健康戰(zhàn)略下衛(wèi)生和社會服務一體化的加拿大經(jīng)驗
——以加拿大魁北克省為樣本

陳寧

（廣東技術(shù)師范大學，廣東 廣州 510045）

慢性病是全球死亡者的主要殺手①，也是嚴重威脅我國居民健康的一類疾病——我國居民因慢性病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例高達86.6%，造成的疾病負擔已占總疾病負擔的70%以上，已成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題［1］。如何建構(gòu)集預防、治療、照護為一體的多樣化、多層次的醫(yī)療衛(wèi)生健康服務體系，是世界各國、尤其是步入老齡化國家的迫切要求。20世紀70年代中期，加拿大魁北克省就開始步入老齡社會，慢性病隨著老齡人口的迅速增長而攀升。因此，魁北克省于20世紀80年代就開始探索衛(wèi)生與社會服務發(fā)展，21世紀初期開始了衛(wèi)生和社會服務一體化的改革，并在2005年就建立了集預防、治療、照護為一體的公立醫(yī)療機構(gòu)和社會服務主導的三級服務體系架構(gòu)?？笨耸πl(wèi)生服務和社會服務碎片化的整合，降低了醫(yī)院就診等待時間，滿足了老齡人口的多樣化需求，提高了服務效率，促進了居民的健康公平，成為其社會治理的亮點。

一、加拿大魁北克省的人口結(jié)構(gòu)發(fā)展趨勢和健康狀況

魁北克省擁有人口840萬，占加拿大總?cè)丝诘?2.9%?？笨耸∧行云骄A期壽命80.6歲，女性平均預期壽命84.5歲，居世界前列［2］?？笨耸±淆g化速度居加拿大首位：老齡人口數(shù)量在1996年就達到了全部人口數(shù)量的12%，2021年將達到21%，在當時僅次于日本的老齡化速度，如表1所示。2017年魁北克省的出生人口比2016年下降3%，是自2012年以來的連續(xù)第5年下降。每個育齡婦女平均生育1.54個孩子，低于2016年的1.59個孩子（2005—2015年的平均1.6個孩子，但仍高于2000年的人均不到1.5個孩子）［3］。20歲以下的年輕人占總?cè)丝诘?0.6%，65歲及以上人口占總?cè)丝诘?8.5%，老齡人口為加拿大西部草原三省之最，而且一半以上的老年人患有兩種以上慢性?。?］。在65歲及以上人口中，有20%的人因健康問題活動受限，這一比例在75歲及以上的人群中達到了27%［4］。致使魁北克省大約有15萬老人居住在老齡住宅和長期照護中心，其中62%為女性，39.1%為85歲及以上的老者。集體性居住在2011—2016年之間增加了17%，居1971年以來歷史最高；魁北克省75～84歲老者居住在集體住所的比例是加拿大其他省份75～84歲老者的近兩倍（即12.8%比6.5%）［5］。

表1 魁北克省1976—2021年人口結(jié)構(gòu)變化

魁北克省居民的健康狀況不容樂觀。2010—2011年，魁北克省有11%的人患有中級及以上的殘疾，有12%的人患有心理失衡。15歲及以上的魁北克人至少患有1種慢性病（2010—2011年），20歲及以上魁北克人中有24%的人患有高血壓，有9%的人患有糖尿?。?012—2013年），而且慢性病的數(shù)量與年齡成正比［6］。12歲及以上魁北克人的長期健康問題從2007—2008年的24%上升到2013—2014年的29%，超重和肥胖的比例從2007—2008年的15%上升到2013—2014年的17%，有15%的人仍然抽煙［7］。尤其是年齡介于15～29歲的青年人有心理疾病困擾的占25%，酗酒和藥物濫用的比例高達10%，分別高于30～64歲人群的相應比例，而且患有心理疾病、酗酒及藥物濫用的人分別有63%和77%的人不會去醫(yī)療機構(gòu)找專業(yè)人士咨詢，有50%的人沒有借助任何資源尋求信息幫助［8］。

