以股骨頸骨折手術(shù)治療為例探討AO手術(shù)指南的臨床教學價值

曹軼倫,杜傳超,呂振邦,張 衡,吳思展,梁 杰,Daniel Edward Porter

股骨頸骨折是最常見的骨折之一，多發(fā)生于老年人。美國骨科醫(yī)師學會(AAOS)于2014年通過了一項基于循證醫(yī)學證據(jù)上的老年髖部骨折指南，對于老年股骨頸骨折患者，強烈推薦關節(jié)置換術(shù)[1]。對于年齡≥55歲、一般狀況較好、預期壽命較長的患者有研究支持全髖關節(jié)置換術(shù)較半髖關節(jié)置換術(shù)后翻修率低、髖關節(jié)功能更好，但術(shù)后假體脫位的概率比半髖置換高[2]。髖關節(jié)置換手術(shù)從20世紀60年代發(fā)展至今，技術(shù)已經(jīng)十分成熟，達成了很多的原則和操作規(guī)范[3-6]。但不同的學術(shù)組織和團體，在操作的具體細節(jié)和方法上有著些許差別，為年輕醫(yī)師的學習帶來困惑，尤其是住院醫(yī)師和主治醫(yī)師。按照培養(yǎng)要求主治醫(yī)師必須能夠獨立開展常規(guī)的髖膝關節(jié)置換，但由于地區(qū)間或醫(yī)院間的差異較大，很多主治醫(yī)師不能很好地開展關節(jié)置換手術(shù)。筆者醫(yī)院按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和主治醫(yī)師應知應會要求，主治醫(yī)師能夠獨立開展髖關節(jié)置換術(shù)，本研究中的手術(shù)醫(yī)師為同一批晉升的主治醫(yī)師。AO基金會(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) 是一家成立于瑞士達沃斯的國際組織，專注于骨科疾病(尤其是創(chuàng)傷)的研究和教育，AO手術(shù)參考 (AOSR)即由其制作，并通過書刊或互聯(lián)網(wǎng)多媒體等形式發(fā)行，獲得了廣泛的贊譽[7]。但關于其具體的臨床教學價值的研究較少，本文選擇AO 推薦的手術(shù)方法作為學習材料，比較年輕醫(yī)師獨立操作或接受AO培訓或接受上級醫(yī)師指導后手術(shù)情況和術(shù)后效果，繪制學習曲線，探討AO手術(shù)指南的教學價值，為實現(xiàn)醫(yī)療均質(zhì)化提供借鑒。

資料與方法

1 一般資料

2017年6月—2018年6月，前瞻性納入因股骨頸骨折入清華大學第一附屬醫(yī)院和北京大學第三醫(yī)院的患者60例(頭下型骨折21例，經(jīng)頸型骨折14例，股骨頸基底部骨折25例)，男性22例(36.7%)，女性38例(63.3%);年齡55～86歲，平均67歲。排除手術(shù)禁忌后，股骨頸骨折患者均行半髖關節(jié)置換術(shù)(hemiarthroplasty)，并隨機分為3組，各20例，每組醫(yī)師對此研究均不知情。A組：術(shù)前系統(tǒng)學習AO FOUNDATION 官方網(wǎng)站(https://www.aofoundation.org/Structure/Pages/default.aspx)上手術(shù)參考板塊(surgery R reference)的內(nèi)容，術(shù)前準備、手術(shù)入路、手術(shù)操作步驟及技巧、術(shù)后治療及康復方法均嚴格按照AO推薦的方法完成；B組：術(shù)前未參考AO手術(shù)指南，但接受上級醫(yī)師(對該研究不知情)的口頭指導，完成手術(shù)；C組：術(shù)前未接受AO培訓(并否認近期閱讀過該手術(shù)的AO手術(shù)指南)，其手術(shù)經(jīng)驗皆為規(guī)培時所學，術(shù)中無上級醫(yī)師指導。下面簡述AO FOUNDATION 官方網(wǎng)站(https://www.aofoundation.org/Structure/Pages/default.aspx)上手術(shù)參考板塊(Surgery R reference)的手術(shù)技巧。術(shù)前用模板對健側(cè)和患側(cè)進行測量，以評估相應假體的型號，見圖1a。選擇側(cè)臥位，見圖1b。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批(批號：TUFH-20160521-29)。

圖1a.術(shù)前通過閱片并用模板測量健側(cè)假體尺寸，以評估患側(cè)的假體選擇；b.后外側(cè)Kocher-Langenbeck入路，選擇側(cè)臥位，體位固定牢靠，兩腿間墊軟墊(圖片源自AO基金會官方教育網(wǎng)站，https://www.aofoundation.org/Structure/Pages/default.aspx)

