腎穿刺造瘺術局部利多卡因麻醉致過敏性休克死亡1例

（海南醫(yī)學院，海南 ?？?571199）

1 案 例

1.1 簡要案情

某男，38歲，因右側腰痛半年入院。查體：雙腎區(qū)未觸及飽滿，右腎區(qū)輕度叩擊痛，左腎區(qū)無叩擊痛，無明顯壓痛；雙側輸尿管行程處無壓痛，膀胱區(qū)無壓痛。B超示：右側輸尿管上段結石并右腎重度積水。靜脈尿路造影示：右側輸尿管上段及右腎多發(fā)結石，繼發(fā)右側輸尿管上段及右腎重度積水。入院診斷：右側輸尿管上段結石并右腎重度積水，右腎多發(fā)性結石，泌尿道感染。

入院后，于當日16：46，患者于B超室內在局部麻醉下行右腎穿刺造瘺術。予患者俯臥位B超定位后，選擇右側脊肋角為穿刺點，注射器回抽未見血液后，緩慢給予利多卡因5mL行肌肉注射局部麻醉。麻醉成功后，醫(yī)生在B超引導下，予10F管型雙J導管（雙豬尾巴管）順穿刺點進針約4.0 cm，穿刺過程中發(fā)現患者突然出現咳嗽、咳痰、呼吸急促，立即停止穿刺，拔出穿刺針。予患者改為仰臥位，觀察患者出現牙關緊閉、口吐白沫、意識不清、口唇發(fā)紺，立即給予腎上腺素2mg及地塞米松10mg靜脈注射，之后患者出現呼吸、心搏停止，立即給予持續(xù)胸外按壓及呼吸氣囊面罩輔助呼吸。17：45將患者送入ICU行進一步搶救。19：10，患者經搶救失敗臨床死亡。

1.2 尸體檢驗

冷藏緩解尸體，于死后約40h進行尸體檢驗。

尸表檢查：尸長165cm，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，尸斑呈暗紅色，指壓不退色；面部五官正常，雙眼瞼、球結膜見出血點，口唇及雙手指甲床重度發(fā)紺；右肩胛下18cm脊柱旁13cm處見一1cm長手術切口。

尸體解剖：頭皮及帽狀腱膜下未見出血，顱骨未見骨折，顱內各腔隙未見出血；頸部皮下及肌肉未見出血，舌骨、甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨未見骨折，雙側扁桃體未見腫大，喉頭水腫，氣管腔內見大量泡沫狀液體；胸廓對稱，雙側胸腔見少許淡黃色清亮積液；雙肺表面無粘連，未見破裂，左肺質量600g，右肺質量650g，切面淤血、水腫明顯；心包腔內未見積液；腹壁皮下及肌肉無出血，腹腔內見少許淡紅色液體，右后腹膜手術區(qū)見片狀出血；腹腔各器官位置正常；左腎質量200 g，大小為13.5 cm×7 cm×4 cm，右腎質量240 g，大小為14.5cm×8cm×4cm，右腎腎盂、腎盞明顯擴張，右腎外側緣見一0.8 cm長穿刺孔，周圍組織片狀出血，皮髓質界限欠清，右腎皮質厚0.2 cm，右腎內見多個大小不等結石，右側輸尿管中段見一3.5cm×1.5cm×1.5 cm大小結石，完全堵塞輸尿管，結石以上輸尿管擴張明顯，結石以下管腔未見異常；胃、腸顏色正常，腸道未見梗阻、扭轉；胰腺周圍組織未見出血。

組織病理學檢驗：各器官呈急性過敏反應相關病理學改變；喉頭水腫，黏膜下散在嗜酸性粒細胞浸潤；肺水腫，肺間質內散在嗜酸性粒細胞浸潤，部分小血管腔內嗜酸性粒細胞增多；多器官（肝、脾、胃、腸等）組織內嗜酸性粒細胞浸潤；多器官（腦、心、肺、肝、脾、腎等）組織淤血、水腫。

生物化學檢驗：抽取心血，及時分離血清進行過敏相關指標檢驗。結果顯示，人血清肥大細胞類胰蛋白酶（mast cell tryptase，MCT）質量濃度為25.80ng/mL，血清總IgE含量為168.12IU/mL。