二、魁北克省以社區(qū)為基礎的衛(wèi)生與社會服務一體化體系

魁北克省的衛(wèi)生和社會服務體系是依據(jù)1971年國民大會通過的 《醫(yī)療服務和社會服務法案》建立的。魁北克的衛(wèi)生和社會服務體系是一個公共體系，政府通過《醫(yī)院保險法》（1961年）和《衛(wèi)生保險法》（1970年）來分配住院及醫(yī)療服務，政府是魁北克人健康的主要保險人和管理人。隨著魁北克省人口老齡化的深入和居民健康狀況的惡化，魁北克省20世紀80年代就開始探索長期護理服務，21世紀初期開始以健康戰(zhàn)略改革衛(wèi)生及社會服務體系，2005年建立了公立衛(wèi)生和社會服務機構(gòu)主導的三級服務體系架構(gòu)（如圖1所示），2015年取消地區(qū)衛(wèi)生與社會服務機構(gòu)，建立了組織結(jié)構(gòu)更為扁平化的一體化衛(wèi)生與社會服務體系。

圖1 魁北克省衛(wèi)生及社會服務供給組織架構(gòu)②

魁北克省衛(wèi)生和社會服務部主要負責衛(wèi)生和社會服務整個系統(tǒng)的規(guī)劃與協(xié)調(diào)，決定本省健康與福利領域的定位與目標，制定政策，批準區(qū)域內(nèi)的優(yōu)先事項和服務組織計劃，在省內(nèi)各區(qū)配置衛(wèi)生與社會服務資源并評估項目及服務結(jié)果。衛(wèi)生和社會服務部還監(jiān)督相關教學、研究與公共衛(wèi)生健康項目的合作進展，決定勞動政策的調(diào)整，負責衛(wèi)生與社會服務網(wǎng)絡內(nèi)部專家和服務人員的薪資談判。地區(qū)衛(wèi)生和社會服務機構(gòu)由15個地區(qū)與社會服務局、1個區(qū)域衛(wèi)生和社會服務委員會、1個魁北克北部衛(wèi)生與社會服務中心、1個James Bay衛(wèi)生與社會服務委員會，負責協(xié)調(diào)各自區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生與社會服務的貫徹。地區(qū)衛(wèi)生和社會服務機構(gòu)有一定的支配權(quán)力——依據(jù)本地民眾的需要組織和配置衛(wèi)生與社會服務以滿足不同層次及水平的需要。15個衛(wèi)生和社會服務機構(gòu)與3個地區(qū)行政組織都必須向省衛(wèi)生和社會服務部及民眾報告他們對本地居民提供服務情況及部門權(quán)力的行使情況。初級衛(wèi)生和社會服務機構(gòu)包括醫(yī)療診所、與地區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)簽約的公私衛(wèi)生與社會服務機構(gòu)網(wǎng)絡、家庭醫(yī)生服務團隊、社區(qū)藥房、社區(qū)組織以及未簽約的私人機構(gòu)，還包括本地行政機構(gòu)管理和監(jiān)督其他機構(gòu)的衛(wèi)生和社會服務及設施。初級衛(wèi)生和社會服務機構(gòu)主要承擔五種職能，形成五個中心：本地社區(qū)服務中心（CLSC）、醫(yī)院中心（CH）、青少年保護中心、居民和長期護理中心（CHSLD）和康復中心（CR）③。

魁北克省劃分為18個衛(wèi)生和社會服務區(qū)域，下轄166個社區(qū)，其中15個地區(qū)區(qū)劃有95個本地社區(qū)衛(wèi)生與社會服務網(wǎng)絡，覆蓋了159個社區(qū)衛(wèi)生與社會服務中心。2003年省衛(wèi)生與社會服務部創(chuàng)建4個一體化大學衛(wèi)生網(wǎng)絡，這四個一體化大學衛(wèi)生保健網(wǎng)絡覆蓋了整個魁北克省166個社區(qū)，并在省內(nèi)共享衛(wèi)生及社會服務資源。2005年把地方衛(wèi)生和社會服務系統(tǒng)發(fā)展局提升為地區(qū)衛(wèi)生和社會服務局，初步形成了衛(wèi)生和社區(qū)服務中心—地區(qū)衛(wèi)生與社會服務機構(gòu)—省衛(wèi)生和社會服務機構(gòu)的三級分級診療縱向一體化醫(yī)療衛(wèi)生和社會服務體系。2004年開始拓展社會服務的內(nèi)容，增加了針對老齡化的安寧服務、居家養(yǎng)老護理服務、殘疾人服務。隨著老齡化人口的增多，相關機構(gòu)把地方養(yǎng)老服務設施和殘疾人服務設施進行歸并，以提高服務及設施的使用效率，衛(wèi)生服務和養(yǎng)老等社會服務逐漸緊密地結(jié)合在一起，形成一體化醫(yī)養(yǎng)健康服務。初級衛(wèi)生和社會服務機構(gòu)是魁北克省整個衛(wèi)生和社會服務體系的基石，與地方衛(wèi)生服務機構(gòu)簽約的公私合作的衛(wèi)生與社會服務機構(gòu)網(wǎng)絡處于核心地位，如圖2所示。

