布魯氏桿菌性脊柱炎的影像學(xué)比較

徐 蕊，陳文靜，燕桂新

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第六師醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，新疆 五家渠 831300

布魯氏桿菌病是由布魯氏桿菌引起的人畜共患傳染病，流行廣泛，是世界性的具有地方特征的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，主要分布于地中海盆地、中東、印度、墨西哥以及中南美洲[1]，在我國(guó)主要流行于內(nèi)蒙、吉林、黑龍江和西藏、新疆、青海等牧區(qū)[2]。近年來(lái)布魯氏桿菌病的發(fā)病率逐年上升，全國(guó)多地區(qū)均有報(bào)道[3-4]，嚴(yán)重影響畜牧業(yè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和當(dāng)?shù)鼐用竦纳眢w健康；由于病畜及含布魯氏桿菌的生乳制品流入市場(chǎng)，非疫區(qū)患者增加，為布魯氏桿菌病的診斷帶來(lái)困難。

布魯氏桿菌呈短小桿狀，菌體無(wú)鞭毛，不形成芽孢，毒力菌株有菲薄的莢膜，菌屬分為6個(gè)種、19個(gè)生物型。其中羊、牛、豬和狗型布魯氏桿菌可以引起人類(lèi)感染，以羊布魯氏桿菌病最為多見(jiàn)。病畜是主要傳染原，病原菌主要通過(guò)破潰皮膚黏膜接觸傳播，也可通過(guò)消化道，如進(jìn)食含布魯氏桿菌的生奶、肉類(lèi)等；病菌還可形成氣溶膠，通過(guò)呼吸道感染人。

布魯氏桿菌可侵入人體淋巴液和血液，進(jìn)而可以侵犯到全身各組織器官，病理?yè)p傷廣泛，臨床表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、多汗、乏力、游走性關(guān)節(jié)痛、食欲減退、體質(zhì)量減輕等。骨關(guān)節(jié)受累是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，10%～85%患者受到影響，骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)是最常見(jiàn)的受影響部位[5]，其中布魯氏桿菌性脊柱炎的發(fā)病率為2%～54%[6]，而布魯氏桿菌性脊柱炎的臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，與脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎及椎體終板骨軟骨炎鑒別困難，容易造成誤診、誤治[7]，尤其是非疫區(qū)患者診斷尤為困難。布魯氏桿菌性脊柱炎影像診斷主要包括X線、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI），本研究將從這3種檢查對(duì)布魯氏桿菌性脊柱炎的影像表現(xiàn)及鑒別診斷進(jìn)行闡述，為今后布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷性研究提供基礎(chǔ)。

1 X線表現(xiàn)

布魯氏桿菌進(jìn)入人體后，最先侵及的是椎體血供豐富的終板，隨后侵及椎間盤(pán)和椎體。X線平片對(duì)于早期布魯氏桿菌病性脊柱炎敏感性較低[8]，椎體可表現(xiàn)為局部密度略減低，或輕微的蟲(chóng)噬樣骨質(zhì)破壞，椎間隙正?；蜉p度變窄。慢性期時(shí)，X線側(cè)位平片可觀察到病灶椎體骨質(zhì)增生硬化明顯，椎體緣增生向上延伸呈“鳥(niǎo)嘴樣”改變，部分可形成骨橋，椎間隙變窄明顯，但是椎體形態(tài)一般并無(wú)明顯改變或僅有輕度壓縮性改變[9-10]，這與布魯氏桿菌性脊柱炎骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)修復(fù)同時(shí)進(jìn)行密切相關(guān)。X線可觀察到椎小關(guān)節(jié)的增生硬化及韌帶骨化改變，但此改變并非布魯氏桿菌性脊柱炎的特征性改變，因此X線對(duì)布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷價(jià)值非常有限。

