胎兒生長受限專家共識(2019版)

中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會胎兒醫(yī)學學組，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組

胎兒生長受限(fetal growth restriction, FGR)是導致圍產兒患病和死亡的重要原因，還可能帶來遠期的不良結局，包括兒童期的認知障礙及成人期疾病(如肥胖、2 型糖尿病、心血管疾病、卒中等)的發(fā)生風險增加[1-3]。因此，科學地預防FGR，對FGR進行早期篩查、診斷和宮內監(jiān)測，以及適時終止妊娠，尤為重要。中華醫(yī)學會圍產醫(yī)學分會胎兒醫(yī)學學組聯合中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組，組織全國專家共同討論并制定我國FGR專家共識，旨在規(guī)范和指導我國FGR的臨床診治工作。

本共識的制定參考了美國婦產科醫(yī)師協(xié)會(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)、英國皇家婦產科醫(yī)師協(xié)會(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) 和加拿大婦產科醫(yī)師協(xié)會(Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada, SOGC)等學術組織的FGR指南，以及最新的基于臨床研究的循證醫(yī)學證據(等級及推薦分類見表1)。對具有較強臨床循證證據等級(Ⅲ級及以上)，國外指南給予A或B類推薦的處理措施，本共識直接引用。對臨床循證證據等級不高(Ⅲ級以下)，國外指南給予C類及以下推薦的處理措施，我們采用德爾菲法(注)，通過3輪專家意見征詢，形成適合我國國情的FGR專家共識，作為本共識的C類推薦意見。

第1輪通過查閱文獻，以及與部分專家面談或電話/網絡咨詢，初步制定FGR專家共識調查問卷一。隨后組織全國專家小組提出修改意見，匯總確定調查問卷內容，形成專家調查問卷二，并制作網絡版。

第2輪篩選在本領域有經驗(從事本領域工作10年以上)的專家20～30名，請他們回答專家調查問卷二的問題，填寫或提出相關意見。收集并匯總第2輪專家意見，通過歸納整理，對未形成共識的問題，設計問卷做更細致的調研，形成專家調查問卷三。

第3輪將專家調查問卷三推送給20～30名專家(其中有一半專家與第2輪重復)，進行第3輪問卷調查，收集問卷調查結果并匯總。綜合圍繞FGR相關臨床問題的推薦(A類及B類)及通過德爾菲法形成的中國專家共識的結果，撰寫《胎兒生長受限專家共識》初稿。該稿先后經中華醫(yī)學會圍產學會胎兒醫(yī)學學組專家面對面討論，多學科專家(包括產前超聲專家)網絡會議討論，以及中華醫(yī)學會產科學組專家審閱修改后定稿。

一、FGR的定義

問題1 如何定義FGR？

【推薦及共識】

1-1 小于胎齡(small for gest ationalage, SGA)胎兒的定義：指超聲估測體重或腹圍低于同胎齡應有體重或腹圍第10百分位數以下的胎兒。并非所有SGA胎兒均為病理性的生長受限。SGA胎兒還包含了部分健康小樣兒。建立種族特異性生長標準，能夠提高產前篩查SGA的敏感性(推薦等級：專家共識)。

1-2 FGR是指受母體、胎兒、胎盤等病理因素影響，胎兒生長未達到其應有的遺傳潛能，多表現為胎兒超聲估測體重或腹圍低于相應胎齡第10百分位(推薦等級：專家共識)。

國際上對于FGR的定義至今尚無統(tǒng)一的“金標準”。就相關概念的討論及已形成的共識介紹如下。

表1 證據等級及推薦等級

1.SGA胎兒：ACOG推薦采用估測胎兒體重(estimated fetal weight, EFW)<第10百分位，而RCOG及SOGC推薦采用EFW<第10百分位或胎兒腹圍<第10百分位定義SGA。本共識采用后者，以檢出更多的SGA胎兒[1-3]。無論采用EFW還是胎兒腹圍，上述定義只是反映了基于人群的數據，提示胎兒生長在統(tǒng)計學上的偏小，并沒有考慮到胎兒個性化的生長潛能。因此基于上述定義的SGA除包括病理性的FGR以外，還包括了健康小樣兒，即盡管“體格小”，但生長達到了其遺傳潛能，無不良圍產結局及遠期并發(fā)癥[2]。

鑒于已經認識到無論EFW或腹圍測量值，均受胎兒性別及孕婦產次、父母種族、身高、體重、年齡等多種因素影響，目前建立并已發(fā)表的用于評估胎兒大小的生長曲線除非定制的生長曲線[ 如傳統(tǒng)的Hadlock胎兒生長曲線[4-5]( 附錄)、INTERGROWTH-21st[6-9](附錄)、世界衛(wèi)生組織胎兒生長曲線[10-12]等)，還包括Mikolajczyk等(該文獻通信作者為張軍教授)[13]提出的基于中國人群校正的半定制胎兒生長曲線(附錄)]，以及定制的生長曲線，如GROW生長曲線[14]、美國國家兒童健康與人類發(fā)展研究所(National Institute of Child Health and Human Development, NICHD) 胎兒生長曲線[15](亞裔，見附錄) 和中國南方人群胎兒生長曲線[16](附錄) 等。以往文獻及專家共識一致認為，有必要建立種族特異性的胎兒生長標準，但是否需要校正上述其他所有影響因素、定制個體化胎兒生長曲線以提高SGA產前篩查和不良結局預測的敏感性，有待進一步循證依據證實[17]。本共識建議，國內在現有條件下，應盡可能選擇基于中國人群數據的胎兒生長曲線(相關表格見附錄)。附圖1～2比較了目前已有的含有中國人群的胎兒生長曲線，發(fā)現NICHD胎兒生長曲線(亞裔)、基于中國人群的半定制胎兒生長曲線和中國南方人群胎兒生長曲線在同胎齡估測體重的第10百分位基本吻合，但在第50及第90百分位，中國南方人群與前兩條曲線存在差異。 對中國人群采用NICHD胎兒生長曲線(亞裔，包括腹圍及EFW)及基于中國人群的半定制曲線(僅包括EFW)與INTERGROWTH-21st及Hadlock曲線相比，可以提高中國人群產前篩查SGA的準確度。

