40% 3例，均為囊腫直徑>6cm者。骨形成占骨缺損41%～60% 4例，骨形成占骨缺損>60% 21例，骨愈合率為91.10%。隨著時(shí)間的推移，骨愈合率呈上升趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

2.3 典型病例

2.3.1 病例1：患者，女性，57歲，因“左下頜區(qū)腫脹半個(gè)月”于筆者科室就診?？趦?nèi)檢查發(fā)現(xiàn)35-37牙Ⅱ度松動(dòng)，左下頜角及升支處按壓疼痛，觸及“乒乓球感”，大小約4cm×3cm。既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)病史，無(wú)長(zhǎng)期服藥史。術(shù)前血常規(guī)、血凝常規(guī)及生化檢查均未見(jiàn)異常。于全麻下行“左下頜骨囊腫切除術(shù)”，術(shù)中植入奧邦骨修復(fù)材料0.5g，嚴(yán)密縫合術(shù)區(qū)。術(shù)后病理：左下頜骨囊腫伴感染。術(shù)后2周復(fù)診拆線，創(chuàng)口愈合良好，無(wú)骨粉排異，牙齦無(wú)紅腫。術(shù)后1、3、6個(gè)月定期復(fù)診，均無(wú)骨粉排異現(xiàn)象發(fā)生。復(fù)查口腔全景片（見(jiàn)圖2） ：術(shù)后1個(gè)月骨缺損區(qū)新骨開(kāi)始形成，與周?chē)M骨有分界，拔牙窩愈合較慢，骨質(zhì)密度升高，骨腔內(nèi)可見(jiàn)骨修復(fù)材料影像，下頜骨下緣骨質(zhì)膨隆消失;術(shù)后3個(gè)月，骨缺損區(qū)骨密度增加，有骨小梁形成，骨組織已充滿(mǎn)骨缺損區(qū)，但此時(shí)密度較周邊正常骨組織低，骨修復(fù)材料部分降解;術(shù)后6個(gè)月新骨與周?chē)M骨間的界限模糊，缺損區(qū)出現(xiàn)完全骨性修復(fù)，骨修復(fù)材料完全降解。患者為恢復(fù)咬合，于36、37牙牙槽骨植入2枚種植體。

2.3.2 病例2：患者，女性，51歲，因“右下頜骨囊腫術(shù)后7年，復(fù)發(fā)2個(gè)月”于筆者科室就診。7年前患者于外院行右下頜骨囊腫切除術(shù)，術(shù)后病理為右下頜骨表皮樣囊腫。2個(gè)月前患者自覺(jué)原創(chuàng)口處按壓疼痛前來(lái)就診，拍片發(fā)現(xiàn)右下頜骨囊性病變。口內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)44-46牙缺失，右下頜磨牙區(qū)前庭溝無(wú)明顯腫脹，未觸及“乒乓球感”。既往體健，否認(rèn)系統(tǒng)病史，術(shù)前血常規(guī)、血凝常規(guī)及生化檢查均未見(jiàn)異常。于全麻下行“右下頜骨囊腫切除術(shù)”，術(shù)中植入奧邦骨修復(fù)材料0.6g，嚴(yán)密縫合術(shù)區(qū)。術(shù)后病理：右下頜骨角化囊腫。術(shù)后2周復(fù)診拆線，創(chuàng)口愈合良好，無(wú)骨粉排異，牙齦無(wú)紅腫。術(shù)后1、3、6個(gè)月定期復(fù)診，均無(wú)骨粉排異現(xiàn)象發(fā)生，復(fù)查口腔全景片見(jiàn)圖3。

3? 討論

骨缺損修復(fù)的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)是成骨細(xì)胞的形成，成骨細(xì)胞在各種生長(zhǎng)因子的誘導(dǎo)下增殖、分化、合成基質(zhì)，新骨形成和新骨內(nèi)血管的再生所需要的微環(huán)境是不同的，保證骨缺損區(qū)無(wú)非骨生長(zhǎng)細(xì)胞長(zhǎng)入，是形成良好新骨的關(guān)鍵。頜骨囊腫術(shù)后遺留的骨質(zhì)缺損修復(fù)的方法眾多，但各有不足之處。血塊充填法依靠患者自身骨愈合能力修復(fù)過(guò)程緩慢，成骨性較差。小型頜骨囊腫骨缺損的平均愈合時(shí)間需要1年，而中型及大型頜骨囊腫則需要2～5年[2]，增加了術(shù)后感染幾率，牙槽嵴高度得不到恢復(fù)，增加義齒修復(fù)的難度，降低咀嚼效率[3-4]。Landesberg[5]等已經(jīng)證實(shí)自體富血小板血漿（patelet-rich plasma， PRP）可顯著促進(jìn)軟組織和骨組織的修復(fù)。但血小板離體后搖勻程度、放置時(shí)間等都會(huì)影響PRP作用時(shí)有效生長(zhǎng)因子濃度[6]，操作難度大，無(wú)法在臨床上廣泛應(yīng)用。自體骨具有極強(qiáng)的生物相容性，基本不具備免疫原性，極大地降低了排異反應(yīng)，新鮮自體骨成骨潛能大，可早期與受植區(qū)建立血液循環(huán)，被視為修復(fù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其修復(fù)骨缺損的同時(shí)，需要開(kāi)辟新的手術(shù)術(shù)區(qū)，使并發(fā)癥的發(fā)生幾率增高[7]，對(duì)于未成年人而言，取自體骨易損傷骨骼，骨來(lái)源明顯受限。

