三維能量超聲成像技術(shù)檢測(cè)不同止血方式對(duì)單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫剝除術(shù)后患者卵巢儲(chǔ)備功能影響*

甘會(huì)書(shū) 王鳳永 溫中瓊 李吉英 孫玉革 孫 萍

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(ovarian endometriosis cyst，OEMC)是臨床婦科較為常見(jiàn)的疾病，是導(dǎo)致女性不孕的主要原因之一[1]。目前，臨床以腹腔鏡下OEMC剝除術(shù)治療最為常用，其具有較高的療效與安全性。但有學(xué)者提出，腹腔鏡下OEMC剝除術(shù)中不同的止血方式對(duì)患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響存在一定的差異，將對(duì)患者的遠(yuǎn)期預(yù)后結(jié)局產(chǎn)生不良的影響，反之術(shù)前及術(shù)后近期精確評(píng)估患者術(shù)后卵巢功能對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要的臨床意義[2]。本研究旨在探討三維能量超聲成像技術(shù)在評(píng)價(jià)單側(cè)OEMC剝除術(shù)后對(duì)卵巢功能的影響及不同止血方式的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2017年12月秦皇島婦幼保健院收治的92例單側(cè)OEMC患者，依據(jù)止血方法的不同將其分為雙極電凝止血組(30例)、超聲刀止血組(31例)和縫合法止血組(31例)。雙極電凝止血組中年齡25～42歲，平均年齡(30.2±5.4)歲；平均月經(jīng)周期(29.2±3.1)d；平均囊腫最大軸線(4.7±2.4)cm。超聲刀止血組中年齡24～40歲，平均年齡(30.5±4.9)歲；平均月經(jīng)周期(29.8±3.0)d；平均囊腫最大軸線(4.6±2.5)cm?？p合法止血組中年齡25～43歲，平均年齡(30.8±5.9)歲；平均月經(jīng)周期(29.7±3.8)d；平均囊腫最大軸線(4.2±2.5)cm。所有患者均接受腹腔鏡下OEMC剝除術(shù)，三組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者已簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前超聲明確診斷為單側(cè)OEMC；②患者年齡＞18周歲且＜45周歲；③術(shù)前6個(gè)月經(jīng)期規(guī)律；④能夠完全配合手術(shù)治療。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②嚴(yán)重心肝腎功能不全；③既往卵巢手術(shù)史，多囊卵巢綜合征患者；④?chē)?yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病患者；⑤精神疾病患者；⑥術(shù)前6個(gè)月服用避孕藥或其他影響性激素水平藥物。

1.3 儀器設(shè)備

超聲設(shè)備選用IU22型彩色多普勒三維超聲診斷儀(荷蘭PHILIPS公司)；Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)；Y-8型超聲刀(美國(guó)強(qiáng)生公司)；德國(guó)狼牌8393.741型雙極電刀(德國(guó)Wolf公司)。

1.4 檢查方法

(1)OEMC剝除術(shù)。所有患者均滿(mǎn)足腹腔鏡下OEMC剝除術(shù)手術(shù)指征?；颊咴跉夤懿骞苋砺樽硐逻M(jìn)行手術(shù)，采取頭低臀高膀胱截石位，建立CO2氣腹后置入腹腔鏡操作設(shè)備，在囊腫表面選擇合適的部位作一小切口，盡量選擇卵巢組織薄且血管分布稀疏的部位，鈍性分離瘤體后對(duì)剝離面的滲血、出血進(jìn)行處理。①雙極電凝止血組患者術(shù)中應(yīng)用雙極電刀電凝止血，調(diào)節(jié)至止血模式并設(shè)置功率為25 W，確定出血部位后鉗夾并電凝；②超聲刀止血組患者接受超聲刀止血，應(yīng)用Y-8型超聲刀進(jìn)行止血操作；③縫合法止血組采用縫合法止血，根據(jù)創(chuàng)面的實(shí)際情況選用2-0、3-0可吸收線進(jìn)行縫合，應(yīng)用間斷、連續(xù)、“8”字法和鎖邊縫合法進(jìn)行止血，注意皮髓質(zhì)交界處的對(duì)皮操作，盡量將縫線包埋于患者的卵巢皮質(zhì)內(nèi)部。

