心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)判斷急性非ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變程度以及心功能狀況的關(guān)系研究

張?zhí)煲?紀亞杰 王俊彪 李佳時

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，嚴重危及患者的生命安全，為臨床常見的急危重癥病，因此臨床用于輔助診斷急性心肌梗死的方法至關(guān)重要。

心電圖為臨床診斷心肌梗死提供重要參考，其中，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高者診斷為ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)；心電圖無ST段抬高者，診斷為非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)。NSTEMI是臨床常見的冠心病類型之一，并發(fā)癥多，病死率高，主要機制為斑塊損傷誘發(fā)非閉塞性血栓或遠端有側(cè)支循環(huán)的閉塞性血栓，常表現(xiàn)為ST段壓低或正常[1]。而NSTEMI多有冠狀動脈多支病變，其中包括左冠狀動脈前降支閉塞，右冠狀動脈閉塞，左冠狀動脈回旋支閉塞，左冠狀動脈主干閉塞，但梗死發(fā)生與冠狀動脈受粥樣硬化病變累積的支數(shù)及其所造成管腔狹窄程度之間不一定呈平行關(guān)系。本研究通過分析心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)，判斷急性非ST段抬高型心肌梗死患者冠狀動脈病變程度以及心功能的狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年3月鞍山市鞍鋼集團公司總醫(yī)院接診的60例急性非ST段抬高型心肌梗死患者，其中男性36例，女性24例；年齡42～86歲，平均年齡(49.36±5.54)歲。按照心電圖QRS波的時限將患者分為QRS波＜100 ms組(29例)和QRS≥100 ms組(31例)；按照相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)是否存在ST段下移分為ST段下移＜1 mm組(25例)和ST段下移≥1 mm組(35例)；按照ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)將患者分為導(dǎo)聯(lián)數(shù)＜6個組(22例)和導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥6個組(38例)；按照T波倒置深度將患者分為無倒置組(10例)、倒置＜2 mm組(29例)和倒置≥2 mm組(21例)。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①均為急性非ST段抬高型心肌梗死患者；②均采用冠狀動脈造影術(shù)；③患者胸痛且缺血時間之間至少30 min；④患者心肌酶學、肌鈣蛋白等值突增，達常規(guī)數(shù)值2倍以上；⑤心電圖顯示ST段與Q波未見異常形態(tài)。

(2)排除標準：①有心肌梗死病史；②有風濕性心臟病、先天性心臟病患者；③心電圖T波雙向。

1.3 儀器設(shè)備

采用NIHON KOHDEN ECG-9130P型心電圖機(日本光電公司)。

1.4 檢測方法

(1)心電圖檢測：打開NIHON KOHDEN ECG-9130P型心電圖機，將心電圖電壓設(shè)置為常規(guī)10 mm/mV，走紙速度設(shè)置為25 mm/s，測量J點后0.08 s中連續(xù)3個ST段的變化，其平均值為ST段下移指標；計算心電圖QRS波群左側(cè)Q波至R(r)波的時限，即為QRS波時限；測量3個連續(xù)T波，取其平均值為T波倒置程度；檢測過程中保持EGG基線平穩(wěn)、圖像清晰。其中下壁ST段壓低：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV；側(cè)壁ST段壓低：Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)，V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV；前壁ST段壓低V2～V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1 mV。

(2)冠狀動脈造影檢測：1周內(nèi)行冠狀動脈造影術(shù)，若結(jié)果為左冠狀動脈主干病變＞50%，冠狀動脈前降支、回旋支以及右冠狀動脈狹窄度＞75%，即臨床診斷有意義。

1.5 觀察與評價指標

根據(jù)患者冠狀動脈造影結(jié)果，將病變血管數(shù)量分為單支、雙支以及三支＋左主干病變。對比分析QRS＜100 ms組與QRS≥100 ms組檢測冠狀動脈病變程度、T段下移＜1 mm組與ST段下移≥1 mm組冠狀動脈病變數(shù)量及程度、導(dǎo)聯(lián)數(shù)＜6與導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥6時檢測患者冠狀動脈病變數(shù)量及程度、觀察無倒置組、倒置＜2 mm組及倒置≥2 mm組患者冠狀動脈病變數(shù)量及程度分別與冠狀動脈造影中患者單支、雙支或三支+左主干病變血管數(shù)量的對應(yīng)關(guān)系，評價患者是否存在冠狀動脈多支血管病變及心肌的廣泛缺血。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)兩兩比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料兩兩比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 aVR時限與冠狀動脈造影檢測結(jié)果比較

在心電圖aVR時限與冠狀動脈造影檢測結(jié)果比較中，QRS＜100 ms組冠狀動脈血管病變中單支病變3例，雙支病變14例，三支＋左主干病變12例；QRS≥100 ms組冠狀動脈血管病變中單支病變1例，雙支病變9例，三支＋左主干病變21例，且QRS＜100 ms組冠狀動脈血管三支＋左主干病變患者百分比低于QRS≥100 ms組，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.2074，P＜0.05)，見表1。

表1 心電圖aVR時限與冠狀動脈造影檢測結(jié)果比較[例(%)]

2.2 ST段下移程度和冠狀動脈造影檢測結(jié)果比較

在心電圖aVR檢測ST段下移程度和冠狀動脈造影檢測結(jié)果比較中，ST段下移＜1 mm組冠狀動脈血管病變中單支病變5例，雙支病變14例，三支＋左主干病變6例；ST段下移≥1 mm組中單支病變3例，雙支病13例，三支＋左主干病變19例。ST段下移＜1 mm組冠狀動脈血管三支＋左主干病變?nèi)藬?shù)低于ST段下移≥1 mm組冠狀動脈血管三支＋左主干病變百分比，其差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.5033，P＜0.05)，見表2。