2 AO手術(shù)操作指南

選擇后外側(cè)入路，以大轉(zhuǎn)子尖為中心，近端以髂后上棘為參考點向后外側(cè)行弧形切口，長約6cm，遠端沿股骨長軸取6cm切口(圖2a)。暴露闊筋膜張肌，平行于皮膚切口、沿大轉(zhuǎn)子用剪刀銳性分離闊筋膜張肌和臀大肌，將肌肉組織牽向后方，暴露外旋肌群，用手觸摸外旋肌群后方的坐骨神經(jīng)，注意保護。鈍性分離外旋肌群表面的脂肪組織，辨別梨狀肌、孖肌和閉孔內(nèi)肌在大轉(zhuǎn)子上的止點，用1號不可吸收絲線分別于梨狀肌和孖肌、閉孔內(nèi)肌距止點1～2cm處穿過，進行標記。用電刀或內(nèi)刀于肌腱止點處離斷肌腱，絲線牽開外旋肌群，顯露關節(jié)囊，“門型”切開關節(jié)囊，充分顯露股骨頸斷端及股骨頭，保留關節(jié)盂唇(圖2b～c)。沿股骨頸和股骨頭長軸方向擰入取頭器，從關節(jié)囊切開處取出股骨頭，必要時切除圓韌帶，測量股骨頭直徑，選擇相匹配的假體(圖2d)。屈曲、內(nèi)旋髖關節(jié)，屈膝90°，使髕骨面平行于地面、足底朝上，顯露股骨斷端，暴露梨狀窩，于小轉(zhuǎn)子上1.0～2.0cm用電刀確認截骨位置，垂直于股骨頸長軸向梨狀窩方向截骨，注意截骨方向垂直于股骨頸長軸，不要形成斜行截骨面(圖2e)。開髓后，從最小的髓腔銼開始，開始貼近外側(cè)壁，向外側(cè)打入，進入髓腔后(此方法可避免假體外翻)，即沿著股骨長軸向股骨內(nèi)側(cè)髁方向打入，注意打入時應在矢狀面上保持外翻位，即假體近端比遠端靠外(圖2f)。匹配髓腔后實現(xiàn)假體前傾(約15°，避免過度前傾或后傾)，前傾角測量見圖2g～i。由小至大，逐漸擴髓至合適型號，安裝試模假體，伸膝、伸髖外旋髖關節(jié)，稍加牽引即可復位，內(nèi)旋、外旋并屈髖90°、內(nèi)旋45°，檢查關節(jié)及假體穩(wěn)定性。取出試模，大量生理鹽水沖洗髓腔及傷口，放置假體后，通過持柄器敲擊使假體至截骨面相匹配，并感受假體在髓腔內(nèi)是否牢固，安裝人工股骨頭，復位后再次檢查假體的穩(wěn)定性。充分沖洗，間斷縫合關節(jié)囊后，在大轉(zhuǎn)子后方距邊緣0.5～1.0cm處，用直徑為1.0mm的克氏針鉆孔2個，進行梨狀肌及外旋肌群止點重建(圖2j)。逐層縫合闊筋膜張肌、皮下組織及皮膚。術(shù)后拍攝骨盆正位X線片，由3名評估專家組成的評估小組(對實驗設計不知情)獨立評估假體位置，根據(jù)假體位置將手術(shù)效果評定為優(yōu)(假體大小、位置及截骨平面均理想)、良(假體大小、位置及截骨平面達到了最低要求)、差(假體大小、位置及截骨平面均不在正常范圍，愈后功能較差)[8]。

3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)及住院費用及隨訪效果。應用配對數(shù)據(jù)的t檢驗比較三組差異有無統(tǒng)計學意義，并繪制3名手術(shù)醫(yī)師的學習曲線。

4 術(shù)后評估

術(shù)后拍攝雙髖關節(jié)X線片，由不知情的關節(jié)科副主任醫(yī)師及以上的專家獨立閱片，評估手術(shù)質(zhì)量；術(shù)后3個月復查時，由非手術(shù)醫(yī)師評估并記錄髖關節(jié)的功能(Harris評分)及術(shù)后并發(fā)癥[9]。優(yōu)良：Harris評分>80分，雙下肢長度一致，假體位置適當，關節(jié)功能活動良好,無明顯術(shù)后并發(fā)癥；尚可：Harris評分70～80分，雙下肢長度相差2cm以內(nèi)，假體位置欠妥，但尚在接受的范圍內(nèi)，關節(jié)活動輕度受限，但不影響生活；差：Harris評分<70分，雙下肢長度相差2cm以上，假體位置不可接受，關節(jié)活動嚴重受限，影響生活。