圖2 魁北克省公私合作的初級衛(wèi)生和社會服務機構(gòu)網(wǎng)絡②

該網(wǎng)絡包括95個本地的衛(wèi)生和社會服務網(wǎng)絡、3 400個社區(qū)組織、2 000個全科醫(yī)生和專科診所、163個家庭醫(yī)生團隊、23個診所網(wǎng)絡、1 630個社區(qū)藥店和100多個社會經(jīng)濟企業(yè)構(gòu)成［9］。95個本地衛(wèi)生和社會服務網(wǎng)絡處于整個衛(wèi)生與社會服務網(wǎng)絡核心的核心，是社區(qū)衛(wèi)生與社會服務的主要承擔者。衛(wèi)生和社區(qū)服務網(wǎng)絡是初級醫(yī)養(yǎng)一體化服務供給的基礎，它必須確保為轄區(qū)內(nèi)居民提供可及的衛(wèi)生和社會服務，管理服務供給者，跟蹤項目的進展，尋求服務的合作者，保證與其他組織機構(gòu)共享轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生和社會服務網(wǎng)絡，為生活不能自理的長者提供所需的多樣化多層次服務。為了給轄區(qū)內(nèi)居民提供可及、便捷的服務，衛(wèi)生和社區(qū)服務中心需要與眾多地方社區(qū)服務中心、醫(yī)院中心、住宅及長期護理中心等服務供給者簽訂服務合同，把眾多衛(wèi)生和社會服務機構(gòu)匯集在一起，形成一籃子服務體系，如圖3所示。

圖3 魁北克省初級衛(wèi)生和社會服務網(wǎng)絡之間的合作②

三、魁北克省健康服務整合的演進

魁北克省健康戰(zhàn)略下衛(wèi)生服務與社會服務協(xié)同機制的形成是省級衛(wèi)生和社會服務區(qū)域化管理、政府賦能、私人機構(gòu)和社會服務機構(gòu)增能的結(jié)果?？笨耸?961年65歲以上的老年人口就約占總?cè)丝诘?%，1971年65歲及以上的老年人口接近7%，標志著即將進入老齡化社會。隨著老年人口的逐步增加，慢性病管理需求增加，魁北克省衛(wèi)生服務、社會服務都呈現(xiàn)出新的特點，獨立的服務供給已經(jīng)難以滿足老年個體的多樣化需求。為了在現(xiàn)有衛(wèi)生和社會化服務資源的基礎上提高資源的利用效率，魁北克省開始在省內(nèi)實行衛(wèi)生和社會服務的區(qū)域化管理。1961年，魁北克省開始實施1957年加拿大政府出臺的《醫(yī)院保險法》，公共保險計劃開始覆蓋魁北克人在醫(yī)院的短期醫(yī)療服務。1966年11月，魁北克省成立了衛(wèi)生和社會福利問題調(diào)查委員會。為了確保衛(wèi)生政策落實、項目實施和行政控制，第一任主席克勞德·卡斯頓圭基于區(qū)域行政分權(quán)，成立了3個區(qū)域衛(wèi)生辦公室，這也是促進公眾參與的區(qū)域衛(wèi)生委員會。他建議將當局分組，按照行政區(qū)劃分為12個衛(wèi)生和社會服務地區(qū)，并成立區(qū)域性社會事務辦公室。隨后，區(qū)域衛(wèi)生和社會服務理事會（CRSSS）成立?？墒?，區(qū)域衛(wèi)生和社會服務理事會權(quán)限很小。1981年，省政府出臺了27號法案，修訂了董事會的組成人員以提高代表的參與權(quán)，給予區(qū)域衛(wèi)生和社會服務理事會更大的責任和權(quán)限。1988年成立的羅川委員會（the Rochon Commission）建議用區(qū)域衛(wèi)生和社會服務委員會（RRSSS）替代區(qū)域衛(wèi)生和社會服務理事會，并給予其更大的管理自主權(quán)，賦予其更大的責任。這一建議被1991年的120號法案采納，1992年10月1日區(qū)域衛(wèi)生和社會服務委員會成立，這標志著魁北克省現(xiàn)代衛(wèi)生和社會服務區(qū)劃的開始。

