超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)與小梁切除術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的效果對(duì)比研究

符小林

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 海南 儋州 410008）

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是臨床常見(jiàn)的青光眼類型之一，由于瞳孔阻滯或虹膜根部肥厚而堵塞小梁網(wǎng)，或與其永久性粘連，引起前房角關(guān)閉、房水流出受阻，進(jìn)而眼壓升高，使患者視力水平下降，對(duì)其視功能與生活質(zhì)量造成極大影響[1]。臨床治療手段包括藥物治療與手術(shù)治療，但長(zhǎng)期藥物治療易引發(fā)異物感、流淚、燒灼感等癥狀，療效不明顯[2]。小梁切除術(shù)是治療PACG常用的一種濾過(guò)性手術(shù)，通過(guò)眼球壁上的小孔切口，使房水順利流出，從而降低眼壓，提高患者視力[3]。隨著眼科顯微技術(shù)的發(fā)展，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛，其能夠有效解除晶狀體因素，重塑周邊房角正常結(jié)構(gòu)，降低眼壓，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低[4]?；诖?，本研究對(duì)比分析超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)與小梁切除術(shù)治療PACG的臨床效果，以期為臨床治療提供有用參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年2月—2017年6月我院診治的62例（96眼）PACG患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)（2014年）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組31例（48眼），其中對(duì)照組男20例（31眼），女11例（17眼），年齡為53～74歲，平均年齡（65.23±3.12）歲，病程為3個(gè)月～5年，平均病程（1.54±0.29）年，術(shù)前眼壓為20.48～57.36mmHg，平均眼壓（32.46±5.83）mmHg；觀察組男19例（29眼），女12例（19眼），年齡為54～74歲，平均年齡（65.85±3.04）歲，病程為5個(gè)月～5年，平均病程（1.84±0.33）年，術(shù)前眼壓為21.16～56.27mmHg，平均眼壓（33.06±5.87）mmHg。兩組患者的性別、年齡、病程、眼壓等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均經(jīng)基本檢查及激發(fā)實(shí)驗(yàn)確診，符合上述相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）伴有不同程度晶狀體混濁；（3）年齡在40歲以上，性別不限；（4）患者近期未接受降眼壓相關(guān)藥物治療；（5）經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均書(shū)面知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性青光眼或原發(fā)性開(kāi)角型青光眼；（2）合并葡萄膜炎癥、晶狀體半脫位等其他內(nèi)眼疾病或眼部感染性疾??；（3）有眼部手術(shù)史；（4）伴有心、肺、腎等器官嚴(yán)重功能衰竭；（5）合并嚴(yán)重慢性疾病或全身性疾?。唬?）對(duì)本研究所用藥物有過(guò)敏反應(yīng)。

1.3 方法

手術(shù)前所有患者均進(jìn)行常規(guī)全身檢查，并給予裂隙燈、前房角鏡、眼超等眼部檢查，確?？蛇M(jìn)行手術(shù)。術(shù)前1h均靜脈注射20%甘露醇注射液150～250ml，調(diào)節(jié)眼壓至安全范圍，必要時(shí)可給予適量復(fù)方托品酰胺散瞳，適量妥布霉素地塞米松滴眼液控制炎癥。對(duì)照組行小梁切除術(shù)，患者球周或球后麻醉后，于患眼顳上方做一透明角膜隧道切口，暴露鞏膜，于角膜緣約3mm處作3.2mm鞏膜板層切口，以角膜緣作基底，制作鞏膜瓣，切除小梁及虹膜后間斷縫合鞏膜，向結(jié)膜囊內(nèi)注入抗生素抗感染，檢查無(wú)異常后包扎患眼。觀察組行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，患者球周或球后麻醉后，于患眼顳上方做約3.5mm的透明角膜隧道切口，下方做一輔助切口，同時(shí)做環(huán)形撕囊，常規(guī)進(jìn)行超聲乳化，參數(shù)設(shè)定：負(fù)壓為80～250mmHg，能量為30%～50%，吸除殘留晶狀體皮質(zhì)后，植入人工晶狀體，調(diào)整至合適位置固定后復(fù)位球結(jié)膜，向結(jié)膜囊內(nèi)注入3ml地塞米松注射液散瞳，檢查無(wú)異常后進(jìn)行包扎。兩組術(shù)后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液，1個(gè)月后停藥。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)前后視力水平、眼壓及前房深度，統(tǒng)計(jì)術(shù)后濾過(guò)泡、淺前房情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）視力水平。分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查兩組患者的視力情況。（2）眼壓及前房深度。分別采用眼壓計(jì)、前房深度計(jì)檢測(cè)兩組術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月的眼壓及前房深度。（3）術(shù)后濾過(guò)泡情況。觀察術(shù)后1周兩組濾過(guò)泡形態(tài)，濾過(guò)泡形態(tài)分類參照Kenfeld分類法，Ⅰ型為微小囊狀型，Ⅱ型為彌散扁平型，Ⅲ型為疤痕型，Ⅳ型為包囊型，其中Ⅰ型、Ⅱ型均為功能性濾過(guò)泡，Ⅲ型、Ⅳ型均為非功能性濾過(guò)泡。（4）術(shù)后淺前房情況。觀察術(shù)后1周兩組淺前房情況，前房分級(jí)參照Spaeth分級(jí)法，Ⅰ級(jí)為輕度淺前房，Ⅱ級(jí)為裂隙狀前房，Ⅲ級(jí)為無(wú)前房或前房消失。（5）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察記錄兩組術(shù)后是否發(fā)生瞳孔散大、角膜水腫、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，“率”（%）表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 視力水平比較

