兩種不同術(shù)式矯正不同程度先天性上瞼下垂的效果探討

杜薇 李旭東 凃惠芳 等

[摘要]目的：探討提上瞼肌縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)這兩種術(shù)式對(duì)于不同程度先天性上瞼下垂的矯正效果。方法：回顧性分析2000年-2008年在筆者醫(yī)院接受提上瞼肌縮短術(shù)或額肌瓣懸吊術(shù)的先天性上瞼下垂患者37例53眼的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同，將其分為提上瞼肌縮短術(shù)組（n=17）和額肌瓣懸吊術(shù)組（n=20），比較兩組不同程度先天性上瞼下垂的矯正效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：提上瞼肌縮短術(shù)對(duì)于輕度上瞼下垂的正矯率為87.5%高于額肌瓣懸吊術(shù)組的55.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提上瞼肌縮短術(shù)對(duì)于中、重度上瞼下垂的正矯率分別為30.0%、50.0%，低于額肌瓣懸吊術(shù)組的90.0%、90.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提上瞼肌縮短術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為17.7%低于額肌瓣懸吊術(shù)組的20.0%，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：提上瞼肌縮短術(shù)適用于輕度先天性上瞼下垂;額肌瓣懸吊術(shù)適用于中、重度先天性上瞼下垂。

[關(guān)鍵詞]先天性上瞼下垂;輕度;中度;重度;提上瞼肌縮短術(shù);額肌瓣懸吊術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2019）03-0044-03

Abstract： Objective? The purpose of this study was to compare the correction effects of the two methods of levator palpebral shortening and frontal muscle sling for different degrees of congenital ptosis. Methods? A retrospective analysis of clinical data of 37 patients （53 eyes） with congenital ptosis who underwent levator palpebral shortening or frontal muscle sling in our hospital from 2000 to 2008 was performed. According to the different surgical methods， the patients were divided into two groups： blepharoplasty group （n=17） and frontalis muscle flap suspension group （n=20）. The corrective effect and complication rate of congenital blepharoptosis in different degrees were compared between the two groups. Results? The corrective rate of levator palpebrae muscle shortening for mild blepharoptosis was 87.5%， higher than that in frontalis muscle flap suspension group（55.6%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The corrective rates of levator palpebrae muscle shortening for moderate and severe blepharoptosis were 30.0% and 50.0% respectively， lower than those in frontalis muscle flap suspension group（90.0%， 90.0%， P<0.05）. The incidence of complications in levator palpebrae muscle shortening group was 17.7% lower than that in frontalis muscle flap suspension group （20.0%）， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion? The levator palpebral shortening technique is suitable for mild congenital ptosis， while the frontal muscle flap suspension technique is suitable for moderate and severe congenital ptosis.

Key words： congenital ptosis; mild; moderate; severe; levator palpebral shortening technique; frontal muscle sling technique

先天性上瞼下垂是常見的先天性眼科疾病，通常在出生后幾周內(nèi)由父母或兒科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。其特點(diǎn)是上眼瞼邊緣異常下垂，下緣距離瞳孔中間點(diǎn)<2.0mm。它的治療方法根據(jù)上瞼下垂的嚴(yán)重程度和提上瞼肌和額肌的功能選擇。目前已經(jīng)發(fā)明了許多手術(shù)技術(shù)來矯正嚴(yán)重的上瞼下垂。提上瞼肌縮短術(shù)一直是被認(rèn)為是治療先天性上瞼下垂的主要手術(shù)方式。但是，該項(xiàng)技術(shù)也存在一些缺點(diǎn)，例如睡眠時(shí)眼瞼不能完全閉合等[1]。近年來，為了矯正嚴(yán)重的上瞼下垂，發(fā)明了額肌瓣懸吊術(shù)，具有療效肯定、并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)。但是，選擇上瞼下垂的矯正方法取決于上瞼下垂的病因、嚴(yán)重程度以及外科醫(yī)生對(duì)于某種技術(shù)的熟練程度。目前，很少有研究采用客觀指標(biāo)比較兩種不同術(shù)式矯正不同程度先天性上瞼下垂的臨床效果。本研究旨在探討提上瞼肌縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)這兩種術(shù)式對(duì)于不同程度先天性上瞼下垂的矯正效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2000年-2008年在筆者醫(yī)院接受提上瞼肌縮短術(shù)或額肌瓣懸吊術(shù)的先天性上瞼下垂患者37例（53眼）的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將其分為提上瞼肌縮短術(shù)組（n=17）和額肌瓣懸吊術(shù)組（n=20）。提上瞼肌縮短術(shù)組年齡20.7歲（13～57歲），額肌瓣懸吊術(shù)組年齡21.3歲（11～46歲）。