2. FGR：ACOG 2019年發(fā)布的指南直接將超聲EFW<相應胎齡第10百分位的胎兒定義為FGR[3]，而RCOG和SOGC指南定義FGR為受病理因素影響(母體、胎兒、胎盤疾病等)，胎兒生長未達到其遺傳潛能，超聲EFW或腹圍低于相應胎齡應有體重或腹圍第10百分位數以下[2,18]。本共識采用后者。FGR在產前多表現為SGA，但也可以表現為高于相應胎齡應有體重或腹圍第10百分位， 但其生長未達到其遺傳潛能[2,19]， 這部分FGR胎兒在產前可能被“漏診”，導致不良妊娠結局發(fā)生。

為在產前檢出真正與不良妊娠結局密切相關的FGR，減少過度診斷及干預，一項前瞻性隊列研究納入了1 116例經超聲評估可疑FGR的胎兒，分析了EFW或腹圍過小、羊水量異常、血流異常，以及胎兒的生長速度等指標與圍產兒不良結局的相關性，發(fā)現臍動脈血流異常(搏動指數>第95百分位、舒張末期血流缺失/ 反向)和EFW<第3百分位與FGR胎兒的不良結局密切相關，從而認為，對于超聲EFW或腹圍低于相應胎齡第3百分位以下，或伴有血流異常的胎兒，可定義為嚴重FGR。嚴重FGR預示不良的妊娠結局，是孕期篩查、診斷及管理的重點[20]。

二、FGR的病因學調查

導致FGR的因素通常涉及母體、胎兒及胎盤臍帶等3個方面。FGR的預后取決于病因，因此尋找FGR的病因至關重要。FGR的常見病因見表2。

問題2 對FGR應該篩查哪些母體相關疾?。?/p>

【推薦及共識】

2-1 建議對FGR進行母體因素的評估，包括各種妊娠合并癥及并發(fā)癥(推薦等級：B)。

2-2 當臨床懷疑FGR的病理因素來自子宮胎盤灌注不良時，應考慮篩查自身抗體，以排除母體自身免疫系統(tǒng)疾病(推薦等級：專家共識)。

表2 胎兒生長受限的常見病因

母體血管病變引起的子宮胎盤灌注不良占FGR病因的25%～30%[1]。任何增加母體血管病變或影響子宮胎盤灌注的妊娠合并癥[ 如孕前紫紺型心臟病、慢性腎病、慢性高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipid syndrome, APS)等] 或并發(fā)癥(如子癇前期、妊娠期肝內膽汁淤積癥)等，均有可能導致FGR的發(fā)生[3-4]。因此，對疑似FGR人群，應仔細評估母體病史。

APS 和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病會增加FGR的發(fā)生風險。在APS 孕婦中，FGR的發(fā)生率達10%～30%[21]，發(fā)生風險增加6.2倍[22]。在APS孕婦中，與單一抗體陽性組比較，多個抗體陽性組FGR的發(fā)生風險增加2.3倍[23]。故本共識認為，當臨床懷疑FGR的病理因素來自子宮胎盤灌注不良時，要考慮自身抗體篩查，以排除母體自身免疫系統(tǒng)疾病。

問題3 對FGR應該篩查哪些胎兒疾?。?/p>

【推薦及共識】

3-1 對于FGR，建議行詳細的胎兒結構超聲篩查。FGR胎兒合并結構異?；蛑性衅诔曑浿笜水惓r，建議介入性產前診斷，進行染色體微陣列及核型分析(推薦等級：B)。

3-2 對于<孕24周或EFW<500 g的FGR孕婦，無論是否合并胎兒結構異常，均建議提供遺傳咨詢和產前診斷(推薦等級：B)。

文獻報道，FGR胎兒合并結構異?；蛑性衅诔曑浿笜水惓?如腸回聲增強等)的發(fā)生率可高達37%，但該研究未排除遺傳學異常[24]；當不合并染色體核型異常時，FGR中超聲異常的發(fā)生率約為25%，以股骨短、臍膨出及腹壁裂多見[25-26]。因此， 建議對FGR胎兒的結構進行詳細的超聲篩查。

胎兒染色體異常占FGR病因的15%～20%，以三倍體和非整倍體多見。有學者分析了孕14～27周的238例FGR病例(FGR定義為腹圍<第5百分位)，發(fā)現其中染色體核型異常占15%[26]。關于染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis, CMA) 技術應用于細胞核型正常的FGR的meta分析表明， 當FGR合并結構異常時，CMA可額外檢出10%的致病性拷貝數變異(copy number variation, CNV)； 當FGR不合并結構異常時，CMA可額外檢出4%的致病性CNV[27]。另一項小型研究發(fā)現，不論是否存在結構異常，孕24周之前出現的FGR發(fā)生非整倍體的概率顯著高于孕24周以后[2-3,24]。因此，當FGR胎兒合并結構異常或超聲遺傳標記物異常時，建議行介入性產前診斷，提供染色體微陣列及核型分析。對于<孕24周或EFW<500 g的FGR孕婦，無論是否伴有結構異常，均建議提供遺傳咨詢和產前診斷。

此外，FGR也與某些罕見單基因疾病(如Cornelia de Lange綜合征等[28])，及表觀遺傳學異常(如Russell-Silver綜合征等[29])相關。建議根據產前胎兒表型提供個性化、專業(yè)化的遺傳咨詢及相關的遺傳檢測。

問題4 引起FGR的胎盤和臍帶的病理因素有哪些？

胎盤及臍帶異常是引起FGR的常見病因，包括胎盤局部梗死、胎盤形態(tài)異常(輪廓胎盤、副胎盤等)、胎盤染色體異常、胎盤腫瘤(如絨毛膜血管瘤)、單臍動脈、臍帶帆狀或邊緣附著、臍帶水腫和臍帶過度螺旋等[30-32]。一項包含11 667例孕婦的大樣本臨床研究發(fā)現，在孕34周以前發(fā)生的FGR中，有60%存在子宮動脈搏動指數>第90百分位[33]，提示FGR的病因與胎盤灌注不良引起的胎盤功能異常相關。