手術(shù)前兩組視力水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月兩組視力水平均顯著上升（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組視力水平比較（±s）

表1 兩組視力水平比較（±s）

組別 眼數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 t P觀察組 48 0.22±0.06 0.45±0.08 15.935 0.000對(duì)照組 48 0.23±0.05 0.36±0.08 9.547 0.000 t- 0.887 5.511 - -P- 0.377 0.000 - -

2.2 眼壓及前房深度比較

術(shù)后兩組眼壓水平均呈先下降后上升趨勢(shì)，前房深度呈上升趨勢(shì)。兩組術(shù)前眼壓及前房深度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月兩組眼壓水平均顯著降低（P＜0.05），前房深度均顯著加深（P＜0.05），且觀察組各時(shí)間點(diǎn)眼壓水平均低于對(duì)照組，前房深度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)眼壓及前房深度比較（±s，n=48）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)眼壓及前房深度比較（±s，n=48）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 眼壓（mmHg） 前房深度（mm）術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月觀察組 28.37±5.91 16.27±3.31*# 17.63±3.73*# 1.76±0.35 3.69±0.69*# 3.84±0.71*#對(duì)照組 27.76±5.84 18.93±4.06* 20.45±4.18* 1.82±0.37 3.17±0.60* 3.26±0.68*

2.3 術(shù)后濾過(guò)泡情況比較

術(shù)后1周對(duì)照組功能性濾過(guò)泡比率為77.08%（37/48），觀察組為93.75%（45/48），觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后濾過(guò)泡情況比較例[n（%）]

2.4 術(shù)后淺前房情況比較

術(shù)后1周對(duì)照組與觀察組出現(xiàn)淺前房比率分別為25.00%（12/48）、6.25%（3/48），觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后淺前房情況比較例[n（%）]

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后對(duì)照組與觀察組并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.08%（13/48）、8.33%（4/48），觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較例[n（%）]

3.討論

PACG是由于前房角關(guān)閉，房水流出受阻，導(dǎo)致眼壓升高，視野缺損，使患者視力發(fā)生不可逆損害，具有較高的致盲率，通常中老年人群發(fā)病率較高，表現(xiàn)出周邊虹膜易貼向小梁網(wǎng)，或房水狹窄等特征，長(zhǎng)此以往小梁網(wǎng)阻塞，房水外流阻力增大，無(wú)法流向前房，不斷蓄積從而使眼壓升高，周邊虹膜前移，前房深度變淺，前房角關(guān)閉[6-7]。目前臨床治療PACG以降低眼壓，保護(hù)視功能為原則，治療方案包括藥物治療與手術(shù)治療，但由于長(zhǎng)期藥物治療可引起眼干、眼異物感等不良癥狀，且復(fù)發(fā)率較高，手術(shù)治療成為首選治療方式[8]。小梁切除術(shù)是臨床常用的一種抗青光眼手術(shù)，通過(guò)在角膜緣建立房水引流通道，使房水進(jìn)入球結(jié)膜下間隙，可被其周圍組織吸收，同時(shí)鞏膜板層可將引流口覆蓋，防止房水流出過(guò)多，從而調(diào)節(jié)眼壓，有一定的治療效果[9]。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)通過(guò)摘除混濁的晶狀體，緩解瞳孔阻滯，加深前房深度，植入人工晶狀體后使患者視力恢復(fù)，同時(shí)有效降低眼壓，具有切口小，眼部反應(yīng)輕微，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，近年來(lái)臨床應(yīng)用逐漸廣泛，效果肯定[10]。