毒（藥）物檢驗：提取尸體心血進行常見毒（藥）物篩查，檢出利多卡因成分。

1.3 鑒定意見

該男符合局部利多卡因麻醉致急性過敏性休克死亡。

2 討 論

利多卡因屬酰胺類局部麻醉藥物，因其毒性小、起效快、作用時間較長、組織穿透力強、麻醉效果優(yōu)于普魯卡因等，被廣泛應用于臨床，作為局部浸潤麻醉、外周神經阻滯麻醉、蛛網膜下腔麻醉和硬膜外麻醉的常用局部麻醉藥[1]。因其過敏反應極為罕見，在門診手術中也被廣泛使用，且應用前鮮有皮試。近幾年關于利多卡因不良反應的案例也時有報道[2]。

利多卡因的過敏反應主要表現為中樞神經系統(tǒng)、心血管方面的癥狀及呼吸停止[2]，發(fā)生迅速，病情危重，應引起臨床工作者的關注及重視。正是由于利多卡因過敏的發(fā)生率低，患者發(fā)生死亡后死亡原因難以解釋，患者家屬難以接受，尸體解剖在解決這類糾紛問題中便起到重要作用[3]。但尸體解剖時常難以發(fā)現特異性的陽性體征，一般需綜合臨床病歷資料及死前臨床經過綜合分析才能確定死亡原因[4]，系統(tǒng)的尸體解剖及組織病理學檢驗的意義在于肯定過敏的發(fā)生，并排除機械性損傷及自身疾病導致死亡的可能，對于手術部位進行解剖可明確手術損傷情況[5]。

本例死者右側輸尿管上段結石并右腎重度積水，右腎多發(fā)性結石，但并未見疾病急性發(fā)作的病理學表現，其原發(fā)性腎疾病并不足以致死，但在治療過程中應用利多卡因進行局部麻醉，藥量較少，且手術過程中麻醉方法均嚴格按照規(guī)范進行（注射器回抽未見血液后緩慢推注藥物）。在此，應注意鑒別藥物過敏與麻醉失誤所致藥物入血引起的癥狀。藥物入血可能出現嚴重的中樞系統(tǒng)癥狀，甚至出現心搏、呼吸驟停等[6]。本例患者在穿刺過程中突然出現咳嗽、咳痰、呼吸急促，之后牙關緊閉、口吐白沫、意識不清、口唇發(fā)紺，應該考慮為過敏反應的可能。尸體檢驗發(fā)現，死者喉頭水腫、肺水腫、口唇及雙手指甲床發(fā)紺明顯，并且喉頭黏膜下、雙肺間質內散在嗜酸性粒細胞浸潤，肺間質部分小血管腔內嗜酸性粒細胞增多，多器官（肝、脾、胃、腸等）組織內嗜酸性粒細胞浸潤等，對死者心血進行急性過敏性指標檢測，MCT質量濃度為25.80 ng/mL，總IgE含量為168.12 IU/mL，均超過正常參考值（MCT質量濃度＜13.5 ng/mL，總IgE含量≤100IU/mL）。根據尸體解剖、組織病理學檢驗、毒（藥）物檢驗以及生物化學檢驗等，結合案情經過，可排除機械性損傷、自身疾病、利多卡因藥物中毒、手術區(qū)大血管及神經損傷等引起的死亡。綜合分析認為，該男符合因急性過敏反應而死亡。

對于藥物過敏引起死亡的法醫(yī)學鑒定：（1）進行詳細的案情調查，這也是法醫(yī)學鑒定過程中最重要的一步，系統(tǒng)地收集被鑒定人的病歷資料以及個人史、家族史、既往史，尤其是藥物過敏史及臨床表現；（2）被鑒定人所使用的注射器具及藥物應及時封存作為重要證據[7]；（3）全面系統(tǒng)的尸體檢驗是提供證據的重要組成部分，在鑒定過程中應排除機械性損傷、機械性窒息、自身疾病、中毒、醫(yī)療過失所導致死亡的可能；（4）及時進行生物化學檢驗（包括MCT、IgE等過敏性休克的重要指標[8]），如尸體檢驗未能及時進行，應盡快提取血液或對尸體進行冷藏，并盡早抽取心血，分離血清，盡快進行IgE及MCT檢測，避免溶血的發(fā)生。同時，本案例也提醒臨床工作者，小劑量使用利多卡因時也應提高警惕，術前詳細了解患者的藥物過敏史，術中密切關注用藥后反應，避免不良反應的發(fā)生。