問題5 是否需要對FGR常規(guī)行TORCH篩查？

【推薦及共識】

5-1 對于FGR，建議常規(guī)行TORCH篩查，尤其是巨細胞病毒和弓形蟲的產前篩查(推薦等級：專家共識)。

感染性因素占FGR病因的5%～10%[34]， 其中以巨細胞病毒、弓形蟲和梅毒的感染多見[35-37]。有學者對392例母體弓形蟲、風疹、巨細胞病毒和單純皰疹病毒及其他(toxoplasmosis, other, rubella,cytomegalovirus, herpes virus, TORCH) 血清學檢測結果研究發(fā)現，3.4%的FGR與母體TORCH感染相關[38]。也有學者認為，從衛(wèi)生經濟學的角度考慮， 不推薦對FGR常規(guī)行TORCH篩查； 但對于TORCH感染的高危人群或超聲發(fā)現多個指標異常時，建議TORCH篩查[39-40]。

三、FGR的篩查及預防

問題6 如何進行FGR的篩查？

【推薦及共識】

6-1 建議對孕婦詳細采集病史， 梳理罹患FGR的危險因素，進行風險評估(推薦等級：A)。

6-2 采用孕婦宮高估測胎兒體重的方法篩查FGR的敏感性較低。在檢查條件不完備的地區(qū)，常規(guī)描繪宮高曲線圖有助于發(fā)現SGA胎兒。對臨床懷疑FGR者，應進行超聲評估(推薦等級：專家共識)。

6-3 采用非整倍體篩查的單個血清學標記物篩查FGR的價值有限(推薦等級：專家共識)。

6-4 早、中孕期采用多普勒檢查子宮動脈血流預測FGR的敏感性低，不推薦常規(guī)篩查(推薦等級：B)。

目前認為，母體病史、體格檢查、血清學篩查和子宮動脈多普勒檢查可用于篩查FGR。但因為各種臨床研究設計不同，對篩查效果的評價存在較大的差異[20]。

1.與FGR相關的母體危險因素：包括母體年齡≥40歲、初產婦、體重指數<20或>25、2次妊娠間隔過短、藥物濫用、吸煙、子宮畸形、每天高強度運動等。不良妊娠史包括FGR妊娠史、子癇前期史、胎盤早剝史和死胎死產史等。妊娠合并癥和并發(fā)癥包括糖尿病合并血管病變、腎功能中重度受損(尤其是合并高血壓時)、APS、慢性高血壓、嚴重的慢性貧血、嚴重的早孕期出血史等。

2.體格檢查：宮高指恥骨聯合上緣至宮底的距離。對于宮高異常的標準尚無定論。最常用的標準有2種。一種是宮高的數值(單位為cm)比孕周的數值少3[41]；另一種是由INTERGROWTH-21st根據全球8個國家(包括我國)共13 108例健康孕婦的宮高測量結果制定的標準[42]，宮高異常指宮高低于標準值的第3或第10百分位。由于腹部觸診測量宮高腹圍受孕婦體重指數、產次、種族、是否合并子宮肌瘤，以及羊水過多等因素影響，利用宮高篩查FGR的敏感性差異較大[40,42-44]。Pay等[45]開展的一項隊列研究納入了42 018例孕婦的282 713次宮高測量結果，結果提示孕24周前的宮高對FGR的篩查價值有限，但隨孕周增加，宮高對FGR的篩查價值增加(敏感性從孕24周的3% 增至孕40周的20%)。另有研究發(fā)現，對于基層檢查條件不完備的地區(qū)，描記宮高曲線有助于檢出FGR胎兒。對于宮高異常提示胎兒生長緩慢或停滯者，建議進一步超聲評估排除FGR[46]。

3.母體血清學篩查：據研究，胎兒非整倍體篩查的血清學標記物對FGR也有一定的預測價值。Spencer等[47]對49 801例早孕期(11～13+6周)唐氏綜合征篩查結果提示低危的孕婦的血清學指標進行再分析發(fā)現，妊娠相關血漿蛋白-A為0.415中位數倍數時，對出生體重小于第10、第5和第3百分位的FGR的檢出率分別為12.0%、14.0%和16.0%。另一項納入了來自32項研究共175 240例孕婦的meta分析結果提示妊娠相關血漿蛋白-A<第5百分位時，預測FGR的敏感度為13%，特異度為94%[48]。Morris等[49]對共納入了382 005例孕婦的研究文獻( 包括31項前瞻性研究和17項回顧性研究)進行meta分析，發(fā)現其中20 339例(5.32%)發(fā)生了FGR， 結果提示中孕期甲胎蛋白>2.0中位數倍數預測FGR的敏感度和特異度分別為6%和98%?？傮w而言，采用非整倍體篩查的單個血清學標記物預測FGR的敏感性較低，價值有限[50-51]。

4.子宮動脈血流篩查： 為探討早、中、晚孕期子宮動脈血流對FGR的預測價值，一項meta分析納入了61項相關研究，共41 131例孕婦，其中3 723例(9.05%)發(fā)生FGR。結果提示，在子癇前期低危和高危人群中，中孕期子宮動脈搏動指數增高伴切跡預測FGR的敏感度分別為12%和45%，特異度分別為99%和90%；預測嚴重FGR(指<第3 或第5百分位的FGR)的敏感度分別為23%和42%，特異度分別為98%和80%。因此，無論高?；虻臀Ｈ巳海谥性衅谟米訉m動脈血流預測FGR盡管特異性較高，但敏感性均較低[52]。早孕期(孕11～14周)子宮動脈血流預測FGR的準確度低于中孕期。在子癇前期低危和高危人群中，早孕期子宮動脈搏動指數增高預測FGR的敏感度分別為12%和34%，特異度分別為96%和76%。因此不建議將子宮動脈血流用于早、中孕期FGR的常規(guī)篩查[53-54]。