近年來(lái)，對(duì)具有骨誘導(dǎo)性的生長(zhǎng)因子研究較為深入，骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（Bone Morphogenetic Protein，BMP-2）是一種骨充填材料，具有骨引導(dǎo)性及骨誘導(dǎo)雙重作用。是目前唯一能促進(jìn)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化且活性最強(qiáng)的生長(zhǎng)因子，但作為酸性多肽其容易在體內(nèi)迅速吸收降解，使其濃度難以全程維持誘導(dǎo)成骨作用，所以，必須在載體的作用下保證BMP-2在組織中緩慢釋放，保證骨形態(tài)發(fā)生蛋白的濃度從而發(fā)揮其誘導(dǎo)活性，同時(shí)可避免單獨(dú)使用骨形態(tài)發(fā)生蛋白缺乏機(jī)械充填作用易很快被吸收或流失，幫助新骨完成“爬行替代”，因此，生物支架材料的應(yīng)用成為了研究的熱點(diǎn)。

目前，應(yīng)用于骨形態(tài)發(fā)生蛋白的載體材料很多，包括羥基磷灰石、磷酸鈣、硫酸鈣、骨水泥、生物陶瓷等，但其成骨性能較弱，力學(xué)強(qiáng)度低[8-9]，降解時(shí)間長(zhǎng)，與成骨速率不匹配[10]。理想的植骨材料應(yīng)具有良好的成骨能力，無(wú)免疫原性，植入機(jī)體后能在短期內(nèi)起機(jī)械充填作用，降解速率與成骨速率匹配，逐漸被新骨替代并且有一定的抵抗感染能力。以往的載體材料只能發(fā)揮骨引導(dǎo)作用，為骨的修復(fù)提供時(shí)間與空間，但不具備誘導(dǎo)骨的生物活性，因此需要與具有骨誘導(dǎo)性的生長(zhǎng)因子共同使用才能形成良好的新骨，縮短骨缺損修復(fù)時(shí)間。在本次研究中，筆者僅單獨(dú)使用骨修復(fù)材料充填骨缺損區(qū)，結(jié)果顯示在本次研究中，術(shù)后6個(gè)月骨缺損區(qū)骨密度增加，骨愈合等級(jí)達(dá)“優(yōu)良”的就占總病例數(shù)的89%，證實(shí)了骨修復(fù)材料的植入加速了骨修復(fù)的速度。其余3例因骨缺損區(qū)均>6cm，骨修復(fù)雖然較骨缺損小的病例不佳，但新骨形成占缺損區(qū)接近40%，這可能是因?yàn)楣侨睋p越大，靠近中心處毛細(xì)血管長(zhǎng)入越少，因此骨修復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)。在典型病例1中，將骨修復(fù)材料植入骨質(zhì)缺損區(qū)，1個(gè)月后復(fù)查口腔全景片發(fā)現(xiàn)左下頜骨下緣的骨質(zhì)膨隆消失，頜骨塑形效果明顯，考慮與骨修復(fù)材料較高的孔隙率及納米級(jí)微孔結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，此種三維立體仿生結(jié)構(gòu)便于成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞貼附于材料上，材料內(nèi)部發(fā)生腔隙性降解，新生骨沉積，并與材料緊密連接出現(xiàn)骨管道系統(tǒng)的改建，使改建過(guò)程更容易進(jìn)行。