2000年成立的克萊爾委員會（the Clair Commission）不僅認為區(qū)域委員會有負責地區(qū)董事會并向魁省衛(wèi)生和社會服務部負責的需要，而且要給予他們寬大的余地以適應部門提升推力、組織區(qū)域內(nèi)服務和在機構(gòu)之間配置財政資金，同時也提出重新審視公共醫(yī)療機構(gòu)和私人醫(yī)療機構(gòu)之間的合作關系。2001年通過的28號法案，在衛(wèi)生和社會服務網(wǎng)絡內(nèi)實施結(jié)果管理，以提升各級管理者的責任，該法案還要求成立人民論壇，以改變?nèi)藗兊牟涣忌盍晳T。2003年通過的25號法案主要著重于地方初級衛(wèi)生和社會服務網(wǎng)絡的改革。區(qū)域衛(wèi)生和社會服務理事會被區(qū)域機構(gòu)所取代，后者負責本地服務網(wǎng)絡的創(chuàng)建與協(xié)調(diào)。2005年的83號法案厘清了衛(wèi)生和社會服務體系內(nèi)不同層級的責任，成立了95個本地服務網(wǎng)絡以提供多種功能的服務（本地社區(qū)服務中心CLSC、醫(yī)院中心CH、青少年保護中心、家庭及長期護理中心CHSLD和康復中心CR）④，由衛(wèi)生和社會服務中心監(jiān)管，把本地衛(wèi)生和社會服務系統(tǒng)發(fā)展局提升為地區(qū)衛(wèi)生和社會服務局。83號法案在堅持公共醫(yī)療機構(gòu)作為衛(wèi)生與社會服務供給主體的前提下，也可以從私人部門購買特定的診療服務和一些服務項目。2005年，加拿大高等法院宣判：禁止私人保險提供公共機構(gòu)覆蓋的社會服務是侵犯倡導人權(quán)和自由的魁北克綱領的。在這一判例的影響下，私人保險和服務機構(gòu)越來越多地進入衛(wèi)生及社會服務領域?？笨耸⌒l(wèi)生和社會服務中心以契約的形式把部分私人醫(yī)療機構(gòu)和社會服務機構(gòu)納入省衛(wèi)生和社會服務體系。

四、魁北克省衛(wèi)生與社會服務一體化的實現(xiàn)

魁北克省健康戰(zhàn)略下社會服務一體化服務機制的形成是加拿大聯(lián)邦政府和省政府聯(lián)合主導下的必然結(jié)果。

（一）單一部門管理是魁北克省健康戰(zhàn)略下社會服務一體化供給機制形成的組織保障

在加拿大，主要由省政府負責本省的衛(wèi)生、教育、社會保障等事務。對于衛(wèi)生保健和社會服務究竟是分開管理還是合并為一體管理，魁北克省在20世紀70年代以前一直動搖不定，管理機構(gòu)多次分分合合，如表2所示。