問題7 如何預防FGR的發(fā)生？

【推薦及共識】

7-1 孕婦戒煙可預防FGR發(fā)生( 推薦等級：A)。

7-2 對于子癇前期高危孕婦，孕16周前預防性口服阿司匹林，除可預防子癇前期外，也可以預防FGR(推薦等級：A)。

7-3 對于FGR高危人群，低分子量肝素不能有效預防FGR的發(fā)生(推薦等級：A)。

7-4 補充孕激素及鈣劑等措施并不能預防FGR的發(fā)生( 推薦等級：A)。

關于孕期營養(yǎng)( 包括補充能量及蛋白質) 對FGR的預防價值仍存在爭議。平衡的能量/蛋白質補充可能改善胎兒生長，減少胎兒和新生兒死亡的風險， 但目前尚缺乏高質量的研究[53]。Cochrane系統(tǒng)評價數據庫的共13 615例孕婦的4項研究提示，孕期補充鈣劑(≥1 g/d)無法預防FGR(RR=1.05，95%CI：0.86～1.29)[54]。對1 445例孕婦的4項研究則提示，孕激素無法預防FGR[55]。

對2 504例初產婦開展的隨機隊列研究比較了261例孕15周前戒煙和251例孕期繼續(xù)吸煙孕婦的妊娠結局，結果提示后者FGR的發(fā)生風險增加，而前者FGR發(fā)生率則與正常對照相似[56]。

Roberge等[57]的meta分析納入了共計20 909例子癇前期高危孕婦的45項隨機對照研究。分析發(fā)現，孕16周前每天口服小劑量阿司匹林可以預防FGR(RR=0.56，95%CI：0.44～0.70)。《柳葉刀》發(fā)表的一項meta分析系統(tǒng)回顧了8項隨機對照試驗，包括有胎盤灌注不良史的963 例高危孕婦(包括子癇前期病史、胎盤早剝史、SGA生育史、孕16周后妊娠丟失史，或2次孕12周后妊娠丟失史)的隨機對照研究，提示低分子肝素不能有效預防FGR[58]。

四、FGR的診斷

問題8 如何診斷FGR？

【推薦及共識】

8-1 準確核實孕周是診斷FGR的重要前提(推薦等級：專家共識)。

FGR的診斷流程應包括：

1. 準確核實孕周，評估胎齡：根據孕婦月經史、輔助生殖技術的相關信息，以及早、中孕期的超聲檢查結果，綜合判斷是否存在糾正預產期的指征[59]。準確核實孕周對于診斷SGA或FGR至關重要。

2. 超聲評估胎兒生長：超聲是產前診斷SGA或FGR的重要工具。早孕期采用超聲測量胎兒頭臀長是準確評估胎齡的重要手段。中孕期可以通過超聲評估胎兒的各項生長指標(包括雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長度等)，基于不同孕周的生長狀況，還可以估測胎兒體重，并通過動態(tài)的監(jiān)測，了解胎兒的生長趨勢。如產前超聲發(fā)現胎兒EFW或腹圍小于相應胎齡的第10百分位，要考慮SGA。

3. 尋找引起SGA的病理因素：一旦產前超聲提示SGA，需詳細詢問病史，檢查母體合并癥或并發(fā)癥，篩查胎兒遺傳因素或結構異常及感染與胎盤病理因素等。如發(fā)現存在相關的病理因素，則可以考慮臨床診斷FGR。

五、FGR胎兒的宮內監(jiān)護

問題9 FGR胎兒的孕期監(jiān)護方法包括哪些？

FGR胎兒的孕期監(jiān)護方法主要包括計數胎動、超聲和電子胎心監(jiān)護。超聲是目前最理想的評估FGR的方法。評估內容包括胎兒生長趨勢、多普勒血流、羊水量和生物物理評分等。

問題10 孕婦計數胎動是否可以預防FGR胎兒發(fā)生胎死宮內？

【推薦及共識】

10-1 推薦單胎FGR孕婦每天計數胎動。但是計數胎動對預防FGR胎兒發(fā)生胎死宮內的有效性尚不確定(推薦等級：A)。

10-2 建議FGR孕婦如發(fā)現胎動減少，則需要及時就診，進一步行胎兒評估(推薦等級：B)。

胎動減少與胎盤灌注降低和胎兒酸中毒相關[60]。一項包括24項研究的meta分析顯示，在高危妊娠中，實施計劃性計數胎動，發(fā)現胎動異常(2 h內胎動<6次)與不良妊娠結局密切相關[61]。其中，圍產兒死亡率(OR=44.0，95%CI：22.3～86.8)、5min Apgar評分<7分(OR=10.2，95%CI：5.99～17.3)和因胎兒窘迫行緊急剖宮產(OR=9.40，95%CI：5.04～17.5)的風險均顯著增高。在低危妊娠中，實施計劃性計數胎動后，胎兒死亡率有下降的趨勢， 但差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.74，95%CI：0.51～1.07)。另一項樣本量達68 000例低危妊娠的隨機對照研究提示，按計劃計數胎動并不能降低胎死宮內發(fā)生率[62]。但是該研究本身存在方法學上的局限性。因此，計數胎動預防FGR胎兒發(fā)生胎死宮內的有效性尚待進一步循證醫(yī)學證據支持。

問題11 超聲在FGR胎兒生長發(fā)育評估中的監(jiān)測頻率如何？

【推薦及共識】

11-1 當采用動態(tài)胎兒腹圍或EFW 估計生長速度時，應該至少間隔2～3周，以降低FGR篩查的假陽性率(推薦等級：專家共識)。

Mongelli等[63]用數學模型評估了檢查間隔時間對FGR篩查假陽性率的影響。初次掃描在孕32周進行， 間隔1、2、3 和4周的假陽性率分別為30.8%、16.9%、8.1%和3.2%。選擇在孕36周進行首次掃描的假陽性率更高( 分別為34.4%、22.1%、12.7%和6.9%)。因此，如果通過對比2次胎兒生長測量值以評估生長速度，至少應該間隔2～3周，以降低FGR篩查的假陽性率。

問題12 如何利用超聲多普勒血流檢測對FGR進行評估？

超聲多普勒血流檢測對FGR的評估內容主要包括臍動脈血流、臍靜脈血流、大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)血流、靜脈導管血流等。

