腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的加速康復外科方案

劉少壯，劉 騰，王 超，胡三元

(山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而促進功能恢復。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后，可顯著提高患者圍手術(shù)期安全性、滿意度，縮短術(shù)后住院時間，減少醫(yī)療支出，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與再住院率[1-3]。

ERAS在減重與代謝手術(shù)中的應用尚處于早期階段，評價ERAS改善減重與代謝手術(shù)圍手術(shù)期結(jié)果的研究相對缺乏?；谟邢薜呐R床研究的Meta分析顯示，ERAS可顯著縮短減重與代謝手術(shù)的住院時間，但在減少并發(fā)癥方面未體現(xiàn)出更多優(yōu)勢。此外，ERAS在減重與代謝手術(shù)中的優(yōu)勢還包括降低住院費用，早期經(jīng)口營養(yǎng)，縮短麻醉誘導時間、復蘇時間、手術(shù)時間，甚至患者在手術(shù)室中的總時間[4-6]。

袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)是目前開展最廣泛的減重與代謝手術(shù)方式，約占全球總手術(shù)量的53.6%[7]。在我國部分地區(qū)，SG的手術(shù)比例已超過90%[8]。目前腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)采用的ERAS方案尚待進一步標準化與達成共識。山東大學齊魯醫(yī)院減重與代謝外科涵蓋了減重與代謝外科、麻醉科、耳鼻喉科、心理科、營養(yǎng)科醫(yī)生及護理人員、個案管理師，開展了大量的LSG的ERAS實踐與研究?，F(xiàn)依據(jù)筆者臨床實踐經(jīng)驗及文獻報道對LSG的ERAS方案作一總結(jié)。

1 患者選擇

選擇恰當?shù)幕颊呤荅RAS成功應用于LSG最重要的因素。LSG圍手術(shù)期實施ERAS適應證的重點應放在患者合并癥方面，不推薦制定硬性或簡潔的患者選擇方案，也不能因患者BMI較高而拒絕入組ERAS。以下LSG患者，不推薦采用ERAS方案：(1)年齡＜18歲或＞60歲；(2)患者不配合或不積極配合；(3)患者不遵醫(yī)囑或存在精神損傷；(4)患者社會支持差或無照料者；(5)患者住址距醫(yī)院較遠，無法快速到達醫(yī)院；(6)二次手術(shù)、手術(shù)存在并發(fā)癥、手術(shù)時間長；(7)存在中重度睡眠呼吸暫停(低通氣)綜合征；(8)正在接受抗凝治療或存在凝血功能障礙；(9)嚴重的肥胖癥合并癥(較重糖尿病、高血壓、心臟病等)，需長時間監(jiān)護；(10)有手術(shù)史，存在嚴重的惡心嘔吐。

2 術(shù)前干預

2.1 術(shù)前宣教 目前尚無證據(jù)證實術(shù)前宣教對LSG圍手術(shù)期結(jié)果的影響。但術(shù)前宣教已被證明可減少患者焦慮、增強患者術(shù)后依從性、加快術(shù)后康復、縮短住院時間、改善長期預后[9-11]。術(shù)前心理干預也被證明可緩解疲勞與壓力，并改善術(shù)后切口愈合[12-13]。

2.2 預康復與鍛煉 系統(tǒng)回顧及Meta分析表明，預康復可降低接受心臟、腹部手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，術(shù)前鍛煉心肺功能有助于生理功能的改善[14-15]。而術(shù)前生理功能的改善利于術(shù)后生理功能的恢復、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間。然而，預康復與鍛煉對LSG患者的適用性尚缺乏臨床研究證實。

