家庭訪視小組延續(xù)護理對高齡高血壓患者病情控制及用藥依從性的影響分析

曹世君

（四川省內(nèi)江市中心血站 四川 內(nèi)江 641000）

高血壓是老年人群中極為常見的一種慢性心血管疾病。流行病學調(diào)查顯示，在我國60歲以上老年人群中，高血壓的發(fā)病率接近50%，80歲以上老年人群中高血壓發(fā)病率接近70%[1]。研究已證實，高血壓是引發(fā)老年人群冠心病、卒中等嚴重心腦血管疾病的高危因素，存在高血壓病史的老年患者心血管疾病死亡率高于無高血壓病史者。因此老年高血壓患者的血壓控制尤其重要，可有效避免或延緩嚴重心血管并發(fā)癥的發(fā)生。我國正處于人口老齡化加速進展的階段，老年人群日益龐大，其中高齡高血壓患者數(shù)量也是逐年增加[2]?；诟啐g老年患者的文化程度普遍較低，對高血壓的危險性及其控制的必要性認知較差，獨居現(xiàn)象普遍，多數(shù)無較好的家庭支持度等因素，高齡高血壓患者尤其容易出現(xiàn)忘記服藥、不按時服藥等用藥依從性差的現(xiàn)象，對于血壓的控制極為不利，易導致嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[3]。如何使高齡高血壓患者理想的控制血壓，提高其用藥依從性，是醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)站面臨的一個亟待解決的重要課題。延續(xù)護理可理解為護理工作從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，主要是通過家庭訪視、電話隨訪、護理門診隨訪等方式指導患者及家屬進行自我護理，更好的控制疾病及改善疾病預后，提高患者生活質(zhì)量。家庭訪視模式的延續(xù)性護理可進行面對面的交流以及一對一的護理指導，更加適合高齡高血壓患者。本研究考察了家庭訪視小組延續(xù)護理對高血壓高齡患者血壓控制和用藥依從性的影響，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

從本院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站高齡高血壓患者的健康檔案中采用單純隨機抽樣方法抽取110例作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，每組各55例。8例患者研究過程中因各種原因退出，最終共納入102例患者，男性49例，女性53例，年齡80～94歲，其中對照組50例，觀察組52例。兩組患者的年齡、性別、病程、文化程度、居住方式、并發(fā)癥情況等一般資料如表所示，均無統(tǒng)計學差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究已經(jīng)我院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合《中國高血壓防治指南2010》[4]關(guān)于原發(fā)性高血壓的診斷標準。（2）年齡在80歲以上。（3）精神及認知正常，能進行正常溝通交流。（4）具有生活自理能力。（5）患者及家屬對本研究知情同意，且愿意配合。

排除標準：（1）年齡低于80歲。（2）合并高血壓危象、高血壓腦病。（3）合并惡性腫瘤者。（4）合并軀體功能障礙者。（5）合并精神及認知障礙者。

1.3 護理方法

對對照組患者每月進行電話隨訪，指導患者按時按量用藥。

對觀察組患者采用家庭訪視小組模式進行延續(xù)護理干預。具體方法如下。

建立家庭訪視小組：組織建立8個家庭訪視小組，每組由1名資深全科醫(yī)生、1名護師以上職稱護理人員及1名社區(qū)服務(wù)站工作人員組成。在干預前，對小組成員進行培訓，首先講解本次研究的目的和意義，明確訪視的時間、訪視的目標、健康宣講內(nèi)容、個體化護理方案的設(shè)計及評價的方法。

訪視時間：訪視時間自2017年5月—2018年5月，每月訪視2次，每次0.5～1小時，每周進行一次電話隨訪。每次訪視前，由社區(qū)服務(wù)站工作人員進行電話預約，患者同意后在約定時間上門訪視。

具體干預方法：訪視目標：使高齡高血壓患者對疾病有更好的認知，協(xié)助其更好的控制血壓，建立良好的生活方式，提高生活質(zhì)量。對患者進行健康宣講：（1）首先向患者及家屬講解高血壓及其并發(fā)癥的相關(guān)知識，使其意識到疾病的危險性和控制的必要性，指導其每天測量并記錄血壓，向患者發(fā)放定量鹽勺、帶刻度油壺。（2）指導患者建立良好的生活方式：限煙限酒，保證足夠的睡眠，養(yǎng)成按時鍛煉的習慣。（3）健康飲食：低鹽低脂，適當補充高質(zhì)量蛋白質(zhì)，多食蔬菜，按時就餐。個體化護理方案：（1）詢問患者的食欲、大小便、睡眠、是否按時按量服藥、是否有不適癥狀等基本情況，為患者測量血壓、空腹血糖。（2）根據(jù)患者的具體用藥情況，向患者講解具體藥物的使用信息及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導患者在忘記服藥時的處理措施。（3）針對患者患者出現(xiàn)的具體問題，給出個性化的護理解決措施。心理干預：多與高齡患者進行溝通交流，鼓勵患者保持樂觀開朗的心態(tài)，鼓勵其多與家人及朋友溝通，遇事切勿過分激動，保持平穩(wěn)的心態(tài)，避免引起血壓的過大波動。

