同質(zhì)化服務(wù)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣中的應(yīng)用*

李鐵軍 賈汝福 張海燕 姜 偉 寧美英 郭東杰 李 冰 趙 潔

同質(zhì)化服務(wù)指具有同種健康問題和需求的患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的任何科室，不受支付能力影響所得到的相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[1-2]。機(jī)械通氣是救治患者重要的醫(yī)療手段，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)機(jī)械通氣患兒病情變化快，家屬對護(hù)理滿意度較低，因而易發(fā)生醫(yī)患糾紛，給疾病的治療及護(hù)理工作帶來較大風(fēng)險和難度[3-5]。機(jī)械通氣帶來的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)已成為機(jī)械通氣患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。VAP指機(jī)械通氣＞48 h至拔出插管后＜48 h發(fā)生的肺炎[6]。VAP的發(fā)生不僅延長機(jī)械通氣時間及ICU住院時間，而且明顯增加住院費(fèi)用。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)按中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南[7]。本研究對182例VAP患兒的不同護(hù)理方法進(jìn)行分析，研究同質(zhì)化服務(wù)對機(jī)械通氣患兒并發(fā)癥的影響，以提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量，從而降低VAP等機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年1月在滄州市中心醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院行機(jī)械通氣治療的182例VAP患兒，其中男患兒100例，女患兒82例；出生均≤28 d。按隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組(82例)和觀察組(100例)，對照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組采用同質(zhì)化護(hù)理。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生≤28 d；②使用呼吸機(jī)時間≥48 h。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)入前已行機(jī)械通氣的患兒；②使用機(jī)械通氣前已出現(xiàn)肺部感染的患兒；③難以救治的患兒。

1.3 儀器設(shè)備

采用Babyiog8000型新生兒呼吸機(jī)(德國Dr?ger公司)。

1.4 同質(zhì)化服務(wù)

同質(zhì)化服務(wù)在護(hù)理中不僅使護(hù)士能夠掌握機(jī)械通氣操作技能及相關(guān)知識，還可保證住院機(jī)械通氣患者的護(hù)理質(zhì)量，護(hù)患雙方共同受益。因此，對護(hù)理成員進(jìn)行定期理論考核，各科室按照小組制定的操作流程進(jìn)行技能訓(xùn)練，每月進(jìn)行操作技能考核。每月對全院機(jī)械通氣患兒進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核評價。建立同質(zhì)服務(wù)護(hù)理效果跟蹤表，定期對患兒的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估。對疑難問題進(jìn)行會診，并提出指導(dǎo)意見；對護(hù)理效果欠佳的病例組織討論分析；對護(hù)理措施進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，參考其他醫(yī)院的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本科室實(shí)際情況，詳細(xì)做好記錄，作為臨床機(jī)械通氣氣道護(hù)理的實(shí)踐指導(dǎo)。對疑難問題24 h內(nèi)經(jīng)討論后再行處理，定期參加學(xué)術(shù)活動，學(xué)習(xí)氣道護(hù)理領(lǐng)域的新知識。建立院內(nèi)護(hù)理網(wǎng)，將氣道護(hù)理制度、氣道護(hù)理操作程序、?？谱o(hù)理常規(guī)、健康宣教等內(nèi)容登錄在內(nèi)網(wǎng)中。當(dāng)成員遇到難題時可通過內(nèi)網(wǎng)查找相關(guān)信息，確?；純旱玫酵|(zhì)信息的護(hù)理服務(wù)。

1.5 機(jī)械通氣護(hù)理方法

(1)觀察組。采用同質(zhì)化護(hù)理：①查閱患兒病歷及護(hù)理記錄單，分析患兒相關(guān)資料，包括年齡、性別、體溫、血常規(guī)、X射線胸片、醫(yī)療診斷、通氣模式種類、人工氣道方式、機(jī)械通氣時間、呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)、有無留置胃管以及使用抗生素時間等，并記錄氣管分泌物培養(yǎng)結(jié)果、使用鎮(zhèn)靜藥次數(shù)、氣管插管非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)發(fā)生率；②成立同質(zhì)服務(wù)護(hù)理小組，由綜合ICU護(hù)士長任組長，主任護(hù)師、副主任護(hù)師和主管護(hù)師各2名，其工作年限≥10年，并在全院選取50名護(hù)士為成員，工作年限≥5年；③制定統(tǒng)一的護(hù)理工作制度、會診流程、標(biāo)準(zhǔn)操作流程以及護(hù)理質(zhì)量跟蹤表等。