2 CT表現(xiàn)

CT具有較高的密度分辨率，可以明確顯示骨質(zhì)破壞及修復(fù)情況，對(duì)布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷明顯優(yōu)于X線平片，尤其多層螺旋CT三維成像重建后，病變部位的情況可以清楚地顯示椎體骨破壞、死骨、硬化骨形成以及韌帶變化，提供骨關(guān)節(jié)更為詳盡的信息[11]。布魯桿菌性脊柱炎CT表現(xiàn)：（1）椎體改變：病變?cè)缙谧刁w邊緣呈不規(guī)則蟲(chóng)噬狀骨質(zhì)破壞，有時(shí)僅可表現(xiàn)為椎體邊緣小斑片狀密度減低，主要累及椎體軟骨終板，多為相鄰椎體終板和終板下局灶性骨質(zhì)受損，以邊緣性骨破壞最多見(jiàn)。慢性期病變椎體骨質(zhì)增生硬化明顯，椎體邊緣新生骨中可見(jiàn)新破壞灶，反復(fù)交替出現(xiàn)，加之骨質(zhì)增生，橫軸位病變椎體可表現(xiàn)為“花邊椎”，而骨質(zhì)破壞中很少形成死骨。布魯氏桿菌性脊柱炎由于骨質(zhì)破壞與修復(fù)同時(shí)交替發(fā)生，椎體形態(tài)多正常，或輕度楔形改變。（2）椎間隙改變：椎間隙正?；蜃冋c病變累及椎間盤(pán)的程度有關(guān)，椎間盤(pán)受累較明顯時(shí)，椎間隙變窄，椎間盤(pán)退變，可出現(xiàn)低密度“真空征”。（3）椎旁軟組織：椎旁軟組織增厚，病變椎體前方、兩側(cè)或椎體后方可見(jiàn)增厚的軟組織影，出現(xiàn)膿腫較少，部分病灶可見(jiàn)小灶性膿腫，較大的膿腫范圍一般不超過(guò)病變椎體，膿腫很少會(huì)出現(xiàn)向下流注。但由于CT較低的軟組織分辨率，經(jīng)驗(yàn)缺乏的影像科醫(yī)生對(duì)于輕度增厚的軟組織或小灶性膿腫不易發(fā)現(xiàn)，為布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷造成困難。（4）椎小關(guān)節(jié)及韌帶改變：椎小關(guān)節(jié)及韌帶改變多無(wú)特征性影像表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)病變時(shí)多為慢性期改變，多表現(xiàn)為椎小關(guān)節(jié)退變，上下小關(guān)節(jié)面不規(guī)則、骨質(zhì)增生硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄，前縱韌帶和棘間韌帶的鈣化及骨化。

3 MRI表現(xiàn)

MRI由于其具有較高軟組織分辨率，能夠較全面的提供解剖結(jié)構(gòu)，特別是軟組織結(jié)構(gòu)（如椎間盤(pán)、硬膜外、椎旁軟組織、椎管、脊髓、神經(jīng)根）能清晰顯示，是目前診斷和隨訪布魯氏桿菌脊柱炎的最佳影像學(xué)工具[12]。張培楠等[13]將侵犯腰椎的布氏桿菌脊柱炎分為以下幾型：Ⅰ型（椎體炎型）、Ⅱ型（椎間盤(pán)型）、Ⅲ型（骨膜炎型）、Ⅳ型（椎旁軟組織腫塊及腰大肌膿腫型）、Ⅴ型（其他型）、Ⅵ型（混合型）。Bozgeyik等[14]報(bào)道布氏桿菌性脊炎分為局灶性和彌漫性?xún)煞N類(lèi)型，局灶性主要局限于終板前部，彌漫性主要累及整個(gè)椎體、椎間盤(pán)、相鄰的椎骨、硬膜外間隙等。兩種分型研究充分表明布魯氏桿菌侵犯脊柱的表現(xiàn)是多樣的，但其影像表現(xiàn)還是具有特征性的。布魯氏桿菌脊柱炎MRI表現(xiàn)：