1.4 評價指標

在干預前，干預后3個月、6個月、12個月分別測定兩組患者收縮壓、舒張壓，并比較兩組血壓達標率。血壓達標率參考《中國高血壓防治指南 2010》達標的標準：收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg。血壓達標率=自測血壓數(shù)值達標例數(shù)/總例數(shù)×100%。

在干預前、干預12個月后，分別采用服藥依從性量表[5]對兩組患者的服藥依從性進行評價：該量表共包含10個項，其中1～7項為正向評分，8～10項為反向評分 ，每項均為5分。得分越高，表明服藥依從性越好。

在干預前、干預12個月后，分別對兩組患者的健康行為進行評價，包括食鹽攝入量、烹飪油攝入量、吸煙行為、飲酒行為、鍛煉行為、情緒控制。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料進行χ2檢驗。計量資料用均值±標準差（±s）表示，同一指標不同時間點比較統(tǒng)計分析采用重復測量方差分析，用LSD-t檢驗進行組間兩兩比較。以P＜0.05表示差異顯著有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 收縮壓比較

干預前，兩組患者收縮壓基線水平無顯著差異（P＞0.05）。干預3個月、6個月及12個月后，觀察組患者的收縮壓平均水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。（見表2）

2.2 舒張壓比較

干預前，兩組患者舒張壓基線水平無顯著差異（P＞0.05）。干預3個月、6個月及12個月后，觀察組患者的舒張壓平均水平均顯著低于對照組（P＜0.05）（見表3）。

表2 兩組患者干預前后各時間點收縮壓水平比較（mmHg，±s）

表2 兩組患者干預前后各時間點收縮壓水平比較（mmHg，±s）

注：*P＜0.01；與干預前相比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預前 干預后3個月 6個月 12個月觀察組 52 136.28±10.10 125.33±11.10# 122.5±8.61# 119.02±7.38#對照組 50 137.52±10.59 131.20±10.83 135.7±8.15 137.27±9.49 t-0.605 2.702 7.945 10.866 P-0.546 0.008 0.000 0.000

表3 兩組患者干預前后各時間點舒張壓水平比較（mmHg，±s）

表3 兩組患者干預前后各時間點舒張壓水平比較（mmHg，±s）

注：*P＜0.01；與干預前相比，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預前 干預后3個月 6個月 12個月觀察組 52 88.78±9.10 81.43±8.19# 79.54±8.65# 79.02±7.98#對照組 50 89.26±8.49 88.20±8.83 89.71±8.05 87.29±8.57 t-0.275 4.017 6.141 5.046 P-0.784 0.000 0.000 0.000

2.3 血壓達標率

干預前，兩組患者血壓達標率無顯著差異（P＞0.05）。干預3個月、6個月及12個月后，觀察組患者的血壓達標率均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組患者血壓達標率比較[n（%）]

2.4 服藥依從性

干預前，觀察組與對照組患者服藥依從性量表各評分及總分無顯著差異（P＞0.05）。干預后，觀察組多個分項評分顯著高于對照組（P＜0.05），總分顯著高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者服藥依從性量表評分比較（分，±s）

表5 兩組患者服藥依從性量表評分比較（分，±s）

干預前 t P 干預12個月后 t P觀察組（n=52） 對照組（n=50） 觀察組（n=52） 對照組（n=50）忘記服用藥物 3.42±0.92 3.39±0.95 0.162 0.872 3.65±0.93 3.41±0.92 1.310 0.193更改服藥時間 3.47±0.88 3.43±0.75 0.247 0.806 3.54±1.13 3.42±0.98 0.572 0.569自行停止服藥 3.55±0.83 3.54±0.82 0.061 0.951 4.35±0.83 3.52±0.93 4.760 0.000自行減少服藥次數(shù) 2.30±0.81 2.28±0.75 0.129 0.897 3.26±0.87 2.31±0.90 5.421 0.000自行減少服藥劑量 2.49±0.81 2.45±0.83 0.246 0.806 3.15±0.83 2.48±0.82 4.100 0.000自行服用非醫(yī)囑藥物 3.43±0.92 3.42±0.95 0.054 0.957 3.45±0.73 3.41±0.82 0.260 0.795采用中藥或偏方降壓 3.26±0.93 3.18±0.82 0.460 0.646 4.95±0.98 3.24±1.02 8.635 0.000按醫(yī)囑服用指定藥物 2.42±0.89 2.33±0.95 0.494 0.622 3.55±0.97 2.41±0.95 5.994 0.000按醫(yī)囑定時服用藥物 3.29±0.79 3.24±0.88 0.302 0.763 4.35±0.81 3.31±0.96 5.922 0.000按醫(yī)囑定量服用藥物 3.12±0.81 3.05±0.74 0.455 0.650 3.95±0.79 3.11±0.85 5.172 0.000總分 28.15±3.90 27.88±3.93 0.348 0.728 34.65±3.97 27.48±3.90 9.197 0.000

