圍術期檢測瞬目反射可以判斷三叉神經(jīng)射頻熱凝術預后

關 圓 張東亞

（北京華信醫(yī)院-清華大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，北京100016）

三叉神經(jīng)痛是最常見的腦神經(jīng)疾病，以三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛為主要表現(xiàn)。1913年，Rethi首次使用電凝三叉神經(jīng)外周分支的方法治療三叉神經(jīng)痛。近年來，三叉神經(jīng)的射頻熱凝術的術式被不斷改進，主要方法為在影像引導下將穿刺針經(jīng)皮穿刺至顱底卵圓孔內(nèi)，先使用電生理方法定位，然后利用射頻熱凝來毀損三叉神經(jīng)半月節(jié)，從而達到阻斷痛覺傳導的目的。三叉神經(jīng)射頻熱凝術已經(jīng)成為了疼痛科常用微創(chuàng)治療手段，具有創(chuàng)傷小、可控性強、即時疼痛緩解率高的優(yōu)點，但是就該手術的遠期療效而言，相關影響因素尚有爭議[1～3]。目前判斷該手術的療效和預后的方法主要依賴問診、查體和醫(yī)師的經(jīng)驗，缺乏客觀的評估指標。為了探討電生理檢測用于預判三叉神經(jīng)射頻熱凝術的遠期療效的價值，本研究首次在三叉神經(jīng)的射頻熱凝術的圍術期對病人進行瞬目反射(Blink reflex, BR)檢測，并在術后連續(xù)隨訪7年，分析了BR波形特征與手術療效、復發(fā)率和術后并發(fā)癥的關系，現(xiàn)探討如下。

方 法

1.一般資料

選取原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人25例，其中男性10例，女性15例，年齡46～81 歲, 平均63.6±1.8歲。所有病人均為初發(fā)，術前曾經(jīng)接受過藥物治療且療效不佳，但未接受過手術或神經(jīng)阻滯治療，且符合:①全身情況良好；②無多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③無糖尿病史；④面部表情肌功能正常。病程1～18年，平均4.5± 0.8年，均為單側發(fā)作，其中左側12例，右側13例，V1支3例，V2支13例，V3支3例，V1+V2支2例，V2+V3支4例。疼痛VAS評分7～10分，平均8.7±0.2分，發(fā)作次數(shù)18.7± 1.9次/日。持續(xù)時間3.34±0.80分鐘，最長約15分鐘。

在術后7年內(nèi)連續(xù)隨訪，參考簡式McGill[4]疼痛問卷，調(diào)查是否復發(fā)，視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評分及咀嚼肌力下降程度，并對面部麻木評分。復發(fā)判斷標準為：術后疼痛再次發(fā)作，VAS評分4分以上，且需服用藥物治療或者再次手術者。術后面部麻木評分越高，說明麻木程度越重，評分標準為：0：病人自覺無麻木，查體未見淺觸覺減退；1：病人自覺無麻木，但客觀查體淺觸覺減退；2：病人自覺麻木，查體淺觸覺減退，但不影響病人心情或日?；顒樱?：病人自覺麻木，查體淺觸覺減退，但較術前疼痛可忍受。影響病人心情或日常活動；4：病人自覺麻木，查體淺觸覺減退，程度與術前疼痛相當；5：病人自覺麻木，查體淺觸覺減退或消失，較術前疼痛難忍受。

2.手術方法

病人入室后取仰臥位，吸氧并監(jiān)測血壓、心電圖及血氧飽和度。采用Hartel前入路穿刺法，于CT或C形臂影像引導下行卵圓孔穿刺，突破硬膜時感到落空感即通過卵圓孔。繼續(xù)進針至半月神經(jīng)節(jié)，然后使用方波電刺激進行分支定位。電生理定位準確后，靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，待病人意識消失后熱凝毀損靶點，溫度70或75℃，每次熱凝約60 s，每點重復熱凝2～3次。靶點毀損后退出射頻針，用無菌敷料覆蓋穿刺點并加壓止血。病人蘇醒后觀察15～20 min，生命體征平穩(wěn)送回病房。