2.3 戒酒 有害飲酒(世界衛(wèi)生組織定義：每天攝取超過36 g乙醇或相當于3份酒精等價物)是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，增加圍手術(shù)期出血、切口感染的風險。此外，酒精損害代謝應激反應、心臟、免疫功能。在多個指南及治療中心，2年內(nèi)的有害飲酒被認為是減重與代謝手術(shù)的禁忌證。一項包括＞30萬例接受不同手術(shù)(包括減重與代謝手術(shù))患者的回顧性研究表明，術(shù)后兩周內(nèi)，每日酒精攝入是肺炎、敗血癥、切口感染、住院時間的獨立預測因子[16]。由于減重代謝手術(shù)需要結(jié)合生活方式的調(diào)整，加上胃旁路手術(shù)后酒精成癮性可能增加，通常建議飲酒患者強制進行1～2年的酒精節(jié)制。當然，這一建議的證據(jù)等級仍有待商榷。目前尚缺乏飲酒與LSG相關(guān)性的報道，建議術(shù)前4周停止飲酒。

2.4 戒煙 不論是否存在吸煙并發(fā)疾病(如慢性阻塞性氣道疾病、肺氣腫、外周血管、缺血性心臟病及腦血管疾病等)，吸煙者的圍手術(shù)期并發(fā)癥、死亡風險均顯著增加，主要原因是減少組織氧結(jié)合及隨之而來的切口感染、肺部并發(fā)癥及血栓栓塞。臨床研究表明，4周的戒煙可改善切口愈合[17]。目前并無專門針對LSG患者進行的研究，建議術(shù)前戒煙4周。

2.5 術(shù)前減重 術(shù)前減重對減重代謝手術(shù)患者有益的研究較多，但結(jié)論并不統(tǒng)一。低卡路里飲食(1 000～1 200千卡/d)或極低卡路里飲食(800千卡/d)是許多減重代謝手術(shù)中心常用的術(shù)前減重方案。此方案被證實可減少5%～20%的肝臟體積[18]，并被認為可降低手術(shù)的操作難度[19]。在不同的系統(tǒng)回顧研究中，術(shù)前減重縮短手術(shù)時間、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥及增強減重效果的結(jié)果不統(tǒng)一[20]。術(shù)前減重效果較好的患者，傾向于獲得更佳的長期減重效果，但這可能與該部分患者術(shù)后隨訪率高有關(guān)。結(jié)合臨床工作經(jīng)驗，筆者認為，術(shù)前減重的主要目的是改善患者心肺功能、降低全身炎癥、水腫狀態(tài)。因此，對于BMI＜50 kg/m2、無嚴重并發(fā)癥(心肺功能衰竭、重度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等)的肥胖癥患者，術(shù)前減重并非必須的步驟。而對于超級肥胖患者，尤其合并嚴重并發(fā)癥的患者，術(shù)前減重有助于改善心肺功能，從而降低圍手術(shù)期心肺并發(fā)癥。術(shù)前減重方案應包括高蛋白高纖維素低熱量飲食、多飲水、利尿、無創(chuàng)呼吸機等。對于使用降糖藥物的2型糖尿病患者，術(shù)前減重過程中應注意調(diào)整用藥方案，以避免低血糖發(fā)生。

2.6 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素具有抗炎作用，可減少術(shù)后應激反應及術(shù)后惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)。 Meta 分析表明[21]，糖皮質(zhì)激素可降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時間。對2 000例接受腹腔鏡胃旁路術(shù)患者的回顧性分析顯示，糖皮質(zhì)激素是患者術(shù)后24 h內(nèi)成功出院的預測因子[22]。在麻醉誘導前90 min予以最小劑量地塞米松(2.5～5.0 mg)可有效減少PONV的發(fā)生[23]。

2.7 術(shù)前禁食 研究顯示，午夜禁食會增加胰島素抵抗及患者不適，并潛在地減少血容量，尤其接受腸道準備的患者。術(shù)前采用相對高濃度(12.5%)的口服復合碳水化合物(麥芽糊精)治療，術(shù)前晚800 mL、麻醉誘導前2～3 h 400 mL，可降低夜間禁食、手術(shù)引起的分解代謝狀態(tài)。影像學研究支持在麻醉誘導前2 h進清流質(zhì)飲食的安全性，顯示90 min胃可完全排空[24]。肥胖及體重正?；颊咴诎牍腆w或流質(zhì)飲食后，殘余胃液體積、pH或胃排空率無差異[25-27]。病態(tài)肥胖患者麻醉誘導前2 h飲用300 mL液體與午夜禁食的隨機對照研究顯示，殘余胃液體積與pH沒有差異[28-29]。術(shù)前攝入碳水化合物并不會導致腹腔鏡胃旁路手術(shù)患者誤吸相關(guān)并發(fā)癥的增加。目前麻醉學會建議健康與肥胖患者在麻醉誘導前2 h可攝取澄清液體(400 mL)，6 h前可攝取固體食物[30]。