表6 兩組患者干預前后健康行為比較（n）

2.5 健康行為比較

干預前，觀察組與對照組患者健康行為無顯著差異（P＞0.05）。干預后，觀察組患者的健康行為明顯多于對照組（P＜0.05），見表6。

3.討論

高齡高血壓患者普遍存在病程長、疾病認知度低、血壓控制較差的現(xiàn)象[6]。基于我國老年人口巨大，高血壓發(fā)病率高、醫(yī)療資源有限的現(xiàn)狀，如何對高齡高血壓患者進行多元化的護理，提高血壓有效控制率，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生就顯得十分必要。調(diào)查研究顯示，用藥依從性差和不健康的生活方式是導致高齡高血壓患者血壓控制不佳的兩個重要因素。如何提高高齡高血壓患者的用藥依從性，改善其生活方式，是醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站亟待解決的一個重要課題。有研究證實，家庭訪視模式的延續(xù)性護理是一種有效的、資源節(jié)約的護理方式。家庭訪視模式的延續(xù)護理可以從醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方面進行全方位聯(lián)動，采用綜合護理措施從根本上提高患者的健康意識，養(yǎng)成健康的生活行為方式，有效控制血壓，避免或延緩嚴重心血管并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

本研究結(jié)果顯示，采用家庭訪視小組延續(xù)護理模式3個月后，觀察組患者的收縮壓和舒張壓就得到很好的控制，平均血壓顯著低于對照組，并且在干預6個月、12個月是一直保持此趨勢；血壓整體達標率也是一直顯著高于對照組，顯示了該延續(xù)護理模式對高齡高血壓患者血壓控制的有效性。通過比較干預1年后的用藥依從性行為發(fā)現(xiàn)，采用家庭訪視小組延續(xù)護理的患者其按時按量按醫(yī)囑用藥的行為顯著多于對照組，用藥依從性發(fā)生顯著改變。通過對比干預1年后的健康行為發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的鹽、油攝入量顯著低于對照組，能自覺地減少或不吸煙不飲酒，并養(yǎng)成了良好的運動習慣，能夠有意識的控制好自己的情緒。分析認為，用藥依從性的提高和健康行為習慣的養(yǎng)成，對血壓控制達標率的提高產(chǎn)生了重要影響。持續(xù)規(guī)律的家庭訪視,使患者逐漸樹立起了堅定的康復信念，加深了對疾病危險性的認識，并自覺的采納了護理小組建議的健康的行為習慣，從而確保了血壓的平穩(wěn)性，降低了嚴重心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。劉甜等考察了社區(qū)家庭訪視護理對高血壓老年患者用藥依從性的影響，發(fā)現(xiàn)該護理模式可有效地改善患者的服藥遵從行為，提高其服藥依從性，幫助患者有效控制血壓,與本研究結(jié)果一致。

研究顯示，提高高血壓患者用藥依從性的關(guān)鍵在于準確了解影響患者用藥依從性的因素，從根本上消除不利因素，真正提高患者用藥依從性。單獨采用集中講座、持續(xù)隨訪、單純行為干預等傳統(tǒng)護理方式對患者用藥依從性的提高程度有限，僅為4%～11%。家庭訪視小組集中了傳統(tǒng)護理方式的優(yōu)點，同時又補足了其延續(xù)性、個體化、靈活性不足的缺點。首先持續(xù)性的向患者宣講健康知識，有效的培養(yǎng)了患者的健康意識；其次針對患者的自身情況、家庭環(huán)境采取個性化的護理措施；面對面的溝通交流讓醫(yī)務(wù)工作者與患者建立了良好的情感互動通道，更加有利于患者自覺的采納醫(yī)生的指導建議。本研究結(jié)果證實，對高齡高血壓患者采取家庭訪視小組延續(xù)護理，能有效提高患者用藥依從性，控制血壓的平穩(wěn)性，值得臨床推廣應(yīng)用。