(一)臍動脈血流

【推薦及共識】

12-1 對懷疑FGR的胎兒，建議進行臍動脈血流監(jiān)測，可以幫助制定產科處理決策，從而降低因FGR導致的圍產兒病率及死亡率，是FGR最重要的監(jiān)測方法(推薦等級：A)。

12-2 對于FGR胎兒，如果臍動脈搏動指數正常，建議每2周復查1 次(推薦等級：B)。

12-3 發(fā)現FGR胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或反向具有重要意義，提示可能需要干預和考慮分娩時機(推薦等級：A)。

12-4 如發(fā)現FGR胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或反向，則建議轉診至有FGR監(jiān)護和診治經驗的醫(yī)療中心進一步監(jiān)測(推薦等級：專家共識)。

FGR多普勒血流監(jiān)測的目的是預測胎兒酸中毒，以期在發(fā)生不可逆的胎兒器官損傷和胎兒死亡前及時分娩。一項包括了5 項臨床研究的meta分析并未發(fā)現常規(guī)臍動脈多普勒檢查對孕婦或胎兒有益；但是對可疑FGR的胎兒，在產前評估中增加臍動脈多普勒測量，可使圍產兒死亡率下降29%[64]。因此推薦對FGR胎兒進行臍動脈多普勒的評估。

一項隨機對照研究對疑似FGR且臍動脈血流正常的胎兒每周2次或每2周1 次監(jiān)測臍動脈血流，發(fā)現2種監(jiān)測頻率的圍產兒病率和死亡率差異無統(tǒng)計學意義，但增加監(jiān)測頻率會導致更多的產科干預，如引產和更早分娩[65]。因此推薦，對臍動脈血流正常的FGR胎兒每2周監(jiān)測1次。對于臍動脈血流異常的FGR胎兒，目前尚無循證證據提供最佳的多普勒監(jiān)測頻率。RCOG推薦對于短期內需繼續(xù)妊娠的、臍動脈搏動指數>第95百分位的FGR胎兒，每周超聲多普勒監(jiān)測2次；對舒張末期血流缺失或反向者，每天監(jiān)測1次。

結合我國現狀，本共識建議，對于FGR胎兒，宮內監(jiān)護中一旦發(fā)現臍動脈血流異常(包括臍動脈搏動指數>第95百分位、臍動脈舒張末期血流缺失或反向)，需轉診至有FGR監(jiān)護和診治經驗的醫(yī)療中心進一步評估和適時終止妊娠。

(二)MCA 血流

【推薦及共識】

12-5 在<孕32周的FGR中，MCA血流預測新生兒酸中毒和不良結局的準確度有限。尤其當臍動脈舒張末期血流正向時，不可單獨將MCA血流作為決定分娩時機的依據(推薦等級：B)。

12-6 在≥孕32周的FGR中，如果臍動脈舒張末期血流正向，MCA搏動指數降低(<第5百分位)對新生兒酸中毒有一定預測價值，可作為決定分娩時機的參考(推薦等級：B)。

胎兒慢性缺氧時，腦血管代償性擴張，舒張期血流量增加，表現為MCA搏動指數降低。因此，MCA搏動指數降低反映了FGR胎兒缺氧時的“腦保護效應”[66]。一項對于胎齡<32周的FGR新生兒(604例)的研究顯示，盡管MCA搏動指數<-2SD與新生兒死亡( 似然比=1.12，95%CI：1.04～1.21) 及病率( 似然比=1.12，95%CI：1.1～1.33)有微弱的相關性，但并不能有效預測新生兒酸中毒和不良結局[67]。多項研究顯示，MCA血流不能單獨用于決定孕32周前FGR胎兒的分娩時機[68]。一項針對210例臍動脈舒張末期血流正向的晚孕期FGR胎兒的研究發(fā)現，MCA搏動指數<第5百分位可較好地預測新生兒代謝性酸中毒(OR=9.0，95%CI：1.25～395)[69]?；谏鲜鲎C據，本共識認為，MCA多普勒異常(搏動指數<第5百分位)對≥孕32周且臍動脈舒張末期血流正向的FGR胎兒分娩時機的選擇有一定指導價值。而該指標預測<孕32周FGR胎兒酸中度及不良結局的價值有限。

近年來有研究提出， 與單獨運用MCA或臍動脈血流相比， 采用MCA/臍動脈搏動指數比值(cerebroplacental ratio, CPR) 和MCA/臍動脈/子宮動脈搏動指數比值(cerebral-placental-uterine ratio, CPUR)可能提高預測FGR不良結局的敏感性。但CPR和CPUR的臨床應用價值尚有待循證醫(yī)學研究[70-71]。

(三)以靜脈導管為主的胎兒靜脈血流評估

【推薦及共識】

12-7 靜脈導管血流評估對新生兒酸中毒和不良結局有一定預測價值(推薦等級：A)。

12-8 在未足月FGR中，如果臍動脈血流異常，則建議評估靜脈導管血流，有助于決定分娩時機(推薦等級：專家共識)。

胎兒的靜脈導管是連接臍靜脈和下腔靜脈的小靜脈，反映胎兒右心房的壓力。在正常胎兒的整個心動周期中，靜脈導管血流為持續(xù)的前向血流。靜脈導管a波的減少、缺失甚至反向通常代表胎兒心肌損傷和右心室后負荷增加所引起的心室舒張末期壓力增加，與新生兒死亡率增加有關。

對18項觀察性研究(2 267例高危胎兒)的系統(tǒng)綜述提示，靜脈導管多普勒對預測胎盤功能不全的高危胎兒的圍產期死亡率(陽性似然比為4.21，陰性似然比為0.43)及不良圍產期結局(陽性似然比為3.15，陰性似然比為0.49)具有一定價值[72]。Turan等[73]報告，靜脈導管搏動指數預測新生兒酸中毒的OR值為5.68(95%CI：1.67～19.32)， 臍靜脈搏動為45.0(95%CI：5.0～406.5)，而臍動脈舒張末期血流缺失或反向僅為2.12(95%CI：0.66～6.83)，提示靜脈多普勒(包括臍靜脈和靜脈導管)可作為胎兒代謝性酸中毒的獨立預測指標[74]。