3 麻 醉

3.1 PONV的預防 目前PONV的總發(fā)病率為20%～30%，高危患者的發(fā)病率高達70%，是圍手術(shù)期最不愉快的經(jīng)歷之一[31]。應用最廣泛的PONV簡化評分系統(tǒng)包括四個危險因素，女性性別、暈動病史或PONV、非吸煙狀態(tài)及術(shù)后阿片類藥物的使用[32]。此外，揮發(fā)性麻醉劑也會增加PONV的發(fā)生風險。最新的PONV管理指南建議采用多模式方法，推薦策略包括異丙酚用于麻醉誘導與維持、避免使用揮發(fā)性麻醉劑、術(shù)中與術(shù)后使用最小劑量阿片類藥物、避免補液超負荷[33]。除這種基線風險降低外，應根據(jù)患者存在的風險因素使用止吐藥物。推薦用于預防PONV的止吐藥有5-羥色胺受體拮抗劑、皮質(zhì)類固醇、丁酰苯、神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑、抗組胺藥及抗膽堿能藥。

LSG的EARS方案應包括積極的PONV預防策略。具有1～2個危險因素的患者均應接受兩種止吐藥的聯(lián)合預防。具有3～4種危險因素的患者，應接受2～3種止吐藥，并應鼓勵使用異丙酚全靜脈麻醉及保留阿片類藥物的策略。一項隨機對照試驗證實了氟哌啶醇、地塞米松、昂丹司瓊?cè)?lián)組合可有效預防LSG術(shù)后PONV[34]。

3.2 麻醉維持 減重與代謝手術(shù)患者中多種揮發(fā)性麻醉藥物的比較結(jié)果不一致。但使用短效、吸收率低的麻醉藥物在患者麻醉蘇醒、功能恢復方面具有一定優(yōu)勢。目前尚未見減重代謝手術(shù)中對靜脈麻醉或吸入麻醉的比較研究。但與丙泊酚靶向控制給藥相比，使用吸入性麻醉劑發(fā)生早期PONV的幾率增加，這種效應在PONV高風險的患者中尤為突出。由于證據(jù)不足，目前難以推薦針對于LSG的麻醉劑方案。

3.3 麻醉深度監(jiān)測 一般情況下，麻醉醫(yī)生主要依靠生命體征監(jiān)測麻醉深度與用藥，主要指標包括鎮(zhèn)痛、意識、呼吸、循環(huán)、骨骼肌張力、眼動反射等。腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)是目前麻醉深度監(jiān)測的理想指標，可有效減少患者術(shù)中知曉，維持最低有效麻醉藥物劑量，從而減少并發(fā)癥[35]。BIS在40～65表示適當?shù)穆樽頎顟B(tài)。目前較少有LSG術(shù)中BIS監(jiān)測數(shù)據(jù)及與其他麻醉深度監(jiān)測方法的比較。

3.4 氣道管理 肥胖患者存在潛在的呼吸生理異常，容易發(fā)生氧飽和度的迅速降低，尤其全麻誘導階段。肥胖患者中面罩通氣困難發(fā)生率高達15%。氣管內(nèi)插管仍是肥胖患者的標準措施。氣管插管的正確尺寸可能會影響微量誤吸及術(shù)后并發(fā)癥。目前尚缺乏肥胖患者直接喉鏡與間接喉鏡氣管插管的對比結(jié)果。然而，在BMI較高的人群中，采用特定的直接喉鏡可降低氣管插管的難度。