3.瞬目反射檢測方法

分別于手術日之前1 d和之后3 d檢測病人雙側BR。在暗光安靜的電磁屏蔽室內(nèi)，室溫20～24℃，用意大利產(chǎn)達芬奇肌電記錄儀(DAVINCI_EMG/EP)進行檢測。分別檢測V1、V2、V3分支，刺激電極位置為：眶上孔或者眶上切跡(V1)、眶下孔(V2)和頦孔(V3)。刺激電流采用200 ms 的正弦方波，頻率為0.5～2.0 Hz，電流強度為閾值的3～5倍。將記錄電極置于眼眶下緣中部，參考電極順肌纖維方向，置于外眥一側， 兩電極中心距約20 mm，地極接至耳垂。同時檢測術側和對側BR，均為一側刺激雙側同時記錄，每側刺激3次，每次間隔約1 min，休息5 min后進行對側刺激。記錄條件為：皮膚阻抗小于5 kΩ，靈敏度100 μV/div (div為標志格)，掃描速度100 ms/div，帶寬20 Hz～2 kHz，延遲一檔即10 ms。每次刺激均記錄R1、R2、R2’的潛伏期、波寬、波幅及波形下面積，3次刺激后取均值。

4.統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學分析采用Prism 4.0版軟件，兩組間比較用t檢驗；多組數(shù)據(jù)間差異用單因素方差分析(ANOVAs)并以Newman-Keuls作后檢驗；生存曲線分析用Gehan-Breslow-Wilcoxon test統(tǒng)計多條曲線間差異，組間未復發(fā)率比較采用卡方檢驗（Fisher精確檢驗）。結果用平均值 ± 標準誤(±SEM)表示，以P＜ 0.05作為統(tǒng)計學差異的界限。

結 果

BR波形包括兩個主要組分，分別是時相較早的R1和時相較晚的R2（對側為R2’）。手術前一天，所有刺激V1分支所獲得的BR波形均能夠引出R1和R2（R2’）組分，與健側相比，患側R1潛伏期延長，R2潛伏期無顯著差異（見表1）。而V2和V3分支刺激所獲得的BR波形只有部分能夠引出R1組分（引出率分別為24.0%和20.0%），但都具備穩(wěn)定的R2（R2’）組分。在V1分支疼痛的病例中，熱凝毀損3 d后，所有病人的R1組分均消失或波幅降低至近乎于消失，同時V1分支疼痛消失并伴隨麻木感。在V2和V3分支毀損的病例中，如未在手術中對V1分支造成損傷，R1成分不消失，其潛伏期較術前無顯著延長。

根據(jù)術后3 d測得的術側與對側R2波形下面積比值，將病人分為三組（見圖1）：A組13例（占52.0%），術側/對側 = 0（即術側R2消失）；B組8例（占32.0%），術側/對側 ＜ 30%；C組4例（占16.0%），術側/對側 ＞ 30%。使用生存曲線分析不同分組病人在術后7年內(nèi)未復發(fā)的情況（見圖2）。A組未復發(fā)率顯著高于B組(P＜ 0.05)和C組(P＜0.001)，B組未復發(fā)率顯著高于C組(P＜ 0.05)。術后3年未復發(fā)率為A組100%，B組75.0±15.3%，C組25.0±21.7%；術后4年未復發(fā)率為A組100%，B組62.5±17.1%，C組0%；術后7年未復發(fā)率為A組90.0±17.1%，B組62.5±17.1%，C組0%（見表2）。數(shù)據(jù)提示，術側與對側R2波形下面積比值越低，則神經(jīng)分支毀損越徹底，復發(fā)率越低。