魁北克省的衛(wèi)生服務和社會服務最初是分屬兩個不同的部門和體系。衛(wèi)生服務發(fā)展較早，自從魁北克省1886年通過《公共衛(wèi)生法》就開始了衛(wèi)生醫(yī)療服務的完善⑤。面對經(jīng)濟危機帶來的大量失業(yè)、貧困、健康等社會問題，魁北克省于1940年成立了社會福利部負責相關事務，社會服務逐漸被重視，衛(wèi)生服務和社會福利的供給開始被行政管理者同時考慮。1941年衛(wèi)生部和社會福利部合并組建了衛(wèi)生和社會福利部，但在1944年就被拆分為衛(wèi)生部和社會福利部。20世紀60年代的“平靜革命”使得省政府對衛(wèi)生、教育、養(yǎng)老等社會福利服務的統(tǒng)一管理及規(guī)劃有了共識。1970年，魁北克省把衛(wèi)生部和家庭與社會福利部合并為社會事務部，主要負責以整體化視角重構(gòu)其行政責任，部長的主要任務是完善收入保障政策，形成并監(jiān)管衛(wèi)生機構(gòu)和社會福利機構(gòu)的合作。1970年魁北克省頒布了《衛(wèi)生保險法》，1971年出臺了《衛(wèi)生服務和社會服務法》，隨后一系列相關社會福利法律陸續(xù)出臺，社會服務內(nèi)容不斷增多，衛(wèi)生服務和社會服務被看作是魁北克省社會經(jīng)濟發(fā)展的基礎，衛(wèi)生醫(yī)療、社會服務及經(jīng)濟發(fā)展應合并考慮。20世紀70年代的改革，基本上形成了魁北克省衛(wèi)生和社會服務一體化的框架，完成了衛(wèi)生和社會服務的整合，為80年代的分層次建構(gòu)奠定了基礎。1985年魁北克省把社會事務部改組為衛(wèi)生和社會服務部，負責衛(wèi)生保健和社會服務事務，主要任務是界定地區(qū)和地方網(wǎng)絡供給的責任，建立地區(qū)和地方不同層次的供給網(wǎng)絡。從1985年到現(xiàn)在，衛(wèi)生和社會服務部一直負責衛(wèi)生和社會服務網(wǎng)絡建設，責任明確，分工合理。單一的行政組織管理，提高了魁省衛(wèi)生與社會服務一體化體系建構(gòu)的效率。經(jīng)過20年的調(diào)整磨合，21世紀初期就建成了地區(qū)衛(wèi)生和社會服務網(wǎng)絡（18個）、省服務網(wǎng)絡（4個），夯實了本地初級衛(wèi)生和社會服務網(wǎng)絡（把社區(qū)診所、家庭醫(yī)療團隊、住宅及長期服務中心等服務供給者通過締結(jié)契約嵌入衛(wèi)生與社會服務中心），形成了一體化衛(wèi)生和社會服務體系（縱向上緊密銜接的三級服務體系、橫向上服務覆蓋衛(wèi)生服務與養(yǎng)老、家庭、青少年等社會服務）。

表2 1887—1985年魁北克省衛(wèi)生服務和社會服務機構(gòu)變遷

（二）全域全生命周期健康理念下的協(xié)商治理是健康戰(zhàn)略下社會服務一體化供給機制形成的內(nèi)核

全域全生命周期健康理念的認同是魁北克省社會服務一體化服務形成的前提，20世紀60年代的魁北克省在衛(wèi)生服務和社會服務的協(xié)同及整體性改革上達成共識。在二戰(zhàn)的刺激下，魁北克的采礦業(yè)、制造業(yè)有了長足發(fā)展，社會形態(tài)也從農(nóng)業(yè)社會逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楣I(yè)社會⑥。經(jīng)濟的繁榮和新興法裔中產(chǎn)階層的興起，對政治權(quán)利的要求日趨強烈。1960年6月魁北克自由黨人讓·勒薩熱執(zhí)政，針對魁北克傳統(tǒng)社會實行全面變革。這次全面改革增設新的政府部門并擴大公共部門，提供全面的社會福利，加強政府職能和提高政府工作效率，建立現(xiàn)代管理機制。在社會福利方面，讓·勒薩熱政府剝奪了教會的教育和社會福利職能，由政府專門機構(gòu)來接管，并進一步擴大社會福利的項目和惠及范圍，并改革社會服務的傳遞模式。1961年魁北克省開始實施《醫(yī)院保險法》，公共醫(yī)療保險覆蓋了魁北克人在醫(yī)院的短期醫(yī)療服務。1964年頒布了義務捐助養(yǎng)老金計劃，并依據(jù)加拿大聯(lián)邦政府頒布的加拿大退休金計劃（1965年）建立了自己的退休金計劃。但是，魁北克的教育、衛(wèi)生醫(yī)療、養(yǎng)老服務等供需矛盾突出。1963年成立了布歇委員會（the Boucher Committee）以調(diào)查養(yǎng)老等社會服務的供給與需求狀況，該委員會認為社會服務供求矛盾突出、資源利用效率不高的原因在于教育、衛(wèi)生醫(yī)療等社會服務涉及的教會、家庭、個人、慈善組織和自愿群體之間缺乏合作，魁北克應該成立一個涉及教育、勞動、衛(wèi)生和社會福利為一體的單一行政管理機構(gòu)，從整體性視角制定一體化的經(jīng)濟社會政策。1966年，魁北克省成立了衛(wèi)生和社會服務調(diào)查委員會，以調(diào)查與衛(wèi)生和社會福利相關的所有領域。該委員會以整體性社會保障視域勾勒出政府的責任，并指出社會發(fā)展的基本要素是衛(wèi)生、社會服務和收入保障；提出建立一體化衛(wèi)生和社會服務體系的路徑是在魁北克成立一個衛(wèi)生服務和社會服務的行政機構(gòu)；魁北克省的衛(wèi)生服務理念要從公共衛(wèi)生理念轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生保健。至此，以整體性理念協(xié)商治理衛(wèi)生服務與社會服務取得了省政府的一致認同。