奧邦骨修復(fù)材料屬于生物陶瓷類(lèi)骨修復(fù)材料，其中鈣磷無(wú)機(jī)物以特定比例組合而成。它不含有機(jī)成分，無(wú)免疫原性，植入人體組織后不會(huì)造成細(xì)胞毒性及免疫排斥反應(yīng)，具有良好的生物相容性。其多孔型結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)增加了比表面積，使骨組織易向內(nèi)部生長(zhǎng)，有利于骨組織缺損的修復(fù)[11-12]。材料植入骨腔后，與血液充分混合，其釋放出的鈣離子能夠活化血小板GPⅡ b/Ⅲa受體，該受體與游離和吸附于材料表面的纖維蛋白原結(jié)合，形成膜（受體）-連接蛋白-膜（受體）復(fù)合物，使血小板較易黏附、聚集[13]，活化的血小板釋放出大量凝血因子，局部形成血栓止血。此外，該材料吸水率為34%，膨脹度為3%，遇血膨脹后可對(duì)骨壁和周?chē)浗M織中所暴露的受損血管起到黏堵、壓迫作用，從而達(dá)到物理性止血目的。細(xì)胞親和性是評(píng)價(jià)骨組織支架生物性能優(yōu)劣的重要指標(biāo)，奧邦骨修復(fù)材料良好的親水性、較高的孔隙率及納米級(jí)三維結(jié)構(gòu)為成骨細(xì)胞的黏附、增殖提供了足夠的力學(xué)支撐，有利于細(xì)胞攝取營(yíng)養(yǎng)[14]。材料降解時(shí)間與成骨時(shí)間相匹配，在降解的過(guò)程中釋放的無(wú)機(jī)元素能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖與分化，行使其骨誘導(dǎo)功能形成新骨[15-16]。其作為支架材料，為新骨的形成提供空間，具有良好的骨引導(dǎo)性，其降解形成的堿性環(huán)境也有利于成骨細(xì)胞的增殖與重建。移植材料孔徑的大小影響成骨作用，至少200μm的間隙才能有新骨長(zhǎng)入，奧邦骨修復(fù)材料的孔徑為6nm，這種具有納米級(jí)微孔的三維立體仿生結(jié)構(gòu)在組織重建方面不但能夠有效調(diào)控細(xì)胞的長(zhǎng)入、血管的形成和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的傳輸，而且對(duì)骨鈣蛋白和堿性磷酸酶等鈣化元素有明顯的基因調(diào)控作用[16-17]，具有良好的骨誘導(dǎo)性。

本次研究中有4例患者術(shù)前合并感染，但無(wú)1例出現(xiàn)術(shù)后感染現(xiàn)象，考慮為術(shù)中徹底搔刮囊壁，植入的骨修復(fù)材料具有抗菌作用有關(guān)，因此，感染并非植骨的禁忌證。2例囊腫病例術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)裂開(kāi)、骨粉排異現(xiàn)象，考慮原因有：①患者頜骨囊腫唇腭側(cè)骨板吸收較多，骨性支撐不足，骨修復(fù)材料植入后與骨接觸面積小，黏膜接觸面積大，影響了黏骨膜瓣的血運(yùn)從而導(dǎo)致創(chuàng)口裂開(kāi);②上頜骨血運(yùn)較下頜骨豐富，即使術(shù)中給予充分止血，骨創(chuàng)面的滲血仍然會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，加之骨性支持不足，使得囊腔內(nèi)的壓力升高，易導(dǎo)致創(chuàng)口愈合不良。

本研究中圍手術(shù)期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①切口的設(shè)計(jì)既要充分的暴露手術(shù)區(qū)域又要確保良好的術(shù)后愈合，筆者手術(shù)中采用的切口為連續(xù)齦溝內(nèi)切口入路，其手術(shù)要點(diǎn)為骨膜血管的方向與牙齒長(zhǎng)軸平行，水平切口與垂直切口呈鈍角，可保證瓣膜區(qū)牙齦的血供，在囊腫邊緣外切開(kāi)，保證切口的下方有健康的骨組織支持，防止組織塌陷，垂直切口避開(kāi)牙齦乳頭和牙根隆突，有效地預(yù)防了切口愈合不良;②骨修復(fù)材料與骨髓血充分接觸有利于其發(fā)揮骨誘導(dǎo)作用，對(duì)于骨腔內(nèi)活動(dòng)性出血可使用電凝止血，對(duì)于骨壁少量滲血，可不予以處理，因?yàn)楣切迯?fù)材料具有局部止血作用，相比于以往對(duì)于骨壁滲血常使用骨蠟填塞止血，降低了排異的風(fēng)險(xiǎn);③對(duì)于合并感染的囊腫，術(shù)中反復(fù)搔刮囊壁，大量生理鹽水沖洗囊腔，嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)操作，對(duì)降低術(shù)后感染至關(guān)重要，軟組織張力過(guò)大時(shí)可采用滑行瓣行減張縫合預(yù)防感染;④骨修復(fù)材料的空間形態(tài)為多孔小球，具有整體塑形的效果，術(shù)后不需要加壓包扎即可與黏骨膜瓣緊密接觸，而以往的人工骨粉呈微粒粉末狀，常常因?yàn)橹亓ψ饔冒l(fā)生移位，使塑形區(qū)變形，術(shù)后需要配合術(shù)區(qū)的加壓包扎，增加了患者的不適感;⑤充填骨修復(fù)材料的量盡可能與骨缺損腔齊平，不可過(guò)量，如果充填過(guò)多，縫合時(shí)軟組織張力過(guò)大，會(huì)造成塑形區(qū)變形，創(chuàng)口愈合不良;⑥對(duì)于唇腭側(cè)骨質(zhì)缺損較多的病例，應(yīng)保證骨修復(fù)材料與骨創(chuàng)面的接觸面積，可考慮使用生物屏障，避免與黏骨膜瓣接觸導(dǎo)致創(chuàng)口裂開(kāi)。綜上，奧邦骨修復(fù)材料在頜骨囊腫導(dǎo)致的骨缺損病例中具有較好的療效，可有效運(yùn)用于臨床。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Jones AV，F(xiàn)ranklin CD.An analysis of oral and maxillofacial pathology found in adults over a 30-year period[J].Oral Pathol Med，2006，35（7）：392-401.