問題13 羊水量監(jiān)測在FGR胎兒監(jiān)護中的作用如何？

【推薦及共識】

13-1 與羊水指數法相比，使用最大羊水池深度法診斷羊水過少，可減少假陽性及不必要的干預(推薦等級：A)。

羊水量是FGR孕期監(jiān)測的重要指標之一。目前廣泛應用于臨床的超聲評估羊水量方法包括最大羊水池深度法和羊水指數法。一項包含了5項隨機對照研究、共3 226例孕婦的Cochrane系統(tǒng)綜述評估了這2種方法預防不良圍產結局的效果，結果發(fā)現這2種方法的差異并無統(tǒng)計學意義。但由于在羊水過少的診斷中，羊水指數法(定義為羊水指數<5 cm)較最大羊水池深度法(定義為最大羊水池深度<2 cm)診斷的假陽性率更高，導致引產率或剖宮產率升高，且不能改善圍產結局。因此，推薦將最大羊水池深度法用于胎兒監(jiān)護中的羊水量評估[74]。

問題14 電子胎心監(jiān)護在FGR胎兒監(jiān)護中的作用如何？

【推薦及共識】

14-1 對FGR胎兒，如有條件，建議行基于計算機分析的電子胎心監(jiān)護。但電子胎心監(jiān)護不應作為FGR唯一的監(jiān)護方法(推薦等級：A)。

14-2 在電子胎心監(jiān)護的各項參數中，胎心率的短變異是預測胎兒宮內安危的有效參數(推薦等級：A)。

14-3 如FGR孕婦自然臨產，建議及早入院，進行持續(xù)電子胎心監(jiān)護(推薦等級：專家共識)。

一項Cochrane系統(tǒng)綜述回顧評價了產前電子胎心監(jiān)護的隨機對照試驗結果?；?項針對高危妊娠的研究數據(共1 627例胎兒)，沒有明確證據顯示傳統(tǒng)的產前電子胎心監(jiān)護可降低圍產兒死亡率(RR=2.05，95%CI：0.95～4.42)， 但納入的研究全部采用人工分析的傳統(tǒng)電子胎心監(jiān)護[75]。與存在較高的內部和觀察者間差異的傳統(tǒng)電子胎心監(jiān)護相比，基于計算機分析的電子胎心監(jiān)護結果判讀更為客觀[76]。在FGR胎兒中，胎兒心率短變異是胎兒宮內健康最有效的預測指標之一。研究發(fā)現，分娩前24h內短變異≤3ms與新生兒代謝性酸中毒和新生兒死亡密切相關，結合超聲多普勒等其他檢查手段可進一步降低單獨應用電子胎心監(jiān)護產生的假陽性率[73-77]。

FGR胎兒在分娩時發(fā)生胎心減速的風險增加，緊急剖宮產風險也相應增加。有研究發(fā)現，臍動脈血流異常的FGR胎兒，在分娩過程中疑似胎兒窘迫所導致的緊急剖宮產率為17%～32%，而臍動脈血流正常的FGR胎兒的緊急剖宮產率僅為6%～9%[78]。因此建議自然臨產的FGR孕婦及早入院，以便持續(xù)進行電子胎心監(jiān)護[3]。

問題15 生物物理評分(biophysical profile，BPP)在FGR胎兒監(jiān)護中的作用如何？

【推薦及共識】

15-1 不建議對<孕32周的FGR胎兒采用BPP評估其宮內安危(推薦等級：A)。

BPP分值降低與新生兒臍靜脈血pH值降低及圍產兒死亡率增加有關[79]。但BPP存在檢測耗時較長，以及實際操作中對FGR胎兒評定為不滿意結果(如評為6分)的發(fā)生率較高(15%～20%)等局限性[80]，已較少在臨床中應用。

系統(tǒng)回顧BPP作為高危妊娠監(jiān)測工具的有效性(共5項研究、2 974例胎兒)發(fā)現，使用BPP與圍產期死亡率降低(RR=1.33，95%CI：0.60～2.98)或5min Apgar評分<7分(RR=1.27，95%CI：0.85～1.92)無明顯相關性[81]。其中2項高質量研究的聯合數據表明，BPP組剖宮產率略增加(RR=1.60，95%CI：1.05～2.44)，但圍產兒結局沒有改善[82]。

對<孕32周FGR胎兒的研究表明，BPP并不是胎兒酸中毒的準確預測指標，其假陰性率高達11%。因此不推薦將BPP用于<孕32周FGR胎兒的監(jiān)測[73,82]。對> 32周的FGR，BPP假陰性率較低，即如果BPP正常，1周內胎死宮內的發(fā)生率較低。此時，BPP與其他監(jiān)護手段聯合運用評估胎兒宮內狀況仍有一定的價值[83]。

問題16 FGR的胎兒監(jiān)護方案如何制定？

【推薦及共識】

16-1 一旦診斷FGR，建議每2周行超聲監(jiān)測胎兒生長情況，同時進行羊水和臍動脈血流監(jiān)測。如臍動脈血流阻力增高，甚至出現舒張末期血流缺失或反向，則建議轉診至有FGR監(jiān)護和診治經驗的醫(yī)療中心(推薦等級：A)。

16-2 目前較為理想的FGR監(jiān)測方案是綜合評估，即聯合多普勒超聲、羊水量、BPP、電子胎心監(jiān)護和胎兒生長趨勢等多個指標，評估胎兒宮內安危(推薦等級：專家共識)。

FGR胎兒的監(jiān)測方法和頻率取決于胎齡和評估后的胎兒宮內狀況。首選的胎兒監(jiān)測指標是臍動脈血流。對于臍動脈血流正常的FGR，建議每2周復查1 次，至孕足月。對于晚孕期未分娩的FGR，建議聯合胎兒MCA(孕32周以后)和基于計算機分析的電子胎心監(jiān)護進行監(jiān)測。當MCA 搏動指數異常(<第5百分位)或胎心短變異異常(<3 ms)時，提示胎兒酸中毒風險增加，有助于決定分娩時機[3]。