椎體改變：由于椎體終板血供豐富，是布魯氏桿菌最先侵及終板的前緣[15]，病變?cè)缙谥饕憩F(xiàn)為骨髓炎性水腫，CT表現(xiàn)可正常，但MRI對(duì)骨髓水腫敏感，可以檢測(cè)到椎體最早的反應(yīng)，能顯示骨髓水腫的部位、范圍。短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）因去除脂肪組織的干擾，使液體和骨髓水腫更具有特異性[16-17]，早期骨髓水腫表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，STIR呈高信號(hào)。慢性期病變椎體骨質(zhì)因骨破壞與骨質(zhì)修復(fù)交替發(fā)生，病變?cè)诓煌A段出現(xiàn)增生硬化，椎體信號(hào)不均勻[18]，椎體表現(xiàn)為T(mén)1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈稍高/等/稍低混雜信號(hào)，STIR呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描為明顯不均勻強(qiáng)化。在T1WI矢狀位上可以觀察到椎體邊緣尖椎樣骨性凸起，常表現(xiàn)為位于椎體前緣的呈鳥(niǎo)嘴狀的骨贅，此為布魯氏桿菌性脊柱炎的特征性表現(xiàn)之一。病變椎體很少形成死骨，因骨質(zhì)增生修復(fù)速度往往大于骨質(zhì)破壞速度，導(dǎo)致整個(gè)椎體并無(wú)明顯形態(tài)改變或僅有輕度壓縮性改變，無(wú)脊柱后突畸形[19]。

椎間盤(pán)改變：成年人椎間盤(pán)屬無(wú)血管結(jié)構(gòu)，其營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給和新陳代謝途徑均來(lái)自相鄰椎體終板對(duì)組織液的滲透作用。布魯氏桿菌首先感染椎間盤(pán)上下終板，使之碎裂和破壞，影響纖維環(huán)血供，從而影響椎間盤(pán)的新陳代謝和功能[20]，導(dǎo)致椎間盤(pán)炎改變，受累椎間盤(pán)表現(xiàn)為T(mén)1WI呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，STIR呈高信號(hào)，注射對(duì)比劑T1WI增強(qiáng)掃描顯著強(qiáng)化。早期椎間隙無(wú)變窄，慢性期時(shí)可輕中度變窄，重度變窄少，與椎間盤(pán)破壞輕同時(shí)可有纖維組織增生有關(guān)。這一特征有助于與脊柱結(jié)核椎間隙嚴(yán)重狹窄相鑒別。

椎旁軟組織：椎旁軟組織可表現(xiàn)為不同程度增厚，椎體前方、兩側(cè)及后方條片狀或梭形異常信號(hào)，椎前軟組織受累較常見(jiàn)[21]，T1WI呈均勻或不均勻低信號(hào)，T2WI呈混雜信號(hào)，STIR呈高信號(hào)，邊界模糊，增強(qiáng)掃描椎旁軟組織不均勻條片狀強(qiáng)化。布魯氏桿菌向椎旁軟組織蔓延可形成椎旁膿腫，當(dāng)感染和膿腫侵入椎管內(nèi)可形成硬膜外膿腫。椎旁膿腫及硬膜外膿腫范圍多局限在受累椎體水平以?xún)?nèi)，根據(jù)Tali等[22]的研究，小膿腫很常見(jiàn)，在MRI冠狀位掃描中呈現(xiàn)為“淚滴狀”，部分可表現(xiàn)為圓型或類(lèi)圓形，這種表現(xiàn)主要是由于膿腫壁主要由肉芽及纖維組織增生組成，膿腫壁較堅(jiān)厚，膿液流注受限制，該表現(xiàn)與脊柱結(jié)核的椎旁膿腫形態(tài)有很明顯的區(qū)別，具有一定特征性。此外硬膜外膿腫向后方可壓迫硬膜囊，導(dǎo)致相應(yīng)水平脊髓及神經(jīng)根受壓，從而導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀。硬膜外膿腫是脊柱布魯氏菌病的一種罕見(jiàn)并發(fā)癥[23]，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如永久性神經(jīng)功能缺損，如果不及時(shí)治療甚至死亡。