[2]李伯友，蘇銘揚(yáng)，李陽(yáng)，等.CGF聯(lián)合骨代用品及口腔修復(fù)膜在頜骨囊腫手術(shù)中的應(yīng)用[J].口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（8）：476-478.

[3]Morgan TA，urton CC，Qian F.A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst[J].Oral Maxillofac Surg，2005，63（5）：635-639.

[4]Zhao YF，Wei JX，Wang SP.Treatment of odontogenic keratocysts：a follow up of 255 Chinese patients[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2002，94（2）：151-156.

[5]Landesberg R，Roy M，Glickman RS.Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasmagel preparation[J].J Oral Maxillofac Surg，2000，58（3）：297-300.

[6]何建明，王志剛，王慧明.自體富血小板血漿在頜骨囊腫術(shù)后骨腔修復(fù)中的應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志，2009，19（1）：32-34.

[7]Ogunlewe MO，Akinwande JA，Ladeinde AL，et al.Spontaneous regeneration of whole mandible after total mandibulectomy in a?sickle cell patient[J].J Oral Maxillofac Surg，2006，64（6）：981-984.

[8]Suehanek W，Yashima M，Kakihaha M，et al.Processing and mechanical properties of hydroxyapatite reinforced with hydroxyapatite whiskers[J].Biomaterials，1996， 17（17）：1715-1723.

[9]Larsson S，Hannink G.Injectable bone-graft substitutes： current products，their characteristics and indications， and new developments[J].Injury，2011，42（2）：S30-34.

[10]Félix Lanao RP，Leeuwenburgh SC，Wolke JG，et a1.In vitro degradation rate of apatitic calcium phosphate cement with incorporated PLGA microspheres[J].Acta Biomater，2011，7（9）：3459-3468.

[11]葉茂昌，周來(lái)生，陳柯，等.無(wú)機(jī)誘導(dǎo)因子復(fù)合性支架材料修復(fù)骨缺損的組織學(xué)觀察[J].口腔頜面外科雜志，2005，15（3）：247-251.

[12] 葉茂昌，周來(lái)生，康然剛，等.無(wú)機(jī)誘導(dǎo)因子支架材料行頜骨重建的放射學(xué)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2005，3（4）：330-334.

[13]Di Minno G，Thiagarajan P，Perussia B，et a1.Exposure of platelet fibrinogen-binding sites by collagen， arachidonic acid， and ADP： inhibition by a monoclonal antibody to the glycoprotein IIb-IIIa complex[J]. Blood，1983，61（1）：140-148.

[14]Gao C，Hu X，Hong Y，et a1.Photegrafting of poly（hydroxylethylacrylate） onto porous polyurethane scaffolds to improve their endothelial cell compatibility[J].J Biomater SCi Polym Ed，2003，14（9）：937-950.

[15]Chou L，Al-Bazie S，Cottrell D，et a1.Atomic and molecular mechanisms underlying the osteogenic effects of bioglass materials[J].Bioceramis，1998，11：265-268.

[16]周來(lái)生.生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)技術(shù)在創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用前景[J].中國(guó)燒傷雜志，2005，21（1）：6-8.

[17]黃婕，周來(lái)生，李容新，等.無(wú)機(jī)活性元素骨組織工程支架材料止血機(jī)制的體外實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)口腔頜面外科雜志，2008，6（3）：205-209.

[收稿日期]2018-12-25

本文引用格式：張佩瑩，肖燦.骨修復(fù)材料在頜骨囊腫術(shù)后骨缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：104-108.