20世紀70年代開始，魁北克省把全域全生命周期健康理念付諸實施，90年代開始從健康戰(zhàn)略的高度整合衛(wèi)生和社會服務。首先，把衛(wèi)生部、家庭社會福利部合并成社會事務部（1970年），并把它看成是魁北克省整體化社會政策發(fā)展的基礎，以整體化視角整合法律法規(guī)和行政管理工具改革是其主要職責。1971年出臺的《衛(wèi)生服務和社會服務法》擴展了衛(wèi)生服務和社會服務的范圍，提出構(gòu)建區(qū)域和本地的衛(wèi)生和社會服務。1974年，社會事務部把7個行政管理機構(gòu)（管理公共衛(wèi)生、青年保護、殘疾人保護等專項社會服務的7個行政機構(gòu)）納入社會事務部旗下，組成以社會事務部為核心的層級傘形結(jié)構(gòu)。到70年代末，衛(wèi)生服務和社會服務行政機構(gòu)之間的合作、改組逐步形成。從各機構(gòu)互補性的角度看，80年代是社會事務部對公共衛(wèi)生和社會服務干預的鞏固和合理化階段⑦。社會事務部通過雙重授權(quán)以維護衛(wèi)生服務和社會服務發(fā)展：一方面，利用主要政策和一般項目的合作與發(fā)展促進魁北克的社會發(fā)展；另一方面，通過評估衛(wèi)生服務和社會服務以提供該省所需的服務。1985年成立的衛(wèi)生和社會服務調(diào)查委員會提出對衛(wèi)生和社會服務的評價要遵循三大要點：衛(wèi)生與社會福利全域全生命周期健康的政府政策、區(qū)域化服務體系、衛(wèi)生和社會福利資源配置及服務傳遞以人口為基礎。基于此，魁北克省于20世紀90年代初期就開始把衛(wèi)生和社會福利作為所有政策的核心，并確定了精準目標——通過提供高質(zhì)量的、可及的和可持續(xù)的服務，以實現(xiàn)居民的衛(wèi)生與健康。衛(wèi)生與健康是個體與其周圍環(huán)境相互作用的結(jié)果，是福利國家價值的基石。因此，衛(wèi)生和社會福利體系把公民作為整個衛(wèi)生和社會服務體系的核心，并重新界定所有參與者在體系中的地位和功能，把影響個體衛(wèi)生與健康的家庭、社區(qū)、公司、機構(gòu)及政府等全部納入衛(wèi)生和社會服務系統(tǒng)，重新建構(gòu)衛(wèi)生和社會服務體系，以結(jié)果管理為手段，促進本地初級衛(wèi)生和社會服務，建立以區(qū)域為中心的合作服務網(wǎng)絡。

（三）成本與服務之間的平衡是魁北克省健康戰(zhàn)略下社會服務一體化供給機制形成的催化劑

通過前面的一系列改革，魁北克的衛(wèi)生和社會福利體系不斷完善，福利國家模式的社會保障制度也使得魁北克的衛(wèi)生和社會服務支出從1990—1991年度的113億加元上升為2000—2001年度的161億加元。老齡人口占總?cè)丝诘?3%，是70年代的2倍［4］，衛(wèi)生和養(yǎng)老服務需求強烈。信息化致使醫(yī)療衛(wèi)生服務也開始發(fā)生諸多變化，探尋醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展趨勢，利用新技術(shù)提供衛(wèi)生醫(yī)療和社會服務，實現(xiàn)成本控制與保障服務質(zhì)量之間的平衡，必然要求衛(wèi)生和社會服務體系更加緊密地協(xié)作。2000年6月，魁北克省成立了衛(wèi)生服務和社會服務研究委員會，研究在現(xiàn)有資金和服務前提下如何有效提升組織效率以滿足快速增長的服務需求。12月，該委員會指出：以現(xiàn)有的資金和組織服務提供所有有質(zhì)量的服務是不可能的，省政府應該把資金優(yōu)先用于滿足省內(nèi)民眾的基礎衛(wèi)生醫(yī)療和社會服務。這就要求衛(wèi)生與社會服務的利益相關者緊密協(xié)同，1999年魁北克省開始行政機構(gòu)改革，2001年開始對衛(wèi)生和社會服務體系實施基于結(jié)果的管理，省衛(wèi)生和社會服務部部長要確保實現(xiàn)省級、地區(qū)之間公共衛(wèi)生和社會服務項目的合作。建立人民論壇，聽取民眾關于衛(wèi)生與社會服務的意見與建議。2002年成立了第一個家庭醫(yī)療團隊，2003年開始以項目方式提供衛(wèi)生和社會服務，2004年細化護士職業(yè)分類，2005年第一批職業(yè)護士畢業(yè)，提高了衛(wèi)生和社會服務的傳遞速度。2005年，修訂了《衛(wèi)生與社會服務法》，以大健康視角提升民眾健康和福祉，通過健康教育、禁煙運動，開創(chuàng)家庭醫(yī)生服務團隊的形式提高服務傳遞效率，并組建了95個初級本地衛(wèi)生和社會服務網(wǎng)絡，形成全民覆蓋的衛(wèi)生和社會服務多元供給模式。