(2)超聲檢查。應(yīng)用Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀及配套腔內(nèi)容積探頭RIC 5-9-D型進(jìn)行檢查，3組患者在月經(jīng)周期第3～5 d內(nèi)行經(jīng)陰道或經(jīng)直腸超聲檢查，首先進(jìn)行常規(guī)二維超聲掃查，發(fā)現(xiàn)病灶或感興趣區(qū)后改用能量多普勒以及三維成像模式對(duì)患者雙側(cè)的卵巢進(jìn)行掃描。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)超聲結(jié)果比較術(shù)前及術(shù)后各時(shí)相3組患者術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)卵巢血管指數(shù)，主要觀察卵巢體積(ovarian volume，OV)、血管化指數(shù)(viscosity indicator，VI)、血流指數(shù)(flow Index，F(xiàn)I)、血管化血流指數(shù)(viscosity flow index，VFI)。觀察不同時(shí)相患者卵巢竇狀卵泡計(jì)數(shù)(antral follicle count，AFC)及卵巢基底動(dòng)脈血流收縮期峰值速度(peak systolic velocity，PSV)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用(±s)表示，等級(jí)資料比較采用Z檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后三組患者術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)卵巢儲(chǔ)備功能比較

(1)3組患者對(duì)側(cè)AFC、OV、VI、FI和VFI的5項(xiàng)儲(chǔ)備功能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.816，F(xiàn)=1.035，F(xiàn)=0.985，F(xiàn)=0.568，F(xiàn)=0.269；P＞0.05)，但三組患者術(shù)側(cè)卵巢的5項(xiàng)儲(chǔ)備功能水平明顯低于對(duì)側(cè)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[AFC(t=3.526，t=3.449，t=2.371)，OV(t=3.882，t=3.792，t=1.526)，VI(t=1.598，t=1.661，t=0.915)，F(xiàn)I(t=4.158，t=4.156，t=1.826)，VFI(t=1.623，t=1.723，t=1.082)；P＜0.05]，見(jiàn)表1。

(2)縫合止血組術(shù)側(cè)卵巢AFC、OV、VI、FI和VFI的5項(xiàng)儲(chǔ)備功能水平明顯高于雙擊電凝止血組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.615，t=2.559，t=2.498，t=2.287，t=2.310；P＜0.05)；且顯高于超聲刀止血組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.163，t=2.319，t=2.034，t=2.118；P＜0.05)；但雙極電凝止血組與超聲刀止組術(shù)側(cè)卵巢AFC、OV、VI、FI和VFI水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.628，t=0.947，t=1.023、1.128，t=0.892；P＞0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 治療前后患者AFC和PSV水平比較

(1)縫合法止血組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月AFC水平均明顯高于雙極電凝止血組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.183，t=4.135，t=4.052，t=4.542；P＜0.05)；且均明顯高于超聲刀止血組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.031，t=3.384，t=3.159，t=3.746；P＜0.05)，但雙極電凝止血組術(shù)后各時(shí)段與超聲刀止血組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月AFC水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.523，F(xiàn)=12.182，F(xiàn)=15.875，F(xiàn)=16.820；P＜0.05)，見(jiàn)表2。

(2)縫合法止血組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月PSV水平均明顯高于雙極電凝止血組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.881，t=3.591，t=3.872，t=3.543；P＜0.05)，且均明顯高于超聲刀止血組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.514，t=3.099，t=3.207，t=3.394；P＜0.05)。三組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月PSV水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=18.306，F(xiàn)=20.923，F(xiàn)=21.628，F(xiàn)=22.139；P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表1 三組多囊卵巢綜合征患者術(shù)后術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)卵巢儲(chǔ)備功能水平比較(±s)