PACG患者晶狀體形態(tài)改變，與虹膜接觸面逐漸增加，進(jìn)而引發(fā)瞳孔阻滯[11]。多項(xiàng)研究顯示[12-13]，晶狀體是引發(fā)瞳孔阻滯的主要因素，采用手術(shù)摘除晶狀體可明顯改善瞳孔阻滯狀態(tài)，使前房深度加深，提高療效。本研究結(jié)果提示，術(shù)后兩組眼壓水平均呈先下降后上升趨勢(shì)，前房深度呈上升趨勢(shì)，術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月兩組眼壓水平均明顯降低，前房深度明顯加深，且觀察組各時(shí)間點(diǎn)眼壓水平均明顯低于對(duì)照組，前房深度均明顯大于對(duì)照組，表明超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)對(duì)于控制眼壓水平效果較好，能夠明顯加深患者前房深度。研究發(fā)現(xiàn)[14]，淺前房是房角關(guān)閉的重要解剖因素，而眼壓與淺前房的發(fā)生直接相關(guān)，眼壓水平異?？梢l(fā)淺前房。本研究結(jié)果提示，術(shù)后1周對(duì)照組發(fā)生淺前房12例，占比25.00%，觀察組發(fā)生淺前房3例，占比6.25%，觀察組明顯低于對(duì)照組，進(jìn)一步表明超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)能夠有效改善眼內(nèi)部壓力，降低淺前房的發(fā)生。研究報(bào)道[15]，手術(shù)治療PACG的關(guān)鍵是通過(guò)功能性濾過(guò)泡的形成來(lái)控制房水的過(guò)濾水平，從而達(dá)到治療目的。本研究結(jié)果提示，術(shù)后1周對(duì)照組功能性濾過(guò)泡37例，占比77.08%，觀察組功能性濾過(guò)泡45例，占比93.75%，觀察組明顯高于對(duì)照組，表明超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)在術(shù)后功能性濾過(guò)泡的形成上效果理想，有利于患者預(yù)后。相關(guān)研究報(bào)道[16]，小梁切除術(shù)雖然一定程度上可降低眼壓，恢復(fù)患者有用視力，但術(shù)中創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生角膜水腫、脈絡(luò)膜脫離、持續(xù)性低眼壓等并發(fā)癥，同時(shí)易產(chǎn)生濾過(guò)通道瘢痕化造成堵塞，不利于控制眼壓水平，影響患者術(shù)后恢復(fù)。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)手術(shù)切口小，角膜散光小，能夠有效控制眼壓水平，恢復(fù)患者視力，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后恢復(fù)較好[17]。本研究結(jié)果提示，術(shù)后1個(gè)月兩組視力水平均明顯上升，觀察組明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組與觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.08%、8.33%，觀察組明顯低于對(duì)照組，表明超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)能夠有效改善視力水平，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性較高。此外，小梁切除術(shù)易引起前房環(huán)境損害，發(fā)生晶狀體混濁或混濁加重，引發(fā)白內(nèi)障進(jìn)展加快，對(duì)患者生活質(zhì)量有一定影響[18]。

綜上所述，與小梁切除術(shù)比較，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療PACG能夠有效恢復(fù)患者視力水平，降低并控制眼壓水平，加深前房深度，抑制淺前房發(fā)生，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小，值得臨床推廣。本研究由于隨訪時(shí)間較短，納入病例少，有一定局限性，還應(yīng)增加病例數(shù)量，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以觀察兩種手術(shù)方式的長(zhǎng)期療效。