術后主要并發(fā)癥為手術區(qū)域發(fā)生麻木和肌力下降。A組病人平均麻木評分2.92±0.42分，其中4分以上的重度麻木病人5例(38.5%)，發(fā)生嚴重咀嚼肌力下降3例(23.1%)；B組病人平均麻木評分1.75±0.49分，其中4分以上的重度麻木病人2例(25.0%)，發(fā)生嚴重咀嚼肌力下降1例(12.5%)；C組病人平均麻木評分1.75±0.90分，其中4分以上的重度麻木病人1例(25.0%)，無發(fā)生嚴重咀嚼肌力下降者。此外，A組病人中有1例病人出現(xiàn)眼內(nèi)異物感、流淚和輕微眼瞼下垂，滴注氧氟沙星眼藥水后略緩解。

圖1 手術后3 d測得的BR波形

圖2 不同BR波形特征的病人7年間生存曲線

討 論

三叉神經(jīng)射頻熱凝術是目前治療三叉神經(jīng)痛的有效手術方法，具有安全性高、療效可靠、操作簡單的優(yōu)點。但是在臨床實踐中，缺乏能夠客觀有效地預判手術療效和預后的方法。BR是臨床上檢測三叉神經(jīng)-面神經(jīng)通路的電生理檢測方法，可以評估傳入和傳出通路的完整性。尤其是在反應三叉神經(jīng)的有髓纖維功能障礙和三叉神經(jīng)與腦干的聯(lián)接方面，瞬目反射具有較高的靈敏性和可靠性[5]。

BR波形包括兩個主要組分，分別是R1和R2（對側為R2’）。R1時相較早，起源于腦橋，神經(jīng)沖動經(jīng)三叉神經(jīng)分支傳入達腦橋的三叉神經(jīng)感覺主核后，經(jīng)鄰近的中間神經(jīng)元與同側面神經(jīng)核連接，基本形成單突觸聯(lián)系。R1潛伏期延長往往與周圍神經(jīng)或中樞段通路受損、三叉神經(jīng)或面神經(jīng)受損有關。R2時相較晚，起源于延髓，神經(jīng)沖動經(jīng)三叉神經(jīng)分支先進入同側腦橋、延髓外側的三叉神經(jīng)脊髓束，由此下降達到頸髓并與三叉神經(jīng)脊束核形成突觸，再由后者發(fā)出纖維在延髓的外側網(wǎng)狀結構內(nèi)經(jīng)多突觸通路上行，在鄰近橋延交界處分支，達到雙側面神經(jīng)核[6,7]。R2常在反射弧直接受損或病變間接影響多突觸連接興奮性時出現(xiàn)異常[8]。近年來還發(fā)現(xiàn)了時相更晚的R3組分，并且在三叉神經(jīng)痛的診斷中存在重要的參考價值，但臨床應用相對較少[5]。

在手術中可以利用BR的R1組分監(jiān)測三叉神經(jīng)、腦干連接部分和面神經(jīng)功能[9]。在本研究中，所有V1分支熱凝損毀的病人（共5例）均在術后發(fā)生R1組分消失。這表明R1組分的消失對V1分支損毀程度具有監(jiān)測意義，以往文獻中也報道了利用R1組分進行術中監(jiān)測的方法[11,12]。但是在未熱凝損毀V1分支的病人中術后R1組分不消失，表明單純利用R1組分監(jiān)測還存在著較大局限性，因此有必要進一步分析R2組分。Qruieshi等人對三叉神經(jīng)痛病人進行利多卡因注射實驗，發(fā)現(xiàn)與注射前相比，注射后的R1和R2組分均發(fā)生了潛伏期延長和波幅降低的現(xiàn)象，并且與注射劑量呈正相關[10]。Fidias等人認為R2組分的缺失原因與R1組分一致，主要是因為Aα和Aβ纖維受損導致的[13]。本研究發(fā)現(xiàn)熱凝毀損三叉神經(jīng)相應分支以后，術側的R2組分波幅顯著下降，潛伏期延長，波形稀疏甚至完全消失。這提示了R2組分同樣可以用于三叉神經(jīng)回路完整性的監(jiān)測。