表1 三組多囊卵巢綜合征患者術(shù)后術(shù)側(cè)與對(duì)側(cè)卵巢儲(chǔ)備功能水平比較(±s)

注：表中AFC為竇卵泡計(jì)數(shù)；OV為卵巢體積；VI為卵巢血管指數(shù)；FI為血流指數(shù)；VFI為血管血流指數(shù)。

組別 例數(shù) AFC OV VI FI VFI雙極電凝止血組 30術(shù)側(cè) 3.01±1.74 4.12±2.65 1.03±0.74 24.49±4.25 0.24±0.16對(duì)側(cè) 7.14±3.88 7.57±2.98 2.75±1.02 27.91±3.40 0.75±0.36 t值 3.526 3.882 1.598 4.158 1.623 P值 0.013 0.015 0.032 0.022 0.012超聲刀止血組 31術(shù)側(cè) 3.05±1.28 4.11±2.56 1.03±0.74 24.45±4.20 0.24±0.17對(duì)側(cè) 7.12±3.51 7.55±2.84 2.91±1.15 27.95±3.42 0.74±0.35 t值 3.449 3.792 1.661 4.156 1.723 P值 0.015 0.016 0.031 0.023 0.011縫合止血組 31術(shù)側(cè) 5.01±1.56 5.41±2.61 1.84±0.56 25.69±4.24 0.42±0.16對(duì)側(cè) 7.15±3.75 7.55±2.59 2.84±1.10 27.89±3.45 0.74±0.42 t值 2.371 1.526 0.915 1.826 1.082 P值 0.044 0.040 0.048 0.045 0.049

表2 三組多囊卵巢綜合征患者治療前后AFC水平比較(±s)

表2 三組多囊卵巢綜合征患者治療前后AFC水平比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月雙極電凝止血組 30 6.25±1.85 6.37±1.95 6.49±2.05 6.57±2.21超聲刀止血組 31 6.27±1.93 6.42±1.85 6.51±2.07 6.62±2.17縫合法止血組 31 7.42±2.14 7.64±2.35 7.69±2.44 7.91±2.63 F值 12.523 12.182 15.875 16.820 P值 0.002 0.002 0.001 0.001

表3 三組多囊卵巢綜合征患者治療前后PSV水平比較(±s)

表3 三組多囊卵巢綜合征患者治療前后PSV水平比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月雙極電凝止血組 30 7.12±1.16 7.45±1.33 7.83±1.74 8.34±2.06超聲刀止血組 31 7.17±1.25 7.44±1.45 7.90±1.85 8.43±2.07縫合法止血組 31 8.99±1.57 9.30±1.68 9.75±1.93 10.46±2.62 F值 18.306 20.923 21.628 22.139 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

腹腔鏡下OEMC剝除術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥，其具有微創(chuàng)、安全、療效可靠以及術(shù)后恢復(fù)速度快的優(yōu)點(diǎn)[3]。然而，患者術(shù)后普遍存在不同程度的卵巢儲(chǔ)備功能的減退，可能對(duì)育齡女性的生育功能產(chǎn)生影響，以及可能的風(fēng)險(xiǎn)造成患者出現(xiàn)卵巢早衰。

近年來(lái)，臨床已逐步證實(shí)OEMC剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能主要受患者術(shù)中止血方式影響，不同的止血方式對(duì)患者子宮內(nèi)膜的損害程度不同，因此會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能受到不同程度的影響，而通過(guò)超聲手段評(píng)估不同止血方式對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響差異則為本組研究的切入點(diǎn)與亮點(diǎn)[4]。