五、結(jié)語及啟示

縱觀加拿大魁北克省衛(wèi)生與社會服務體系的改革和健康戰(zhàn)略下社會服務一體化供給體系的形成，政府主導下的公共衛(wèi)生服務是健康戰(zhàn)略的主要實施方式，以全生命周期健康理念重塑衛(wèi)生與社會服務體系，改組醫(yī)療衛(wèi)生服務的傳遞方式，編制全民覆蓋的衛(wèi)生社會服務體系。單一部門管理下的衛(wèi)生和社會服務改革降低了改革的交易成本，全域全生命周期健康理念下的協(xié)商治理驅(qū)動衛(wèi)生和社會服務協(xié)同合作，醫(yī)療服務成本的上升和老齡化的加劇，促成了以社區(qū)為核心的衛(wèi)生及社會服務的公私合作。從國家福利走向混合福利，也無法改變衛(wèi)生和社會服務體系中公共服務的主體性本質(zhì)，初級公共衛(wèi)生和社會服務是醫(yī)療服務全民覆蓋的保障，也是慢性病得以防治的關鍵。

我國是慢性病大國，構(gòu)建一體化衛(wèi)生與社會服務體系，提高初級衛(wèi)生服務和社會服務效能是我國實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的關鍵?？笨耸∫惑w化綜合性衛(wèi)生與社會服務體系建設對我國的健康中國建設具有重要啟示。

（1）健康中國建設是一個系統(tǒng)工程，必須構(gòu)建一體化綜合性衛(wèi)生和社會服務體系。慢性病是長期積累形成的疾病形態(tài)，由亞健康、淺病狀態(tài)、疾病狀態(tài)逐漸過渡。慢性病的發(fā)病原因有60%取決于個人的生活方式，同時還與遺傳、醫(yī)療條件、社會條件和氣候等因素有關。在生活方式中，膳食不合理、身體活動不足、煙草使用和有害使用酒精是慢性病的四大危險因素［10］。我國初級衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng)絡組織體系正逐步建立，家庭醫(yī)生服務制度正在逐步推廣，緊密型醫(yī)聯(lián)體在局部地區(qū)試點，但目前尚處于初建時期，各種衛(wèi)生和社會服務處于碎片化狀態(tài)，衛(wèi)生服務效能大打折扣。在初級衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生服務制度中吸納或嵌入社會服務，整合現(xiàn)有衛(wèi)生服務資源，強化預防和治療，為構(gòu)建一體化綜合性衛(wèi)生和社會服務體系奠定基礎。

（2）初級衛(wèi)生服務是保證健康中國實現(xiàn)的關鍵，家庭醫(yī)生式服務是衛(wèi)生服務傳遞的有效途徑，全科護士是家庭醫(yī)生服務團隊的核心。家庭醫(yī)生式服務團隊的建設和簽約服務質(zhì)量的提升，是居民健康和國家醫(yī)療費用支出的“守門人”，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺的約束下，擴大全科護士權(quán)限，提升全科護士專業(yè)素養(yǎng)［11］，推動全科護士成為簽約家庭與家庭醫(yī)生服務團隊的聯(lián)系者、健康情況檢測者、一般事務處理者，提升全科醫(yī)生診斷和治療效能。加大現(xiàn)代信息技術(shù)在家庭及初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的使用，充分利用遠程在線醫(yī)療技術(shù)，提高衛(wèi)生保健服務的便捷性及效能，提高居民衛(wèi)生服務獲得感。