結(jié) 果

三組手術(shù)指標等比較見表1。術(shù)后3個月門診復查隨訪共56例(A組19例，隨訪率95%，B組18例，隨訪率90%，C組19例，隨訪率95%)。A組手術(shù)效果(術(shù)后3個月)：優(yōu)良84%，尚可11%，差5%；B組手術(shù)效果(術(shù)后3個月)：優(yōu)良78%，尚可11%，差11%；C組手術(shù)效果(術(shù)后3個月)：優(yōu)良74%，尚可16%，差10%。兩兩樣本均數(shù)差別的t檢驗對比AO參考組(A組)和非AO參考組(B組和C組)，發(fā)現(xiàn)AO參考組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后效果(術(shù)后X線片及術(shù)后關節(jié)功能)優(yōu)于非AO參考組(P<0.05)，住院天數(shù)及醫(yī)療費用三組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組的學習曲線更為陡峭，達到熟練操作水平所需的病例為5例，而B組為8例，C組為10例。說明A組通過嚴格按照AO指南，可以更快地掌握手術(shù)技巧，提高學習效率(圖3)。

圖2AO手術(shù)指南手術(shù)關鍵技術(shù)圖譜。a.示手術(shù)切口；b、c.示手術(shù)入路及暴露，注意保護外旋肌群及其后的坐骨神經(jīng)；d.示取頭器位置和取出方向，取頭器平行于股骨頸長軸，居于股骨頭中央?yún)^(qū)域；e、f.示截骨和假體植入位置和方向，假體打入時切忌外翻；g、h.示髖臼前傾角α(約15°)、股骨頸前傾角β、聯(lián)合前傾角α+β；i.示髖臼外展角A(35°～50°)；j.示關節(jié)囊和外旋肌群的重建

表1 各組患者手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)、住院費用、術(shù)后3個月隨訪效果統(tǒng)計表

圖3各組手術(shù)醫(yī)師手術(shù)例數(shù)及手術(shù)技能學習曲線圖?？梢娗?例手術(shù)技能進步較快，10～15例進入學習的平臺期，15例后又有提高。A組學習曲線比B組和C組陡峭

討 論

隨著社會人口老齡化，股骨頸骨折患者增加，人工股骨頭置換術(shù)是最常見的骨科手術(shù)[10]。但是在中國，由于醫(yī)學教育制度及培訓資源的不均衡，手術(shù)技能培訓不規(guī)范，在很多地區(qū)及同一地區(qū)的不同醫(yī)院，甚至同一科室不同醫(yī)師之間的手術(shù)操作步驟及技巧均不盡相同。而中國青年醫(yī)師的培養(yǎng)主要通過“師傅帶徒弟”的傳統(tǒng)模式完成，“師傅”水平良莠不齊嚴重影響著青年醫(yī)師的發(fā)展，而諸多“師傅”的操作方法和技巧不同更是給青年醫(yī)師帶來疑惑。所以嚴格按照AO操作規(guī)范進行實踐，可以提高青年醫(yī)師的手術(shù)水平和學習效果。

本研究表明按照AO操作規(guī)范可減少手術(shù)時間[(90±15)minvs.(110±13) min,P<0.05]。通過做好術(shù)前準備，使術(shù)中透視顯影清晰，節(jié)省了反復拍片的時間。對于年輕醫(yī)師普遍存在手術(shù)入路不熟悉的問題，若按照AO操作示意圖進行操作能減少術(shù)中暴露所需的時間，更加清晰地顯露手術(shù)視野。由于顯露不好、肌肉張力過高等原因，對很多年輕醫(yī)師而言，短時間內(nèi)順利取出股骨頭也是一項挑戰(zhàn)。主要原因是取頭器放置位置不居中、取頭方向沒有從切開的關節(jié)囊處著手[11]。按照AO操作規(guī)范，A組20例患者中19例在切開關節(jié)囊后3min內(nèi)取出股骨頭，另有1例因為第一次放置取頭器位置在股骨頭邊緣，導致取出時取頭器松動脫出，不得不重新放置而延長了取頭時間。而B組和C組患者分別僅有6例和8例在切開關節(jié)囊后3min內(nèi)取出股骨頭，且分別有2例和1例損傷了髖臼，主要原因仍是取頭器置入時位置偏斜或取出時拔出方向不當。

