創(chuàng)傷性縱隔血腫醫(yī)療損害鑒定1例

鄭嬌，陳霞，陳敏，宋萍

（1.四川西南司法鑒定中心，四川 成都 610000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

患者張某，男，23歲，因“頸部右側(cè)及左上臂多處刀刺傷2h”至某市人民醫(yī)院救治。入院第2天行“右頸部、左上臂清創(chuàng)縫合術(shù)+左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)”，第3天下午張某突然出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、呼吸減慢、血壓測(cè)不出，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

患方認(rèn)為某市人民醫(yī)院的診療行為存在過(guò)錯(cuò)并導(dǎo)致患者死亡，遂訴至當(dāng)?shù)胤ㄔ翰⑸暾?qǐng)醫(yī)療損害司法鑒定。

1.2 病史摘要

張某因與他人斗毆致頸部右側(cè)及左上臂多處刀刺傷，當(dāng)即大量出血，傷后送基層醫(yī)院簡(jiǎn)單包扎后轉(zhuǎn)送至上級(jí)醫(yī)院急診。查體：意識(shí)不清，呼之能應(yīng)；T 36.8℃，P 102次/min，R 20次/min，BP 12.7/6.5kPa（95/49mmHg）；右頸部見(jiàn)2.0cm×1.0cm創(chuàng)口，活動(dòng)性出血；左上臂見(jiàn)2.0cm×1.5cm創(chuàng)口，滲血。胸部+頸部CT檢查（傷后2 h）示：胸骨柄上緣部分軟組織缺失，頸部右側(cè)軟組織及右上胸壁軟組織腫脹、積氣，組織層次不清，縱隔血腫、積氣，縱隔內(nèi)大血管及氣管、心影受推擠，雙側(cè)胸腔積液，以左側(cè)胸腔為著。傷后3h急查血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.94×1012/L，血紅蛋白96 g/L。入院診斷：頸部銳器傷，縱隔巨大血腫，左上臂皮膚裂傷。予止血、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

傷后12 h，患者訴視物黑蒙、模糊，請(qǐng)眼科會(huì)診。眼科考慮患者視力下降系眼部血流灌注不足，建議積極處理原發(fā)病。傷后13h血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.63×1012/L，血紅蛋白85 g/L?；颊咴V頭痛，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮急性期缺血、梗死可能大。傷后17 h行CT血管造影及頸胸部CT平掃：頭臂干及主動(dòng)脈弓起始處見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等結(jié)節(jié)團(tuán)塊影，與動(dòng)脈血管強(qiáng)化基本一致，較大者位于頭臂干起始處，上腔靜脈、右頸總靜脈起始部并左、右頭臂靜脈受壓；頸部淺筋膜和深筋膜間隙及胸前壁、縱隔內(nèi)積血、積氣，與前片比較積血面積增大；心包積液。傷后20 h對(duì)其頸部、左上臂進(jìn)行清創(chuàng)縫合，并行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸部創(chuàng)口較深，但未探查。術(shù)后引流出暗紅色液體500mL。傷后37h患者訴胸痛、胸悶，BP 15.3/7.2kPa（115/54 mmHg），引流出1 200 mL深紅色液體。血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.37×1012/L，血紅蛋白75g/L。傷后40h引流出500mL紅色血性液體。傷后43h再次引流出1650mL紅色血性液體，患者出現(xiàn)肩部疼痛，煩躁，面色蒼白，呼吸、心率減慢，予輸注A型紅細(xì)胞懸液1.5U及其他搶救措施，10min后患者經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死亡診斷：多發(fā)性動(dòng)脈瘤破裂？失血性休克。

1.3 尸體檢驗(yàn)

頸部右側(cè)皮下創(chuàng)道周圍12 cm×6.5 cm范圍內(nèi)軟組織出血，局部軟組織見(jiàn)大小不一氣泡散在。分離頸前部軟組織后見(jiàn)出血彌漫整個(gè)右頸部，范圍約17cm×9 cm，并向頸部左側(cè)軟組織擴(kuò)散，出血范圍為17 cm×10 cm，創(chuàng)道從胸鎖乳突肌下份穿過(guò)，達(dá)胸鎖關(guān)節(jié)深面，探查創(chuàng)道從胸骨柄深面斜向左下方至縱隔上份，創(chuàng)道長(zhǎng)12cm?？v隔軟組織見(jiàn)17cm×16cm巨大血腫，血腫向下延伸至心底部大血管根部，主動(dòng)脈及主要分支和上腔靜脈及主要分支未見(jiàn)破口。左側(cè)胸腔見(jiàn)血性液體100mL以及血凝塊564g，右側(cè)胸腔見(jiàn)血性液體300mL及血凝塊198g。縱隔彌漫廣泛積血。心包前壁積血厚3 cm，心包腔內(nèi)見(jiàn)70 mL血性積液，心包膜未見(jiàn)粘連。心臟大小約12cm×11cm×5.5cm，質(zhì)量310g，主動(dòng)脈根部、肺動(dòng)脈根部、右心耳漿膜下出血。