對于臍動脈血流異常(阻力增高、舒張末期血流缺失或反向)的FGR，建議轉診至具有FGR監(jiān)護和診治經驗的醫(yī)療中心，結合胎兒孕周、監(jiān)測胎兒生長趨勢、羊水量、靜脈導管血流及電子胎心監(jiān)護結果綜合判斷宮內監(jiān)測終點。如果上述監(jiān)測結果保持良好，對于臍動脈舒張末期血流反向者宮內監(jiān)測不超過孕32周；對于有臍動脈舒張末期血流缺失的FGR胎兒宮內監(jiān)測不超過孕34周；對于臍動脈舒張末期血流降低(即臍動脈搏動指數增加)者可宮內監(jiān)測至孕37周[84]。

對于孕34周之前臍動脈舒張末期血流缺失，或孕32周前臍動脈舒張末期血流反向的FGR胎兒，持續(xù)宮內監(jiān)護能否在盡可能延長孕周的同時不影響胎兒的近期和遠期預后，下述2項研究給出了很好的證據。

生長受限干預研究(Growth Restriction Intervention Trial, GRIT)[85]是確認<孕34周FGR胎兒早產時機的隨機對照研究。該研究將<孕34周的FGR胎兒隨機分為分娩組(促胎肺成熟后48 h立即分娩)及期待治療組(產前監(jiān)測至胎兒狀況進一步惡化時分娩)。這2 組胎兒的倍他米松給藥率、圍產兒存活率，以及存活兒6～12 歲的認知、語言、行為、控制能力差異均無統(tǒng)計學意義[86]。這提示在孕34周前的FGR如出現胎兒狀況惡化并不直接影響分娩后新生兒的神經功能和發(fā)育。隨后歐洲進行的TRUFFLE研究(TRial of Umbilical and Fetal Flow in Europe)隨機按照電子胎心監(jiān)護短變異減少、靜脈導管搏動指數>第95百分位、靜脈導管a波缺失或反向分組，決定孕26～32周FGR胎兒的分娩時機，結果表明，3組存活新生兒在神經損傷方面無明顯差異，但在分娩后2年隨訪時，以靜脈導管a波缺失或反向作為終止妊娠指征的新生兒中，神經損傷發(fā)生率(5%)明顯低于電子胎心監(jiān)護短變異異常組的新生兒(15%)[86]。不同于電子胎心監(jiān)護短變異異常組，該研究的靜脈導管a波異常組常規(guī)采用電子胎心監(jiān)護作為安全評估指標之一，提示聯合靜脈導管血流和電子胎心監(jiān)護這2 種監(jiān)測方法優(yōu)于單一監(jiān)測方法。因此，最佳的孕32周前宮內監(jiān)護方案是結合靜脈導管和基于短變異的電子胎心監(jiān)護，并根據監(jiān)測結果考慮監(jiān)測終點[87]。

六、FGR的干預

問題17 如何對FGR孕婦進行孕期管理？

【推薦及共識】

17-1 目前尚無證據表明，對FGR孕婦采取營養(yǎng)補充、吸氧、住院保胎或改變體位等措施，可以改善胎兒的宮內生長狀況(推薦等級：A)。

17-2 發(fā)生FGR的孕婦使用西地那非，并不能改善胎兒的生長和宮內健康狀況(推薦等級：B)。

迄今已經開展了一些小樣本隨機試驗評估FGR的產前干預方法，包括母親營養(yǎng)補充、吸氧治療、住院保胎以及改善胎盤血流的一些干預措施。1項研究針對107例FGR孕婦評估住院臥床休息的療效，結果并未發(fā)現胎兒的生長有任何改善[88]。另有3項關于94例FGR孕婦吸氧治療的研究，其中有2項研究存在方法學問題(吸氧組的孕周大于對照組)，因此即使研究結果提示吸氧與出生體重增加及圍產兒死亡率降低存在正相關(RR=0.50，95%CI：0.32～0.81)，但專家們仍一致認為，該證據尚不足以評估FGR孕婦氧療的益處和風險[89]?？傊?，目前缺乏足夠證據證明上述干預措施能夠改善FGR胎兒的生長情況[90-91]。

目前已發(fā)布的STRIDER-NZAus研究[92]和UK-STRIDER研究[93]均表明，孕期服用西地那非(25mg，3次/d)對改善胎兒生長沒有顯著效果。Dutch-STRIDER研究[94]的中期分析顯示，西地那非組新生兒發(fā)生持續(xù)性肺動脈高壓的比例顯著增加(因果關系尚待確定)，且新生兒的病率和死亡率并未隨治療而降低，甚至出現了新生兒死亡增多的趨勢(盡管差異無統(tǒng)計學意義)。同樣，Canadian-STRIDER 研究[95,96]也因為無明顯效果和安全問題而終止。

雖然有研究者認為是由于STRIDER研究選擇的西地那非劑量過低，才未顯現治療效果[97]，但鑒于已經出現新生兒持續(xù)性肺動脈高壓發(fā)生率增加的潛在危險信號，目前研究不應考慮增加劑量，而應當著重于驗證西地那非的安全問題。由此專家們一致認為，目前不應當采用西地那非治療FGR[94,97]。

問題18 如何確定FGR胎兒的分娩時機？

【推薦及共識】

18-1 FGR孕婦終止妊娠的時機必須綜合考慮孕周、病因、類型、嚴重程度、監(jiān)測指標和當地新生兒重癥監(jiān)護的技術水平等決定(推薦等級：專家共識)。

18-2 對于<孕24周或EFW<500 g的胎兒，如果存在明確生長受限的表現，應建議到當地的產前診斷中心接受專業(yè)咨詢和評估，排除胎兒遺傳疾病。如伴發(fā)胎兒多普勒血流異常，建議和孕婦仔細溝通胎兒的預后，明確孕婦對胎兒的態(tài)度(是否繼續(xù)妊娠)，幫助決定進一步診療計劃(推薦等級：專家共識)。