術(shù)中出血量和患者凝血狀態(tài)、手術(shù)時間和操作技巧有關[12-14]。平時因心腦血管疾病使用抗凝或抗血小板藥物的患者，術(shù)中出血量可能會增加[15]。有研究報道術(shù)中出血量和手術(shù)時間呈正相關，手術(shù)時間越長，出血量越多，但不規(guī)范的手術(shù)操作導致關鍵步驟手術(shù)時間拖延，是手術(shù)時間延長的主要原因[16]。本研究中嚴格遵照AO操作規(guī)范可以顯著地減少手術(shù)時間，進而使術(shù)中出血量顯著降低。

本研究中各組患者住院總費用和住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學意義[平均住院花費(43420±345)元vs. (43561±262)元vs. (43715±197)元；平均住院日(4.5±1.0)dvs. (4.7±2.0)dvs. (5.1±2.0)d]，主要原因可能是和“打包收費”的醫(yī)保政策有關，由于醫(yī)保對于此種疾病，術(shù)前檢查、術(shù)后用藥、住院時間和術(shù)后康復等有具體的規(guī)定，所以住院時間和住院費用差別不大。理論上若無醫(yī)保政策的影響，首先因手術(shù)時間縮短、出血量減少進而可降低麻醉費用和輸血率；其次，規(guī)范操作減少了傷口并發(fā)癥，減輕疼痛程度，進而可減少相應治療所需的費用。

A組患者手術(shù)整體滿意率(優(yōu)良+尚可)優(yōu)于B組和C組(95%vs. 89%、90%),說明嚴格按照AO規(guī)范進行操作，達到AO要求的手術(shù)標準(包括對外旋肌群的保護和重建、精準截骨、前傾角的設定、假體的選擇、關節(jié)囊的重建等技術(shù))，可以實現(xiàn)良好的手術(shù)效果。雖然B組和C組患者的優(yōu)良率均在85%以上，但手術(shù)效果差的概率顯著高于A組(11%、10%vs. 5%，P<0.05),很可能在不久的將來面臨翻修手術(shù)。進一步分析手術(shù)效果差的原因發(fā)現(xiàn)：雙下肢長度相差在2cm以上占18%，假體位置不當占34%，關節(jié)活動嚴重受限占52%。而A組患者僅有1位患者術(shù)后3個月時關節(jié)活動明顯受限，但雙下肢長度差距在2cm以內(nèi)，假體位置適當，考慮是術(shù)后沒有充分鍛煉所致。

根據(jù)年輕醫(yī)師的學習曲線可見各組醫(yī)師在前5例手術(shù)技能進步最快，然后進步速度逐漸減慢，10～15例處于學習的平臺期，幾乎看不見手術(shù)技能的提高。但平臺期過后，手術(shù)技巧又有緩慢地提高。具體可見AO組學習曲線更陡峭，學習效率較B組和C組高，達到熟練掌握手術(shù)技術(shù)所需完成的手術(shù)例數(shù)較B組和C組少。B組在完成5例手術(shù)前進步比C組快，說明在上級醫(yī)師指導下可以較快地掌握手術(shù)技巧，但5例以后被C組趕超，10例以后兩組相差不大。可能是由于上級醫(yī)師的水平或在上級醫(yī)師指導下年輕醫(yī)師獨立思考及學習的主觀能動性不足致使學習效率受到影響。

本研究有一定的選擇性偏倚。雖然3年前AO官網(wǎng)沒有發(fā)布詳盡規(guī)范的在線學習資料，出版發(fā)行了一些附帶手術(shù)錄像的書籍，但價格昂貴，傳播較為局限。隨著互聯(lián)網(wǎng)等多種醫(yī)學教育媒介的普及，近幾年AO理念及相關知識更加廣泛地被臨床接受和應用[7]，所以對照組的手術(shù)醫(yī)師即使沒有嚴格按照AO指南進行操作，但不能排除其學習并應用了AO的一些技巧。其次，術(shù)者本身的手術(shù)水平和能力可能會為實驗帶來信息偏倚。本研究通過將術(shù)者限定為一定資歷和工作年限的骨科醫(yī)師，且實行術(shù)者和評價人員對研究方案“雙盲”的方法，在一定程度上減少了相關偏倚。相信未來通過多中心高質(zhì)量的研究，能更好地評估AO指南等學習資料的臨床教育效果，為減少區(qū)域差異、促進醫(yī)療公平提供理論參考。

(收稿日期： 2019-04-01； 修回日期： 2019-04-16)