椎小關(guān)節(jié)及韌帶改變：布魯氏桿菌性脊柱炎可伴有不同程度的椎小關(guān)節(jié)及韌帶炎性改變。椎小關(guān)節(jié)炎多累及病變鄰近上下小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面不規(guī)則蟲(chóng)噬狀骨質(zhì)破壞，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈混雜高信號(hào)，STIR呈不均勻高信號(hào)，關(guān)節(jié)間隙變窄。累及韌帶時(shí)，常表現(xiàn)為條索狀T1WI等或低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)，STIR高信號(hào)，前后縱韌帶內(nèi)呈點(diǎn)片狀T2WI稍高信號(hào)。

4 鑒別診斷

布魯氏桿菌性脊柱炎與脊柱結(jié)核、化膿性脊柱炎、椎體終板骨軟骨炎等常常在影像表現(xiàn)上有相似之處，但在影像表現(xiàn)上各自又有不同的特征性表現(xiàn)。與脊柱結(jié)核相鑒別：脊柱結(jié)核骨質(zhì)破壞較嚴(yán)重[24]，以進(jìn)行性骨質(zhì)破壞為主，多呈溶骨性骨質(zhì)破壞，可累及椎體大部分及椎弓根，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀、不規(guī)則死骨形成，骨質(zhì)硬化不顯著，椎體塌變及脊柱后凸畸形常見(jiàn)；相鄰椎間盤(pán)破壞嚴(yán)重，椎間隙明顯變窄或消失；易形成椎旁膿腫，膿腫壁薄而光滑，范圍較廣泛，可向上下流注。與化膿性脊柱炎鑒別：化膿性脊柱炎常起病急驟，呈持續(xù)性高熱，伴有嚴(yán)重全身中毒癥狀?；撔约怪纵^布魯氏桿菌脊柱炎更為急性和破壞性，骨質(zhì)破壞及椎間盤(pán)破壞較布魯氏桿菌脊柱炎更為嚴(yán)重[25]，隨著化膿性脊柱炎的進(jìn)展，椎體破壞日益嚴(yán)重，椎間盤(pán)會(huì)膨脹性改變，椎間隙增寬，最終成為“椎間盤(pán)氣球樣改變”[26]，化膿性脊柱炎還具有的常見(jiàn)影像學(xué)表現(xiàn)“終板反應(yīng)線”[27]。椎旁膿腫是一種常見(jiàn)特征，對(duì)于化膿性脊柱炎及布魯氏桿菌脊柱炎鑒別診斷價(jià)值不大[28]。與椎體終板骨軟骨炎鑒別：椎體終板骨軟骨炎簡(jiǎn)稱(chēng)椎體終板炎，以腰椎最為多見(jiàn)，是一種發(fā)生于軟骨的無(wú)菌性炎癥，是腰椎退變的一種特征表現(xiàn)[29]，椎體終板炎在早期則是以骨髓水腫為主，繼而出現(xiàn)脂肪變性或終板緣硬化[30]，無(wú)椎旁膿腫形成。

5 小結(jié)

布魯氏桿菌性脊柱炎影像學(xué)表現(xiàn)多樣、鑒別診斷困難，臨床上易出現(xiàn)誤診、漏診，X線、CT、MRI 3種影像檢查各有特征性的影像表現(xiàn)，X線、CT在顯示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)等方面具有優(yōu)勢(shì)，尤其是CT在顯示骨質(zhì)的細(xì)微結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)破壞等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以對(duì)骨質(zhì)破壞程度進(jìn)行有效評(píng)估，MRI在骨質(zhì)侵犯范圍、椎間盤(pán)受累情況及周?chē)浗M織腫脹范圍等方面更有價(jià)值。3種影像表現(xiàn)綜合分析能夠提供較準(zhǔn)確的影像診斷依據(jù)，為布氏桿菌性脊柱炎的診斷及鑒別診斷發(fā)揮積極作用。