眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的療效及對屈光狀態(tài)的影響

汪輝 胡春明 何艷楠 等

[摘要]目的：探討眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)對重度上瞼下垂的遠期療效及屈光狀態(tài)的影響。方法：選取2016年8月-2017年8月筆者醫(yī)院收治的重度上瞼下垂患者84例（128眼），隨機分為兩組，對照組應(yīng)用單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)治療，研究組應(yīng)用眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)治療。比較兩組矯正率、上瞼回縮量及雙側(cè)眼瞼對稱程度。結(jié)果：兩組總矯正率比較（100.0% vs 98.4%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但研究組完全矯正率為75.0%明顯多于對照組的56.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個月，研究組患者的上瞼回縮量明顯低于對照組[（0.16±0.02）mm vs （0.41±0.03）mm，P<0.05];研究組患者的上瞼緣恢復(fù)對稱程度、上瞼緣形態(tài)及眼瞼閉合程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的角膜屈光度和角膜散光度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在針對重度上瞼下垂的治療過程當中，應(yīng)用眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)的治療效果理想，臨床上應(yīng)當進一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]重度上瞼下垂;單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù);眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù);屈光;散光;上瞼回縮量

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）03-0050-04

Abstract： Objective? To investigate the effect of orbital septum fascial flap combined with frontal muscle flap suspension on severe ptosis and the influence of refractive state. Methods? From August 2016 to August 2017， 84 patients （128 eyes） with severe blepharoptosis were randomly divided into two groups. The control group was treated with single incision frontalis myofascial flap suspension. The study group was treated with orbital septum fascial flap combined with frontalis muscle flap suspension. Results? There was no significant difference in the total correction rate between the two groups （P>0.05）， but the complete correction rate in the study group was significantly higher than that in the control group （75.0% vs 56.3%，P<0.05）. At 6 months after operation， the upper eyelid retraction of the study group was significantly lower than that of the control group [（0.16±0.02）mm vs （0.41±0.03）mm，P<0.05）. The symmetry of upper eyelid margin， shape of upper eyelid margin and closure of eyelid in the study group were better than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in corneal diopter and corneal astigmatism between the study group and the control group （P>0.05）. Conclusion? In the treatment of severe blepharoptosis， orbital septum fascial flap combined with frontalis muscle flap suspension is an ideal method， which should be further popularized in clinic.

Key words： severe ptosis of upper eyelid; single-incision frontal muscle fascial flap suspension; orbital septal fascial flap combined with frontal muscle flap suspension; refraction; astigmatism; upper eyelid retraction

上瞼下垂為整形外科中常見的眼部畸形之一，一般將該病癥按照發(fā)病原因分為神經(jīng)源性、肌源性、外傷性、皮膚松弛以及假性上臉下垂[1]。常說的重度上瞼下垂為上瞼下垂≥4mm時，目前有很多手術(shù)方法可以幫助患者進行矯正，但是如何才能在解決患者病癥的基礎(chǔ)上達到滿意的手術(shù)效果是目前主要的研究方向，通過對手術(shù)方法進行優(yōu)化以提高患者的治療滿意度[2]。本次研究采用眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)對重度上臉下垂患者進行治療，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年8月～2017年8月筆者醫(yī)院收治的重度上瞼下垂患者84例（128眼），隨機分為兩組，每組42例。對照組64眼，其中男性22例，女性20例;年齡6～46歲，平均年齡（20.3±2.1）歲;雙眼22例，單眼20例;先天性上瞼下垂30例，外傷性下瞼下垂8例，小瞼裂綜合征3例，線粒體肌病1例。研究組64眼，其中男性21例，女性21例;年齡7～48歲，平均年齡（20.6±2.3）歲;雙眼22例，單眼20例;先天性上瞼下垂29例，外傷性上瞼下垂8例，小瞼裂綜合征4例，線粒體肌病1例。兩組患者年齡、性別、患眼數(shù)以及上瞼下垂發(fā)病原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究是在醫(yī)院倫理委員會批準下開展。