表2 心電圖aVR檢測ST段下移程度和冠狀動脈造影檢測結(jié)果比較[例(%)]

2.3 ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)量和冠狀動脈造影檢測結(jié)果比較

在心電圖aVR檢測ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)量和冠狀動脈造影檢測結(jié)果比較中，導(dǎo)聯(lián)數(shù)＜6組冠狀動脈血管雙支病變患者人數(shù)高于導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥6組冠狀動脈血管雙支病變患者人數(shù)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=8.7345，P＜0.05)，且導(dǎo)聯(lián)數(shù)＜6組冠狀動脈血管三支＋左主干病變患者百分比低于導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥6組冠狀動脈血管三支＋左主干病變患者，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=5.1265，P＜0.05)，見表3。

表3 心電圖aVR檢測ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)量和冠狀動脈造影檢測結(jié)果比較[例(%)]

2.4 T波倒置情況和冠狀動脈造影結(jié)果比較

在心電圖aVR檢測T波倒置情況和冠狀動脈造影結(jié)果比較中，心電圖aVR檢測T波無倒置組、倒置＜2 mm組和倒置≥2 mm組與冠狀動脈血管病變比較差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.2478，x2=0.4645，x2=0.2164；P＞0.05)，見表4。

表4 心電圖aVR檢測T波倒置情況和冠狀動脈造影結(jié)果比較[例(%)]

3 討論

NSTEMI多為心內(nèi)膜下心肌梗死，其1/3病變累及心內(nèi)膜下，呈多灶性。其主要機制為不穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，致使繼發(fā)性血栓形成，從而引發(fā)心肌急性不可逆性損害。NSTEMI常見心功能衰竭、心率失常、持續(xù)胸骨后疼痛等癥狀。與STEMI相比，NSTEMI起病更急，病情更復(fù)雜且病死率更高[2]。因此，對NSTEMI及早診斷尤為關(guān)鍵。目前，臨床上大多采用心臟彩色多普勒超聲、心電圖等方法評估心肌梗死患者的心功能和心電活動的穩(wěn)定性，進而對患者預(yù)后做出綜合評價。心電圖為最常用的心血管常規(guī)檢查項目，而aVR導(dǎo)聯(lián)是心電圖六軸中唯一位于右上限的導(dǎo)聯(lián)，在心電圖12導(dǎo)聯(lián)構(gòu)成中，以往認為aVR導(dǎo)聯(lián)是一個無用的導(dǎo)聯(lián)，重視度極低，但隨著不斷深入地研究，目前aVR導(dǎo)聯(lián)在心血管疾病中應(yīng)用價值較高。臨床上，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左主干和前降支病變風險增加[3]及近期預(yù)后不良[4-5]。楊少玲等[6]研究發(fā)現(xiàn)，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示急性心肌梗死患者冠狀動脈主干閉塞；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低提示病死率增加或梗死面積較大和(或)心功能差[7]；房性心率失?；颊?，aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立提示心律失常由右心房引起[8]。

本研究結(jié)果顯示，QRS＜100 ms組冠狀動脈血管三支＋左主干病變患者百分比低于QRS≥100＜ms組冠狀動脈血管三支＋左主干病變患者百分比，表明QRS時限越長，冠狀動脈血管病變程度越嚴重。因為患者心肌缺血導(dǎo)致心肌細胞鉀離子外流，鉀離子濃度越高，心電傳導(dǎo)速度越緩慢，從而使心肌缺血區(qū)域的心電傳導(dǎo)速度慢于正常傳導(dǎo)速度，最終導(dǎo)致QRS時限延長。翁娟[9]研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈血管病變程度和QRS延長相關(guān)，進一步證實結(jié)果可靠性。本研究結(jié)果顯示，ST段下移＜1 mm組冠脈血管三支＋左主干病變百分比低于ST段下移≥1 mm組冠狀動脈血管三支＋左主干病變百分比，表明ST段下移程度與冠狀動脈血管病變相關(guān)。ST段壓低主要由于當心肌細胞受損，心電方向由內(nèi)心膜外指向心膜內(nèi)，心電圖顯示ST段出現(xiàn)反向T波矢量[10]。本次研究中，導(dǎo)聯(lián)數(shù)＜6組冠狀動脈血管雙支病變患者百分比高于導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥6組冠狀動脈血管雙支病變患者百分比，且導(dǎo)聯(lián)數(shù)＜6組冠狀動脈血管三支＋左主干病變患者百分比低于導(dǎo)聯(lián)數(shù)≥6組冠狀動脈血管三支＋左主干病變患者百分比。史麗等[11]通過研究心電圖與冠狀動脈造影在NSTEMI應(yīng)用時發(fā)現(xiàn)冠狀動脈損傷范圍和其嚴重程度相關(guān)，且當損傷范圍擴大，ST段壓越低，涉及導(dǎo)聯(lián)越多，損傷程度越嚴重。本研究中，心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)檢測T波無倒置組、倒置＜2 mm組和倒置≥2 mm組與冠狀動脈血管病變均差異無統(tǒng)計學意義，表明心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)T波對冠狀動脈病變程度無診斷意義。李海莎等[12]研究發(fā)現(xiàn)，T波直立對急性心肌梗死患者有良好的預(yù)測價值。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)aVR導(dǎo)聯(lián)T波為正向則未來心血管死亡風險較高[13]。

急性非ST段抬高型心肌梗死心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)符合冠狀動脈造影結(jié)果，可從QRS時限、ST段下移程度以及ST段壓低所涉及導(dǎo)聯(lián)數(shù)量判斷冠狀動脈病變程度與患者心功能狀況，為臨床更準確地診斷非ST段抬高型心肌梗死提供依據(jù)。