1.2 術(shù)前嚴(yán)重程度評(píng)估：輕度：雙眼原位平視前方時(shí)上瞼緣位于瞳孔上緣，遮蓋角膜上緣1～2mm或上瞼下垂量為1～2mm;中度：平視時(shí)上瞼緣遮蓋瞳孔上1/3，角膜上緣2～3mm或上瞼下垂量為3～4mm;重度：平視時(shí)上瞼緣遮蓋瞳孔中央，角膜上緣4mm以上或上瞼下垂量為4～7mm。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 提上瞼肌縮短術(shù)：所有手術(shù)均在局麻下進(jìn)行。采用2%利多卡因和0.75%布比卡因（1：1）加少許腎上腺素于穹隆結(jié)膜下及上瞼皮下浸潤(rùn)麻醉。沿術(shù)前設(shè)計(jì)的標(biāo)志線切開皮膚，分離皮下，剪除瞼板前部分的眼輪匝肌，打開眶隔，適當(dāng)去除部分脫出的眶脂肪，暴露提上瞼肌，并將其從瞼板上緣約5～10mm處切斷并分離，剪開提上瞼肌的內(nèi)外側(cè)角，游離提上瞼肌，用有齒鑷上提瞼板至適當(dāng)位置，預(yù)估提上瞼肌縮短量，分內(nèi)、中、外進(jìn)行3對(duì)褥式縫合（3-0編結(jié)線），固定在瞼板的上1/3位置，深度以2/3～3/4瞼板厚度，打活結(jié)觀察并調(diào)整瞼緣的高度弧度，使其位于角膜上緣或使瞼裂寬度達(dá)8mm，滿意后打結(jié)，剪除多余的提上瞼肌。

1.3.2 額肌瓣懸吊術(shù)：局麻同上。沿術(shù)前設(shè)計(jì)的標(biāo)志線做1.5cm水平切口線，切開上瞼重瞼皺襞線皮膚和皮下組織，在上瞼切口分離眼輪匝肌，并將切口下唇的輪匝肌切除窄條，達(dá)眼輪匝肌深層，剪除一條瞼板前眼輪匝肌.暴露瞼板。在眉下切口處切開額肌，達(dá)到骨膜淺面。然后向發(fā)際方向分離。同時(shí)又在額肌淺面與皮下分離，形成額肌瓣。將額肌瓣切成適合長(zhǎng)度，約2cm，從眶隔后引入重瞼切口處。用絲線將額肌瓣以內(nèi)、中、外3點(diǎn)固定于瞼板中下緣水平線位置，根據(jù)上瞼緣位置調(diào)整額肌瓣.切口按重瞼成形常規(guī)縫合。眉下切口可做連續(xù)或間斷縫合。

1.4 療效評(píng)估：術(shù)后眼瞼下垂矯正程度分類為正矯和欠矯。正矯定義為上瞼下垂的完全矯正，或殘余上瞼下垂<1mm，欠矯定義為上瞼下垂的部分矯正，或殘余上瞼下垂>1mm。所有患者都進(jìn)行了隨訪，平均12.7個(gè)月（6～37個(gè)月）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用IBM SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示。計(jì)量資料采用組間t檢驗(yàn)、Mann-Whitney U檢驗(yàn)或單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2或Fisher檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較：兩組患者的年齡、性別、患眼數(shù)量、單雙側(cè)上瞼下垂比例及輕、中、重度的比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組輕度上瞼下垂矯正效果比較：提上瞼肌縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)對(duì)于輕度上瞼下垂的正矯率分別為87.5%和55.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組中度上瞼下垂矯正效果比較：提上瞼肌縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)對(duì)于中度上瞼下垂的正矯率分別為30.0%和90.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。典型病例見圖1。

2.4 兩組重度上瞼下垂矯正效果比較：上瞼肌縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)對(duì)于重度上瞼下垂的正矯率分別為50.0%和90.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。典型病例見圖2。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：提上瞼肌縮短術(shù)組和額肌瓣懸吊術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.7%和20.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3? 討論