納入標準：①經(jīng)臨床診斷，均為上臉下垂患者，正常平視時上瞼下垂≥4mm者;②額肌功能正常者;③無復(fù)視、斜視等視力問題者;④通過貝爾氏征檢測為陽性者;⑤無上瞼遲滯情況者;⑥對本次研究知情，并且在同意書上簽字者。

排除標準：①重癥肌無力者;②患有下頜瞬目癥者;③平視時上瞼下垂<4mm者;④眼部有急性炎癥者;⑤曾接受過結(jié)膜手術(shù)治療者;⑥依從性差，不便回訪者;⑦自身不愿參與研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備：使用1：20萬腎上腺素和1%利多卡因行局部浸潤麻醉，對于年齡比較小的患兒采用基礎(chǔ)麻醉加局部浸潤麻醉。進行切口重瞼線設(shè)計，切口一般要低于正常的重瞼線，大概在1～2mm，對于本身單瞼患者重瞼線設(shè)計為5mm[3]。對于本身是重瞼單側(cè)手術(shù)患者，會在征求患者同意后根據(jù)對側(cè)重瞼線高度設(shè)計對稱的重瞼線，在經(jīng)過眉中、中外1/3處以及內(nèi)1/3處，分別與眉上1.5cm水平線所圍成的區(qū)域作垂線，然后使用亞甲藍將需要剝離的范圍進行標記[4]。

1.2.2 對照組：采用切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)進行矯正。手術(shù)方法：將患者上瞼皮膚切開，可根據(jù)患者實際情況去除少量皮膚，在去除1、2條眼輪匝肌后，將瞼板充分顯露，分別在皮膚層與眼輪匝肌層以及眼輪匝肌與眶隔肌層者兩個解剖平面，向上鈍性分離骨膜，一直到達眉弓上1.5cm左右。使用瞼板拉鉤將已經(jīng)剝離的額肌筋膜瓣顯露，將其內(nèi)、外側(cè)局部松懈，將剝離的額肌筋膜瓣推到重瞼切口處在眼輪匝肌和眶隔之間，固定與瞼板中下緣水平線，使用3-0絲線在內(nèi)、中、外三點進行固定。一般為了確保正好的術(shù)后恢復(fù)效果，對于設(shè)計雙眼上瞼下垂的患者瞼緣位置應(yīng)該處于角膜下1mm處或者是角膜上緣[5]。

1.2.3 研究組：采用眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)進行矯正。手術(shù)方法：將患者上瞼皮膚切開，可根據(jù)患者實際情況去除少量皮膚，在去除1、2小眼輪匝肌后，將瞼板充分顯露，在瞼板上緣1.5cm處打開眶隔膜，制作舌形眶隔筋膜瓣，使用瞼板拉鉤推開眶隔脂肪，使上瞼提肌腱膜充分顯露，在眶隔內(nèi)平面向上進行鈍性分離，一直到達眉弓上1.5cm左右，形成額肌瓣，將其引入眶隔筋瓣膜與上瞼提肌間的結(jié)合部位在眶隔膜和眶隔脂肪之間，然后進行縫合，縫合順序由淺到深，眶隔筋瓣膜、額肌瓣、提上瞼肌三重結(jié)構(gòu)為其解剖結(jié)構(gòu)，將三個部位按內(nèi)、中、外的順序進行縫合，縫合方式為褥式縫合[4]。

1.2.4 術(shù)后縫合：兩組患者均使用6-0絲線進行簡短閉合重瞼線切口。在進行縫合時，縫掛于覆蓋在瞼板前方的額肌筋瓣膜通過術(shù)后恢復(fù)形成重瞼，使用Frost線閉合瞼裂。

1.2.5 術(shù)后處理：兩組患者均白天給予結(jié)膜囊內(nèi)滴左氧氟沙星滴眼液，晚上給予紅霉素眼膏涂抹，額部術(shù)區(qū)需要使用彈力繃帶進行加壓包扎，大概需要加壓包扎2～3d，然后術(shù)后7d左右拆線。