3.5 神經(jīng)肌肉阻滯與監(jiān)測 神經(jīng)肌肉阻斷劑麻痹骨骼肌，為手術(shù)提供最佳條件。腔鏡手術(shù)中，高壓氣腹可改善手術(shù)視野、降低腹腔鏡手術(shù)難度，但可能對心血管產(chǎn)生有害作用。研究表明[36]，深度神經(jīng)肌肉阻斷(neuromuscular blockade，NMB)可在不增加氣壓的情況下改善腹腔鏡手術(shù)條件。但NMB有增加殘余阻滯發(fā)生的風險，導致呼吸功能不全、缺氧、誤吸等。針對LSG術(shù)中NMB方面的研究較少，但肥胖人群與殘余阻滯的相關(guān)性更大，建議避免使用長效神經(jīng)肌肉阻斷劑，同時術(shù)中進行神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測。建議使用四聯(lián)刺激，四聯(lián)刺激≥0.9表明肌肉功能充分恢復。一項系統(tǒng)回顧研究進行了神經(jīng)肌肉功能恢復與乙酰膽堿酯酶抑制劑或選擇性環(huán)糊精結(jié)合劑(舒更葡糖)的對比，其結(jié)論為副作用相當[37]。支持LSG手術(shù)中結(jié)合使用兩種藥物，短時間內(nèi)可使神經(jīng)肌肉完全恢復。

3.6 通氣策略 研究證實[38-39]，術(shù)中間歇正壓通氣方案利于改善減重與代謝手術(shù)患者的生理指標，但這種益處與術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)系尚未被證實。一項關(guān)于減重與代謝手術(shù)患者術(shù)中通氣方案的Meta分析未發(fā)現(xiàn)容量控制與壓力控制模式之間的差異[40]。研究表明[41]，肥胖患者在面罩通氣過程中加用10 cmH2O的呼氣末正壓通氣可延長患者對無通氣的耐受時間，同時有效提高肥胖患者的術(shù)中動脈血氧分壓。

此外，由于患者手術(shù)體位影響圍手術(shù)期肺通氣功能，建議LSG術(shù)中采用“沙灘椅體位”或“腿部屈曲位”。

4 鼻胃管

一項對1 067例胃旁路術(shù)患者的回顧性隊列研究表明，有或無術(shù)后鼻胃管，患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[42]。由于術(shù)后鼻胃管插管尚未被證實可防止?jié)B漏等并發(fā)癥的發(fā)生，反而會增加肺部感染的風險及恢復時間，因此常規(guī)ERAS方案中建議在麻醉蘇醒前撤除手術(shù)中放置的鼻胃管。針對LSG患者，因術(shù)后胃腔狹長、動力未恢復，胃腔內(nèi)少量積液即可引起惡心、嘔吐。我們的經(jīng)驗是，術(shù)后不放置鼻胃管，患者嘔吐發(fā)生率較高；而放置鼻胃管，術(shù)后至次日清晨引流量為0～30 mL，雖然引流量較少，但嘔吐發(fā)生率下降。因此，我們建議LSG術(shù)后留置鼻胃管，待次日清晨拔除。

5 腹腔引流

一項胃旁路手術(shù)后腹腔引流作用的系統(tǒng)評價顯示，引流管提示術(shù)后滲漏的敏感性為0～94%[43]。沒有隨機對照試驗評估代謝手術(shù)后預防性放置腹腔引流的作用及療效?；仡櫺匝芯匡@示，RYGB術(shù)后放置與不放置腹腔引流管，患者出現(xiàn)漏、再次手術(shù)的幾率相似。盡管缺乏證據(jù)，代謝手術(shù)并無必要常規(guī)放置腹腔引流。根據(jù)我們的經(jīng)驗，LSG術(shù)后放置引流管，術(shù)后第1天引流量為30～70 mL，且為清亮引流液。LSG術(shù)后不留置引流管，并發(fā)癥并未增加。因此LSG術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管的意義不大。