先天性上瞼下垂是常見的先天性眼部畸形，不但影響美觀，而且不同程度地影響視覺和視野，往往會(huì)造成視功能發(fā)育障礙。因此，盡早手術(shù)矯正是防止弱視發(fā)生的有效方法。目前，上瞼下垂手術(shù)是臨床上最常見的矯正視軸的手術(shù)之一[2-3]。手術(shù)的效果不僅取決于上瞼下垂的嚴(yán)重程度，還取決于提上瞼肌的功能[4]。

臨床上根據(jù)先天性上瞼下垂的嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度。目前，臨床上對(duì)于重度上瞼下垂患者的治療效果還不能令人完全滿意[5-6]。近年來矯治先天性上瞼下垂的手術(shù)方法不斷改進(jìn)，有百余種之多，其中應(yīng)用最廣泛的主要有提上瞼肌縮短術(shù)和額肌瓣懸吊術(shù)。

提上瞼肌縮短術(shù)的目的是增強(qiáng)提上瞼肌肌力。其優(yōu)點(diǎn)為在眼瞼上抬時(shí)瞼板能沿著提上瞼肌的方向向上、向后方提起。手術(shù)操作簡(jiǎn)單，出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，上瞼形態(tài)自然，重瞼穩(wěn)定，眼瞼閉合良好，上瞼靜態(tài)提力接近正常[7-8]。部分患者術(shù)前存在的蹙眉、皺額、聳肩、仰頭等姿態(tài)消失，雙眼瞬目正常，既能保持上瞼功能又能達(dá)到美容目的，是臨床上矯正上瞼下垂的較為理想的手術(shù)方法之一，符合生理解剖，遠(yuǎn)期效果好，對(duì)于矯治輕度先天性上瞼下垂，尤其是尚有一定提上瞼肌肌力的患者，其手術(shù)效果優(yōu)于重度先天性上瞼下垂。

額肌瓣懸吊術(shù)的目的是采用額肌帶蒂舌狀組織瓣直接下移懸吊固定于上瞼瞼板前筋膜上，不需要中介物，直接利用額肌自然收縮運(yùn)動(dòng)的力量提起上瞼，以達(dá)到矯正上瞼下垂的目的。額肌組織瓣具有神經(jīng)支配和多源性血供，術(shù)后組織易于成活，更有彈性，不易吸收，也不會(huì)產(chǎn)生松弛現(xiàn)象，其效果優(yōu)于各種利用其它組織或縫線間接借助額肌力量的手術(shù)，手術(shù)效果與提上瞼肌肌力無直接關(guān)系，所以術(shù)后提起上瞼活動(dòng)可靠而持久，不易復(fù)發(fā)。這種手術(shù)方法使額肌瓣由眶隔內(nèi)穿出，并不影響表面外觀。此法適應(yīng)證較廣，矯治重度先天性上瞼下垂療效肯定，適用于中、重度先天性上瞼下垂。

1908年，Payr等[9]首先描述了使用自體移植筋膜作為額肌懸吊吊帶用于矯正先天性上瞼下垂。此后，出現(xiàn)了許多關(guān)于額肌懸吊術(shù)的改良術(shù)式，以及許多懸吊吊帶材料的研究[10-14]。但是，額肌懸吊術(shù)存在著一定的問題， 包括手術(shù)后眼瞼形態(tài)不自然，需要供體，由于筋膜部分拉伸或吸收，導(dǎo)致復(fù)發(fā)性上瞼下垂等。1901年，F(xiàn)ergus等[15]首先報(bào)道了額肌瓣懸吊術(shù)，將額肌帶蒂舌狀組織瓣直接下移懸吊固定于上瞼瞼板前筋膜上。對(duì)于提上瞼肌功能不良或既往提上瞼肌縮短術(shù)失敗的患者，它是一種理想的手術(shù)方式。并且，與使用自體移植筋膜的額肌懸吊術(shù)相比較，可以治療重度先天性上瞼下垂，而且在長(zhǎng)期內(nèi)有效效果穩(wěn)定[16-17]。2014年，Park等[18]回顧性分析了214例接受了額肌瓣懸吊術(shù)的重度上瞼下垂患者，平均隨訪期為23個(gè)月，研究結(jié)果顯示，額肌瓣懸吊術(shù)能夠有效地糾正重度上瞼下垂。