1.3 觀察指標：術(shù)后對兩組患者的矯正效果進行評估，評價標準參考林茂昌上瞼下垂術(shù)式評價標準分為完全矯正（上瞼下垂情況完全恢復(fù)，當患者在平視狀態(tài)下，上瞼緣位于角膜上緣1～2cm處，重瞼及瞼緣弧度合理，自然美觀，且在術(shù)后3個月患者不存在瞼裂閉合不全的情況）;基本矯正（上瞼下垂情況基本改善，患者平視狀態(tài)下，上瞼緣遮蓋角膜2～3mm，重瞼及瞼緣弧度恢復(fù)比較自然）;部分矯正（與治療前相比上瞼下垂情況有所改善，上瞼緣遮蓋角膜2～3mm，重瞼及瞼緣弧度恢復(fù)不自然，影響美觀）;未矯正（如治療前相比上瞼下垂情況無變化）。矯正有效率=（完全矯正+基本矯正+部分矯正）眼數(shù)/總眼數(shù)×100%[3]。

觀察記錄兩組患者在術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月的上瞼回縮量;觀察記錄兩組患者術(shù)后6個月瞼裂對稱程度，平視：平視時下垂<1mm為滿意;平視時下垂<1～2mm為一般;平視時下垂>2mm為差。上視：上視時下垂<1mm為滿意;上視時下垂<1～2mm為一般;上視時下垂>2mm為差。

觀察統(tǒng)計上瞼緣形態(tài)滿意（上瞼緣自然、弧度流暢）、差（形成畸形角，或者時存在切口痕跡），眼瞼閉合程度滿意（雙眼自然可自然閉合，閉口處縫隙<1mm），差（手術(shù)眼瞼閉合不完全，閉口處縫隙大于1mm）;檢查患者在術(shù)前、術(shù)后1個月、3個月、6個月患眼的屈光功能，檢查指標為角膜屈光度和角膜散光度，檢測使用的為Topcon自動角膜曲率計（日本拓普康KR-1全自動角膜曲率電腦驗光儀）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行分析，其中計數(shù)資料率表示，行χ2檢驗;計量資料（x?±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效分析：兩組總矯正率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;但研究組完全矯正率為75.0%明顯多于對照組的56.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。具體見表1。研究組典型病例見圖1～3。

2.2 兩組上瞼回縮量比較：術(shù)后6個月，研究組患者的上瞼回縮量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表2。

2.3 兩組上瞼緣恢復(fù)后對稱程度比較：術(shù)后6個月，研究組患者的上瞼緣恢復(fù)后對稱程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表3。

2.4 兩組上瞼緣形態(tài)、眼瞼閉合程度比較：術(shù)后6個月，研究組患者的上瞼緣形態(tài)、眼瞼閉合程度評價優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表4。

2.5 兩組角膜屈光度與角膜散光度比較：研究組患者的角膜屈光度與角膜散光度與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具體見表5。

3? 討論

上瞼下垂是當患者在正視前方的時候，因為先天或者是后天外傷、疾病導(dǎo)致患者上瞼緣覆蓋角膜寬度大于2mm，正因如此患者抬眉、仰頭視物都會受到一定程度的影響，而且會影響患者的五官美感，長時間得不到緩解就會導(dǎo)致患者出現(xiàn)剝奪性弱視，所以就需要進行手術(shù)干預(yù)，幫助患者改善上瞼下垂的癥狀[6]。目前，對上瞼下垂進行矯正的手術(shù)有很多種，其中增加上瞼提肌肌力的手術(shù)，安全性比較高，術(shù)后恢復(fù)也好，但該手術(shù)更適合輕度上瞼下垂的患者[7];間接或直接利用額肌力量的手術(shù)，該手術(shù)方式可有效矯正重度上瞼下垂，但是上瞼肌和額肌的收縮運動方向不同，所以接受此手術(shù)治療的患者在術(shù)后很容易發(fā)生角膜炎或者上瞼閉合不完全等并發(fā)癥，相對來說安全性比較低[8];利用上直肌肌力的手術(shù)，上直肌與上瞼提肌的運動相接近，但是通過該手術(shù)治療患者出現(xiàn)斜視、復(fù)視等并發(fā)癥的概率大大增加，因為安全性低，已經(jīng)逐漸被臨床應(yīng)用所淘汰[9]。