1.4 鑒定意見(jiàn)

某市人民醫(yī)院對(duì)張某的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，為張某死亡的主要原因。

2 討 論

2.1 關(guān)于死亡原因

依據(jù)病歷資料及尸體檢驗(yàn)結(jié)果，本例中，刀刺傷為引起患者死亡的原發(fā)性暴力損傷，為根本死因。而直接死因主要有兩方面：（1）患者因刀刺傷頸部右側(cè)致頸部及縱隔軟組織廣泛出血，致失血性休克；（2）大量血液聚集在縱隔、胸腔壓迫心臟。

2.2 醫(yī)療過(guò)錯(cuò)分析

患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查提示紅細(xì)胞、血紅蛋白等進(jìn)行性下降，結(jié)合其雙眼部血流灌注不足所致的視物模糊，腦供血不足所致的腦缺血性腦梗死等臨床表現(xiàn)，提示患者有活動(dòng)性出血。醫(yī)方于患者入院后18h才對(duì)其頸部、左上臂行清創(chuàng)縫合及胸腔閉式引流術(shù)，處理不及時(shí)，而且在術(shù)中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口較深，亦未進(jìn)行創(chuàng)道探查，再一次喪失了尋找出血灶的機(jī)會(huì)，結(jié)合多次CT檢查提示縱隔、胸腔積血增多，胸腔閉式引流持續(xù)引出大量血性液體，醫(yī)方未及時(shí)處理致使失血性休克進(jìn)一步發(fā)展，未得到控制，存在過(guò)錯(cuò)。

本例患者入院后兩次CT掃描均提示縱隔血腫擴(kuò)大、進(jìn)展，在行胸腔閉式引流術(shù)后持續(xù)引流出大量血性液體并出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀。在臨床上，縱隔血腫在急劇擴(kuò)展下可破入胸腔導(dǎo)致突發(fā)嚴(yán)重血胸或引起縱隔高壓致急性心臟壓塞，從而危及患者的生命，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和緊急處理是挽救患者生命的關(guān)鍵。當(dāng)發(fā)生縱隔血腫（即使不伴血胸）時(shí)，應(yīng)在血腫所偏向的一側(cè)預(yù)防性安放胸腔閉式引流管，密切觀察病情變化、進(jìn)展，當(dāng)血胸量驟然增加、出血不能自限時(shí)，應(yīng)緊急手術(shù)止血[1]。本案中醫(yī)方未及時(shí)采取措施（如開(kāi)胸手術(shù)）干預(yù)，引起心臟壓塞等嚴(yán)重后果，未盡到風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)與回避義務(wù)[2]，存在過(guò)錯(cuò)。

依據(jù)患者頸胸動(dòng)脈成像檢查結(jié)果，頭臂干及主動(dòng)脈弓起始處見(jiàn)多個(gè)動(dòng)脈瘤形成，在該情形下對(duì)患者行開(kāi)胸手術(shù)具有較高風(fēng)險(xiǎn)，但醫(yī)方應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，在患方知情后選擇相應(yīng)醫(yī)療方案，并取得其書(shū)面同意。由于醫(yī)方并未盡到充分的告知義務(wù)，故存在過(guò)錯(cuò)。

綜上所述，某市人民醫(yī)院未積極采取措施，致使失血性休克、縱隔血腫、胸腔積血進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致不良后果（縱隔巨大血腫形成并胸腔、心包積血壓迫心臟）的發(fā)生，且上述不良后果發(fā)生后亦未及時(shí)進(jìn)行規(guī)范處理，存在過(guò)錯(cuò)，為張某死亡的主要原因。

2.3 啟示

本例若僅依據(jù)張某頸胸部CT平掃及CT血管造影結(jié)果“縱隔巨大血腫合并多發(fā)性動(dòng)脈瘤”，手術(shù)治療極具風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方即便行開(kāi)胸手術(shù)也未必能挽救患者生命。但縱隔巨大血腫形成的原因?yàn)榈洞虃萝浗M織廣泛出血，醫(yī)方在對(duì)張某進(jìn)行40多個(gè)小時(shí)的救治中，一直未對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行探查并積極尋找出血灶，未預(yù)見(jiàn)并采取措施避免廣泛出血所致的失血性休克、縱隔巨大血腫形成及進(jìn)展，且發(fā)生縱隔巨大血腫后也未履行醫(yī)療措施告知及救治義務(wù)。正是醫(yī)方在上述多個(gè)環(huán)節(jié)存在過(guò)錯(cuò)，使患者從最初的外傷致軟組織出血一步步發(fā)展，最后喪失挽救患者生命的機(jī)會(huì)。通過(guò)本案，提示鑒定人在涉及死亡原因的醫(yī)療損害鑒定中，應(yīng)全面掌握病例資料，不僅要明確死亡原因，還應(yīng)從診療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)分析醫(yī)方是否存在過(guò)錯(cuò)，綜合判定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與死亡的因果關(guān)系及參與程度，得出科學(xué)、客觀、公正的鑒定意見(jiàn)。