結(jié)合研究結(jié)果分析認(rèn)為，3種止血方式術(shù)后均存在不同程度的卵巢儲(chǔ)備功能降低，主要體現(xiàn)在三組患者術(shù)后性激素水平、卵巢動(dòng)脈AFC和PSV等指標(biāo)較術(shù)前明顯變化，而采用縫合止血的縫合法止血組患者在激素水平、AFC及PSV水平變化比較中明顯優(yōu)于雙極電凝止血組和超聲刀止血組，并且縫合法止血組術(shù)后II、III級(jí)血流率明顯高于雙擊電凝止血組與超聲刀止血組，且與對(duì)側(cè)健康卵巢動(dòng)脈血流分級(jí)比較無(wú)明顯差異。結(jié)果提示，縫合止血對(duì)患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響更低，止血方式更為可靠安全。而通過(guò)三維能量超聲成像技術(shù)能夠基于量化指標(biāo)準(zhǔn)確評(píng)估患者卵巢儲(chǔ)備功能，對(duì)指導(dǎo)止血方式的選擇以及術(shù)后治療方案的選擇具有重要意義。

通過(guò)回顧分析可知，OEMC剝除術(shù)后患者卵巢儲(chǔ)備功能降低主要受3方面因素影響[5]：①OEMC自身對(duì)患者卵巢功能的影響；②手術(shù)剝離過(guò)程中對(duì)正常卵巢組織的損害；③止血操作過(guò)程中對(duì)正常卵巢組織、卵巢血供的破壞。采用電凝或超生刀止血需要進(jìn)行大范圍、長(zhǎng)時(shí)間的燒灼方能達(dá)到止血效果，這必然會(huì)導(dǎo)致卵巢組織的持續(xù)性嚴(yán)重?fù)p傷，并且可導(dǎo)致術(shù)后粘連、局部瘢痕等不良結(jié)局，而采用縫合止血?jiǎng)t能進(jìn)一步降低剝離及創(chuàng)面修復(fù)對(duì)卵巢功能的影響，減小手術(shù)對(duì)卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)的影響[6-7]。

本研究采用三維能量超聲成像技術(shù)評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能，其分析認(rèn)為，雖然性激素、細(xì)胞因子水平能夠反應(yīng)患者雙側(cè)卵巢的綜合儲(chǔ)備功能，但其對(duì)單側(cè)OEMC卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)價(jià)存在較大誤差，即無(wú)法實(shí)現(xiàn)單個(gè)卵巢功能的精確評(píng)估[8]。并卵巢刺激試驗(yàn)雖然能夠評(píng)價(jià)單一卵巢儲(chǔ)備功能，但操作復(fù)雜、檢測(cè)周期長(zhǎng)及檢測(cè)費(fèi)用昂貴的特點(diǎn)使其難以推廣應(yīng)用，而超聲技術(shù)因操作方便快捷、無(wú)創(chuàng)無(wú)損傷檢查而廣泛用于單一或雙側(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)中[9-10]。在三維能量超聲成像技術(shù)的觀察指標(biāo)中，AFC已被臨床視為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能最為客觀、直接的目標(biāo)，其可直接反應(yīng)的單一卵巢儲(chǔ)備功能，有學(xué)者通過(guò)研究提出AFC較性激素、細(xì)胞因子對(duì)不同側(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)更為精確[11]；而VI主要反映感興趣區(qū)的血管數(shù)，F(xiàn)I表示在三維檢查時(shí)的血流強(qiáng)度，意味著患者整個(gè)卵巢的血流量，VFI則綜合VI、FI的生理特點(diǎn)反應(yīng)卵巢的血液灌注量，結(jié)合AFC和PSV水平能夠定量評(píng)估卵巢的血流灌注情況，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)血流的分級(jí)以及卵巢儲(chǔ)備功能的準(zhǔn)確評(píng)估[12-13]。

三維能量超聲成像技術(shù)可準(zhǔn)確評(píng)估腹腔鏡下OEMC剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能以及各項(xiàng)血供參數(shù)，并且在對(duì)比中發(fā)現(xiàn)縫合法止血安全性更高，對(duì)患者術(shù)后影響相對(duì)較小，具有臨床應(yīng)用意義。但受本研究整體樣本容量較小的影響，本組結(jié)果結(jié)論可能存在客觀性不足的問(wèn)題，并且本組研究三維能量超聲技術(shù)缺乏量化評(píng)估能力，這有待于進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。