(2)對照組。采用常規(guī)護(hù)理：①按照NICU常規(guī)護(hù)理流程護(hù)理，嚴(yán)密觀察患兒生命體征及神志，做好床頭交接班工作；②按時行口腔護(hù)理及會陰護(hù)理；③保證環(huán)境的安靜、整潔及舒適；④每2 h給以翻身拍背1次，預(yù)防壓瘡等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組VAP的發(fā)生率、因人機(jī)對抗使用鎮(zhèn)靜藥頻次(≥5次)、UEX及抗生素使用時間(≥30 d)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.407，x2=16.993，x2=6.025，x2=5.835；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組行機(jī)械通氣治療的新生兒護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

2016年美國感染病學(xué)會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)及美國胸科協(xié)會(American Thoracic Society，ATS)在臨床感染學(xué)雜志《Clinical Infectious Disease》中發(fā)表了關(guān)于VAP臨床實(shí)踐指南[8]。VAP是住院過程中常見的并發(fā)癥，為醫(yī)院獲得性感染中最為常見的類型之一，也是患兒最常見的死因之一，且VAP的發(fā)生嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，VAP相關(guān)的歸因病死率在 20%～50%，最近一項(xiàng)有關(guān)VAP預(yù)防的隨機(jī)對照研究分析，VAP的歸因病死率為13%[9]。

有研究表明，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，甚至同一家醫(yī)院不同ICU之間及同一監(jiān)護(hù)室不同標(biāo)本來源的微生物的種類及抗菌藥物耐藥情況有很大差異，新版的指南建議所有醫(yī)院應(yīng)該定期制定并發(fā)布當(dāng)?shù)氐牟≡w藥敏譜(antibiogram)，更為理想的情況應(yīng)該制定包含針對危重患者的藥敏譜[10]。兒童尤其是新生兒機(jī)體免疫力低下，VAP帶來的菌群感染可使其病情加重，由于抗菌藥物的使用是VAP多重耐藥(multiple drug resistance，MDR)細(xì)菌感染最重要的危險因素，抗生素使用時間長，可增加機(jī)體耐藥菌的產(chǎn)生，因此臨床醫(yī)師對需要使用抗菌藥物的患兒更需謹(jǐn)慎，定期制定針對本地區(qū)、本科室的病原體藥敏譜顯得尤為迫切。

有針對成人的研究表明，患者機(jī)械通氣時間是誘發(fā)VAP的獨(dú)立危險因素[11]。同質(zhì)化服務(wù)可以縮短機(jī)械通氣時間，明顯降低VAP及抗生素使用時間，從而可以縮短患兒的住院時間，減輕疾病帶來的家庭負(fù)擔(dān)。

沈小楓等[12]在創(chuàng)新型護(hù)理流程模式下觀察了84例ICU機(jī)械通氣患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，試驗(yàn)組各種并發(fā)癥的發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而同質(zhì)化服務(wù)管理模式在創(chuàng)新型護(hù)理流程模式中有著很重要的作用，可以不斷提高護(hù)理質(zhì)量。林小清等[13]納入90例ICU機(jī)械通氣患者，在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理模式下，VAP的發(fā)生率為16.7%。本研究中同質(zhì)化服務(wù)管理模式VAP的發(fā)生率為7%，無論哪種管理模式，其VAP的發(fā)生率均低于對照組。本課題組后續(xù)會開展不同管理模式下機(jī)械通氣并發(fā)癥的比較，以期尋找對患兒生存率及未來生活質(zhì)量更好的護(hù)理模式。