為了監(jiān)測V2和V3分支神經(jīng)通路的完整性本研究通過分別刺激眶下孔和頦孔改良了BR檢測方法（見圖3）。與V1分支相比，刺激V2和V3分支所獲得的BR波形中R1組分的缺失率較高，但R2組分則表現(xiàn)出較高的穩(wěn)定性。這可能與面神經(jīng)的分布范圍距離V1比較遠，而距離V2和V3比較近有關[14]。在刺激V2和V3時容易直接或間接刺激面神經(jīng)末梢，面神經(jīng)的沖動干擾BR的腦內(nèi)傳遞，從而抑制了時相較早的R1組分的出現(xiàn)，而對時相較晚的R2組分影響相對較小。此外我們還發(fā)現(xiàn)，用刺激頦孔(V3)的方法引出BR波形的概率僅有70%左右，而且獲得的R2組分波形簡單，振幅較低。主要原因是頦神經(jīng)發(fā)出的神經(jīng)纖維較少，分布區(qū)域局限，且頦孔附近的脂肪及皮下組織相對較厚[15]，因此在進行皮膚表面刺激時，能夠被激動的神經(jīng)纖維數(shù)量較少。

計算術側與對側R2波形下面積的比值對判斷手術預后具有很高的價值。由于BR各組分波幅變異較大，其波幅和潛伏期且經(jīng)D檢驗為非正態(tài)分布，因而在不同病人之間難以建立統(tǒng)一的判斷標準。本研究采用了術側與對側R2波形下面積的比值作為判斷標準，可以綜合地反應R2組分波幅和波寬下降水平。當術側/對側值為0～30%時，病人的復發(fā)率較低；而術側/對側值＞ 30%時，病人遠期復發(fā)風險顯著提高。在術后并發(fā)癥的統(tǒng)計中，三組之間術后麻木指數(shù)并不具備統(tǒng)計學意義，這主要是由于每組的樣本量偏小所導致的。但是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)分支毀損程度高導致術后并發(fā)癥呈增加趨勢。因此在進行三叉神經(jīng)射頻熱凝術時，術者不應當單純追求低復發(fā)率，還應當注意對三叉神經(jīng)損毀的范圍不應過大，損毀程度不應過重。對于術后BR檢測R2組分完全消失的病人，應在住院期間即開始有針對性的并發(fā)癥防治和康復指導工作。

本研究存在一些局限性和不足。首先，本研究未能實現(xiàn)BR的術中監(jiān)測。本課題組曾經(jīng)嘗試了使用BR和三叉神經(jīng)體感誘發(fā)電位 (trigeminal somatosensory evoked potential, TSEP) 進行術中電生理監(jiān)測，但由于在手術室內(nèi)的環(huán)境干擾，導致BR和TSEP波形不夠穩(wěn)定。但BR的波形穩(wěn)定性相對更好，有望在改進檢測方法后實現(xiàn)術中監(jiān)測，即改進刺激電極的設置，在無菌區(qū)內(nèi)有效固定記錄電極以及和避免手術室內(nèi)電氣設備和全麻藥物對BR波形的干擾。其次，本研究的總體病例數(shù)量偏低，特別是針對三叉神經(jīng)痛不同分支病變的研究明顯不足，在以后的研究中應當增加病例數(shù)量并進行更加細致化的實驗設計。此外，納入研究的V3分支病變病例數(shù)量較少。V3分支病變在三叉神經(jīng)痛病人中占有相當大的比例，雖然本研究中設計了V3刺激方法，但是所獲得的BR波形質(zhì)量較差，因此納入研究的病例數(shù)量較少。在后續(xù)的研究中，將考慮使用電針經(jīng)皮穿刺直接刺激頦神經(jīng)的方法加以改進。

圖3 刺激不同三叉神經(jīng)分支后記錄的BR波形特征

綜上所述，在三叉神經(jīng)射頻熱凝術的圍術期進行BR檢測可以有效地判斷手術的療效和預后。R1成分對近期手術效果評估敏感，但對V2和V3分支病變的病人有一定的應用局限性。R2成分適用于對遠期手術效果的預判，術側與對側R2波形下面積比值越低，表明神經(jīng)分支毀損越徹底，復發(fā)率越低，但發(fā)生嚴重麻木和咀嚼肌力下降的風險提高。