本次研究所使用的兩種手術(shù)，是目前臨床上應(yīng)用比較多且安全性比較高的兩種手術(shù)。單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷比較小，術(shù)后恢復(fù)情況良好，美觀度得到提升，而且對于重度上瞼下垂也可以做到很好的矯正，而傳統(tǒng)額肌筋膜瓣懸吊術(shù)很容易對額肌的神經(jīng)及供血造成影響，導(dǎo)致額肌出現(xiàn)收縮功能障礙，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)情況不佳[10]。術(shù)中額肌筋膜采用鈍性分離，對內(nèi)、外側(cè)腳盡量做到不減短，而切口較小，使眶上血管及面神經(jīng)顳支情況明顯降低，因為保留了較大組織瓣寬度，所以術(shù)后額肌力量得到保證。因為在眼輪匝肌和眶隔之間放置分離的額肌筋膜瓣，就好比一個滑車結(jié)構(gòu)，使上瞼在術(shù)后可以活動自如[11]?？舾艚钅ぐ杲Y(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)與其他手術(shù)相比具有以下幾種優(yōu)點：①因為提上瞼肌、眶隔筋膜瓣以及額肌瓣的重疊，使懸吊的穩(wěn)定性增強，減少組織撕脫現(xiàn)象的發(fā)生;②與上瞼筋瓣膜的制作相比，眶隔筋瓣膜的制作更容易，使術(shù)后出現(xiàn)血腫、水腫的概率降低;③在提上瞼肌腱膜表面就是眶隔筋膜，兩者所處位置與運動方向相仿，所以該手術(shù)更符合生理狀態(tài)需求[12]。此次研究結(jié)果顯示，通過兩種術(shù)式進行上瞼下垂矯正術(shù)后療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是對比兩組完全矯正患者概率，研究組明顯高于對照組（P<0.05），這一結(jié)果說明采用眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)進行矯正可以增加完全矯正的概率。通過對比兩組患者在術(shù)后恢復(fù)1周、1個月、3個月、6個月時上瞼的回縮情況發(fā)現(xiàn)，研究組患者在術(shù)后6個月，上瞼回縮量明顯低于對照組（P<0.05），這一結(jié)果說明采用眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)進行矯正，患者的遠期穩(wěn)定性要高于單切口額肌筋膜瓣懸吊術(shù)。而且經(jīng)過對術(shù)后上瞼緣恢復(fù)后對稱程度、上瞼緣形態(tài)以及眼瞼閉合程評價對比發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后上瞼緣恢復(fù)后對稱程度、上瞼緣形態(tài)以及眼瞼閉合程評價均高于對照組（P<0.05），這一結(jié)果說明采用眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)進行矯正術(shù)后患者的恢復(fù)情況更好，術(shù)后患者眼部恢復(fù)更美觀、自然。