6 術(shù)后干預

6.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛的目標不應僅是減輕疼痛，還包括早期經(jīng)口進食、下床活動等。應盡可能使用多模式疼痛管理策略來減少麻醉藥品的使用。阿片類藥物副作用是劑量依賴性的，并可延緩患者恢復。合并阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)的患者，建議避免使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛方案主要通過使用非甾體抗炎藥，COX-2抑制劑及撲熱息痛(口服或靜脈注射)鎮(zhèn)痛。本中心于LSG術(shù)中應用超聲引導下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯技術(shù)，可有效發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。

6.2 術(shù)后氧合 盡管脈搏血氧飽和度值正常，但肥胖患者的術(shù)后組織氧飽和度較低。建議LSG術(shù)后吸氧24 h，患者取頭高位、半坐位等，以改善通氣。術(shù)后出現(xiàn)通氣不足的跡象時，如動脈飽和度降低、呼吸急促、不明原因的心動過速、高碳酸血癥，均應立刻使用正壓通氣。

對于合并中度至重度OSA的患者，術(shù)后應考慮予以持續(xù)氣道正壓或BiPAP支持。Meta分析表明[44]，高流量氧療可能增加病態(tài)肥胖患者術(shù)后呼吸暫?；蚝粑蛔愕娘L險。建議優(yōu)先選擇無創(chuàng)通氣治療，而非單獨的氧療。

6.3 血栓預防 血栓栓塞并發(fā)癥是減重與代謝手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，占死亡原因的50%[45]。LSG患者至少有中度血栓栓塞風險。除肥胖本身外，血栓風險因素包括高齡、吸煙、靜脈曲張、OSA、心功能或肺功能受損、口服雌激素避孕藥史。本中心血栓預防措施包括：早下床活動、氣壓泵治療、術(shù)后8～12 h注射低分子肝素。

6.4 術(shù)后營養(yǎng) LSG手術(shù)前，患者均應進行適當?shù)臓I養(yǎng)評估，評估內(nèi)容包括微量元素、維生素。應在手術(shù)前、術(shù)后住院期間為患者、家屬提供營養(yǎng)及膳食指導，并在隨后的門診就診時加強宣教。一般術(shù)后數(shù)小時即可進食清流質(zhì)?；颊邞獔?zhí)行高蛋白、高纖維素、低脂低糖的均衡飲食計劃，每天多餐、嚼細食物，保證液體、纖維攝入量。蛋白質(zhì)攝入量保證每天60～120 g。避免食用甜食，減少熱量攝入。注意微量元素的補充，定期監(jiān)測微量、宏觀營養(yǎng)素缺乏，尤其鐵、維生素B1、維生素12、鈣及葉酸的缺乏。

7 LSG的ERAS方案要點

綜上所述，根據(jù)文獻報道及本中心的臨床實踐經(jīng)驗，推薦LSG圍手術(shù)期ERAS方案要點如下：(1)術(shù)前咨詢；(2)術(shù)前預康復、鍛煉；(3)戒煙、戒酒4周；(4)術(shù)前減重(超級肥胖患者、合并心肺并發(fā)癥、重度OSA患者)；(5)小劑量糖皮質(zhì)激素靜脈推注，麻醉誘導前90 min；(6)麻醉前2 h可攝取澄清液體(400 mL)，6 h前可攝取固體食物；(7)術(shù)中限制液體入量；(8)積極預防PONV；(9)采用氣管插管，重視困難氣道；(10)采用肺保護性通氣方案，術(shù)中可加用呼氣末正壓通氣；(11)術(shù)中采用“沙灘椅體位”或“腿部屈曲位”；(12)術(shù)中采用深肌松，確保術(shù)后神經(jīng)肌肉功能完全恢復；(13)推薦使用BIS進行麻醉深度監(jiān)測；(14)建議留置鼻胃管，早期拔除；(15)不推薦常規(guī)放置腹腔引流管；(16)采用多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛；(17)術(shù)后吸氧改善氧合，予以中重度OSA患者無創(chuàng)通氣治療；(18)采用機械法和/或低分子肝素，預防術(shù)后血栓形成；(19)術(shù)后限制糖脂含量攝入，常規(guī)補充高蛋白、維生素、微量元素，定期監(jiān)測。