（3）打破行政區(qū)劃，以人口數(shù)量為基礎，整合區(qū)域性醫(yī)療資源，建設綜合性區(qū)域衛(wèi)生和社會服務體系。我國基于行政區(qū)劃成立的各級公立醫(yī)院分屬不同級政府衛(wèi)生健康部門管轄，形成優(yōu)質(zhì)資源集中但交叉利用率低的格局，加劇了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的緊缺。四級衛(wèi)生行政管理層級和反饋渠道不暢，延緩了信息傳遞和衛(wèi)生保健服務的縱橫轉(zhuǎn)介，致使人們衛(wèi)生服務獲得感差。打破行政區(qū)劃整合組建綜合性區(qū)域衛(wèi)生和社會服務體系，減少現(xiàn)有衛(wèi)生醫(yī)療服務管理行政層級，可以提高衛(wèi)生保健服務效能。

注釋：

① 據(jù)世界衛(wèi)生組織資料，2013年全球約63%的死亡是死于慢性病。

② 資料來源于魁北克省衛(wèi)生與社會服務部發(fā)布的《聚焦魁北克的衛(wèi)生和社會服務體系2009》，http：//www.msss.gouv.qc.ca。

③ 本地社區(qū)服務中心的責任是在初級護理階段提供基本的衛(wèi)生和社會服務，給轄區(qū)內(nèi)的居民提供預防、治療性衛(wèi)生服務、康復服務或重返社會的服務，履行《公共衛(wèi)生法》規(guī)定的公共衛(wèi)生服務。醫(yī)院中心主要提供診斷服務和全科、?？漆t(yī)療服務。居民和長期護理中心以暫時或永久性場所為基礎，為不能自理的成年人提供替代性環(huán)境、寄宿、支援、支持和監(jiān)管性服務——康復服務、心理社會與護理服務、配藥服務和治療服務?？祻椭行闹饕o身心障礙、行為失常、心理社會上的或家庭上的困境、酗酒或其他成癮者提供相應的服務，使其恢復良好行為習慣。衛(wèi)生和社會服務機構(gòu)中的許多服務中心都是與其他中心合作組成服務團隊提供服務的。

④ 95個衛(wèi)生和社會服務網(wǎng)絡都提供社區(qū)服務中心提供的服務，有68個還提供住宅及長期居家養(yǎng)老服務、醫(yī)院中心治療性服務，有10個還提供住宅及長期居家養(yǎng)老服務、醫(yī)院中心治療性服務和康復服務等。

⑤ 1887年成立了魁北克省衛(wèi)生保健董事會監(jiān)管各市衛(wèi)生辦公室。隨著1921年《魁北克省公共慈善法》的頒布，該法規(guī)定市政府對貧困者住院負有不可推卸的責任，醫(yī)療費用由省政府、市政府和慈善機構(gòu)平攤。1922年魁北克省衛(wèi)生局替代了衛(wèi)生保健董事會，1930年開始替代了1926年成立的衛(wèi)生服務集團。大危機之后，魁北克省于1936年成立了衛(wèi)生部，主要承擔公共衛(wèi)生服務及相關機構(gòu)的監(jiān)測、管理，衛(wèi)生服務的內(nèi)容不斷完善。

⑥ 1939—1950年，魁北克省制造業(yè)投資額增長了188%，產(chǎn)量增長了92%；采礦業(yè)凈產(chǎn)值從 1945年的0.59億加元升至1960年的2.46億加元?？笨耸》ㄒ徂r(nóng)業(yè)人口由1941年占總?cè)丝诘?1%降至1961年的13%，而魁北克省城市人口在1961年已達71%，初步實現(xiàn)了城市化。

⑦ 1984年《加拿大衛(wèi)生法》提出了醫(yī)療保障系統(tǒng)的五項基本原則以強化衛(wèi)生保障體系。這五個原則是：系統(tǒng)管理的公共性 （要求每個省的醫(yī)療保障計劃應該由一個非營利性的并對政府負責的公共管理機構(gòu)管理）、醫(yī)療保健項目的全面性（各省醫(yī)療保障項目涵蓋住院服務、家庭醫(yī)生保健服務及相應的診斷檢查等）、覆蓋人群的廣泛性、系統(tǒng)使用的無障礙性和系統(tǒng)使用權(quán)的省區(qū)通用性。