本研究回顧性分析2000年-2008年在筆者醫(yī)院接受提上瞼肌縮短術(shù)或額肌瓣懸吊術(shù)的先天性上瞼下垂的患者37例53眼的臨床資料，結(jié)果顯示，對(duì)于輕度先天性上瞼下垂患者，提上瞼肌縮短術(shù)的正矯率顯著高于額肌瓣懸吊術(shù);對(duì)于中、重度先天性上瞼下垂患者，額肌瓣懸吊術(shù)的正矯率顯著高于提上瞼肌縮短術(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Baik BS，Ha W，Lee JW，et al.Adjunctive techniques to traditional advancement procedures for treating severe blepharoptosis[J].Plast Reconstr Surg，2014，133（4）：887-896.

[2]Paik JS，Kim SA，Park SH，et al.Refractive error characteristics in patients with congenital blepharoptosis before and after ptosis repair surgery[J].BMC Ophthalmol，2016，16（1）：177.

[3]Molinari A，Weaver DT，Goldblum TA，et al.Pediatric frontalis suspension with braided polyester： a comparison of two techniques[J].?J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2018，55（4）：229-233.

[4] Lee JH，Kim YD.Surgical treatment of unilateral severe simple??congenital ptosis [J].Taiwan J Ophthalmol，2018，8（1）：3-8.

[5]Sakahara D，Imai K，Masuoka T，et al.Long-term functional and aesthetic evaluation of using a single rhomboid-shaped fascial strip for severe congenital unilateralblepharoptosis[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2018，71（11）：1618-1624.

[6]Lee YG，Son BJ，Lee KH，et al.Clinical and demographic characteristics of blepharoptosis in korea： a 24-year experience including 2，328 patients[J].Korean J Ophthalmol，2018，32（4）：249-256.

[7]Ahn S，Lee H，Lee J，et al.Analysis of surgical outcome after levator advancement by assessing changes in eyelid contour[J].J Craniofac Surg，2016，27：1147-1150.

[8]Lee JH，Kim YD，Woo KI，et al.Preaponeurotic fat advancement in levator recession for treatment of upper eyelid retraction[J].Send to Plast Reconstr Surg，2015，135：680e-690e.

[9]Crawford JS.Use of fascia lata in the correction of ptosis[J].Adv Ophthalmic Plast Reconstr Surg，1982，1：221-236.

[10]Lee JH，Woo KI，Kim YD.Revision surgery for undercorrected blepharoptosis after frontalis sling operation using autogenous fascia lata[J].Ophthalmic Plast Reconstr Surg，2018，34（5）：487-490.

[11]Balaji SM.Efficacy of autogenous fascia lata and silicone aurosling in correction of congenital blepharoptosis by frontalis suspension[J].Indian J Dent Res，2018，29（2）：166-170.

[12]Mehta A，Garg P，Naik M，et al.Congenital ptosis repair with a frontalis silicon sling： comparison between Fox's single pentagon technique and a modified Crawford double triangle technique[J].J AAPOS，2017，21（5）：365-369.

[13]Zaky AG，Mandour SS，Zaky MA，et al.Two different techniques for frontalis suspension using Gore-Tex to treat severe congenital ptosis[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2017，255（4）：831-835.

[14]Galindo-Ferreiro A，Akaishi P，Hanafi S，et al.Outcomes of two surgical techniques using silicone rod for frontalis sling suspension to treat severe ptosis[J].J Pediatr Ophthalmol Strabismus，2017，54（1）：52-58.

[15]Fergus AF.An easy operation for congenital ptosis[J].Br Med J，1901，1：762-763.

[16]Goldey SH，Baylis HI，Goldberg RA，et al.Frontalis muscle flap advancement for correction of blepharoptosis[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2000，16：83-93.

[17]Ibrahim HA.Use of the levator muscle as a frontalis sling[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2007，23：376-380.

[18]Park DD，Ramadhan A，Han DG，et al.Comparison of blepharoptosis correction using Mu¨ller-aponeurosis composite flap advancement and frontalis muscle transfer[J].Plast Reconstr Surg Glob Open，2014，2：e200.

[收稿日期]2018-09-26

本文引用格式：杜薇，李旭東，凃惠芳，等.兩種不同術(shù)式矯正不同程度先天性上瞼下垂的效果探討[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（3）：44-47.