下瞼下垂會使患者出現(xiàn)屈光不正、斜視或者是遮蓋性弱視。因為長時間眼瞼遮蓋的影響使患者眼睛的發(fā)育受到影響，特別是先天性上瞼下垂患者，因為嬰兒的視力會有一個正視化過程，出生后眼睛逐漸恢復(fù)到正常視力[13]。當患者術(shù)后眼睛正常視物時，還會有一個恢復(fù)的過程，雖不能達到嬰兒正視化所恢復(fù)的程度，但是術(shù)后患者視力與術(shù)前相比會有明顯改善[14]。本次研究結(jié)果顯示，研究組與對照組相比眼睛屈光狀態(tài)沒有明顯差異（P>0.05），但是隨著時間延長，兩組與治療前相比均有所改善，本次研究最后一次隨訪時間為術(shù)后6個月，相信經(jīng)過更長時間的恢復(fù)，患者眼睛屈光狀態(tài)一定會有更好的改善。筆者認為患者眼球結(jié)構(gòu)長時間受上瞼下垂病癥的影響，會發(fā)生結(jié)構(gòu)性病變，所以對于先天性上瞼下垂患者應(yīng)當盡早選擇手術(shù)治療，以免使視力收到影響，造成不可挽回的后果。

終上所述，在針對重度上瞼下垂的治療過程當中，應(yīng)用眶隔筋膜瓣聯(lián)合額肌瓣懸吊術(shù)的治療效果理想，臨床上應(yīng)當進一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]傅福仁，謝義德.應(yīng)用眶隔筋膜瓣與額肌瓣治療重度上瞼下垂的美容學(xué)意義探討[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2017，35（2）：217-219.

[2]李正勇，伍俊良，岑瑛，等.弧形額肌筋膜瓣治療中重度先天性上瞼下垂療效觀察[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2016，57（4）：457-460.

[3]Piazza C，Bon FD，Paderno A，et al.Fasciocutaneous free flaps for reconstruction of hypopharyngeal defects[J].Laryngoscope，2017，127（12）：2731-2737.

[4]莫曉嵐，蔡茂季，楊秀云.上瞼提肌縮短術(shù)聯(lián)合改良水平額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂[J].中華整形外科雜志，2016，32（6）：458-459.

[5]Hellinga J，Khoe PC，van Etten B，et al.Fasciocutaneous lotus petal flap for perineal wound reconstruction after extralevator abdominoperineal excision： application for reconstruction of the pelvic floor and creation of a neovagina. [J].Ann Surg Oncol，2016，23（12）：4073-4079.

[6]Calin MA，Boiangiu IC，Parasca SV，et al.Blood oxygenation monitoring using hyperspectral imaging after flap surgery[J].Spectroscopy Letters，2017，50（3）：150-155.

[7]俞瑩，程新梁，顧立群，等.飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)臨床效果及角膜神經(jīng)修復(fù)情況的初步評價[J].中華眼科雜志，2016，52（3）：198-205.

[8]陳召偉，劉通，邵景祥，等.眼輪匝肌部分切除聯(lián)合眶隔脂肪瓣或眼輪匝肌瓣移植治療女性外眥角魚尾紋[J].中華整形外科雜志，2017，33（1）：4-7.

[9]文輝才，徐桂珍，簡雪平，等.下瞼眶隔脂肪瓣在改善淚溝畸形及眶下區(qū)年輕化中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2016，32（5）：382-384.

[10]Talmage GD，Sunde J，Walker DD，et al.Anatomic basis of the middle temporal artery periosteal rotational flap in otologic surgery[J].Laryngoscope，2016，126（6）：1426-1432.

[11]馮彩霞，張靜慧.不同術(shù)式治療老年性上瞼下垂效果分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（31）：4363-4365.

[12]Fiorini FR，Nogueira C，Verillaud B，et al.Value of septoturbinal flap in the frontal sinus drill-out type IIb according to draf[J].Laryngoscope，2016，126（11）：2428-2432.

[13]李銘，謝義德，詹明坤，等.聯(lián)合眉部和下瞼緣切口矯正上瞼區(qū)及中面部老化[J].中華整形外科雜志，2016，32（3）：166-170.

[14]張本壽，水祥兵，儲輝，等.眼輪匝肌瓣在下瞼袋伴溝槽畸形修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2016，32（2）：122-125.

[收稿日期]2018-08-13

本文引用格式：汪輝，胡春明，何艷楠，等.眶隔筋膜瓣結(jié)合額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂的療效及對屈光狀態(tài)的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：50-53.