18-3 對于孕24～28周或EFW 500～1000g的胎兒，在出現明確的臍動脈多普勒血流異常(舒張末期血流缺失或反向)時，如果孕婦和家屬要求積極救治，則建議在具備一定的極低出生體重兒救治能力的醫(yī)療中心進行產前監(jiān)護和分娩。在病情穩(wěn)定的情況下，基層醫(yī)院可以和轉診中心協(xié)調溝通，爭取宮內轉運的機會(推薦等級：專家共識)。

目前FGR最有效的干預措施仍然是終止妊娠。因此，為了平衡早產和繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的胎兒器官損害或死亡的風險，確定合適的分娩時機至關重要。FGR的最佳分娩時機取決于生長受限的潛在病因(如果已明確)、孕周以及胎兒的產前監(jiān)測指標等[2]。對于因胎兒病理因素(如遺傳疾病或先天性感染)所導致的FGR，即使延長孕周也不會改善FGR的圍產結局；對排除胎兒病理因素的FGR, 在繼續(xù)妊娠的過程中，評估胎兒宮內死亡風險超過新生兒死亡風險時, 應考慮終止妊娠。

FGR胎兒的宮內死亡風險是同胎齡正常胎兒的2倍， 而嚴重FGR的胎兒死亡風險更高。FGR胎兒如果出現臍動脈舒張末期血流缺失或反向，其不良圍產結局風險明顯增加，同時新生兒病率和死亡率也顯著增加[98]。因此認為，孕24～28周是早產相關并發(fā)癥和新生兒死亡的高風險階段。EFW 500～1000g的FGR，在出現臍動脈舒張末期血流缺失或反向等異常時，如果孕婦和家屬選擇積極救治，應當充分考慮FGR的不良圍產結局，最好在分娩前咨詢母胎醫(yī)學專家，轉診到具備新生兒重癥監(jiān)護病房的醫(yī)療中心分娩[2]。FGR在孕34周之前終止妊娠的，均應在具備新生兒救治能力的醫(yī)療中心分娩[2]。

【推薦及共識】

18-4 對于孕28～32周的FGR， 如臍動脈血流出現異常(舒張末期血流缺失或反向)同時合并靜脈導管a波異常(缺失或反向)，建議盡快完成糖皮質激素促胎肺成熟后，積極終止妊娠。如果是單純臍動脈血流舒張末期反向，而沒有其他胎兒窘迫的證據(如異常電子胎心監(jiān)護圖形、靜脈導管a波異常等)，可期待妊娠至不超過孕32周(推薦等級：專家共識)。

18-5 對于孕32～34周的FGR， 如存在單純的臍動脈舒張末期血流缺失，而沒有其他胎兒窘迫的證據(如異常電子胎心監(jiān)護圖形、生物物理評分(biophy sical profile, BPP)<4 分、靜脈導管a 波異常等)，可期待妊娠至不超過孕34周(推薦等級：專家共識)。

18-6 對于預計在孕34周之前分娩的FGR，建議產前使用糖皮質激素；對于孕34～37周，預計7 d內有早產風險，且孕期未接受過糖皮質激素治療的，也建議產前使用糖皮質激素(推薦等級：A)。

18-7 對于孕32周之前分娩的FGR， 應使用硫酸鎂保護胎兒和新生兒的中樞神經系統(tǒng)(推薦等級：A)。

GRIT研究中納入的588例FGR孕婦經產科醫(yī)生評估，均不能確定最佳的終止妊娠時機，因此被隨機分為早期分娩組或期待觀察組。結果發(fā)現2組倍他米松的給藥率相同，圍產兒存活率相似，新生兒出生后2年內的總死亡率(12% 與11%) 和嚴重殘疾的比例相似(OR=1.1，95%CI：0.7～1.8)，并且在生后6～12年的隨訪中發(fā)現，2組兒童在認知、語言、行為和運動能力等方面均沒有明顯差異[85]。這些結果表明，遠離足月的FGR延遲分娩會導致一些死產，但立即分娩會發(fā)生幾乎數量相等的新生兒死亡；2種處理方式下，新生兒遠期的神經發(fā)育沒有明顯差異。故結合目前研究及專家共識，ACOG、RCOG和SMFM均推薦，如FGR出現臍動脈舒張末期血流反向，不應超過孕32周分娩；出現臍動脈舒張末期血流缺失，不應超過孕34周分娩[2,3,84]。

GRIT試驗中，FGR出現臍動脈舒張末期血流缺失或反向時，胎兒圍產期死亡率為12%；當靜脈導管搏動指數升高時，其中41%表現為靜脈導管a波缺失或反向，FGR的圍產期死亡率可增至39%[85]，同時觀察性研究也發(fā)現靜脈導管搏動指數升高(OR=5.68，95%CI：1.67～19.32)比臍動脈搏動指數(OR=2.1，95%CI：0.66～6.83)能更準確地預測胎兒酸中毒[67]。并且大樣本研究已發(fā)現，在孕29周之后，僅通過靜脈導管多普勒即可預測新生兒的存活情況[78]。由此ACOG建議，如果FGR出現靜脈導管多普勒異常，估計胎兒可能存活(≥24周且EFW>500 g)并且已完成糖皮質激素促胎肺成熟，應考慮終止妊娠[2]。

基于已發(fā)表的高質量證據，ACOG強烈推薦：①如果FGR預期在孕32周前分娩，應使用硫酸鎂保護胎兒和新生兒神經系統(tǒng)。②如果FGR預期在孕34周前分娩，應使用糖皮質激素促進胎兒肺成熟。③如果FGR預期在孕34～37周之間分娩，預計7 d內有早產風險，且孕期未接受過糖皮質激素治療，建議產前使用糖皮質激素[2]。

【推薦及共識】

18-8 對于孕34～37周的FGR，單次臍動脈多普勒血流升高不應作為立即分娩的指征。應考慮完善對胎兒健康情況的系統(tǒng)評估，密切隨訪病情的變化。如胎兒監(jiān)護情況良好，可期待至孕37周以后分娩。>34周的FGR胎兒如果出現停滯生長>2周、羊水過少(最大羊水池深度<2 cm)、BPP<6分、無應激試驗頻發(fā)異常圖形或明確的多普勒血流異常，可考慮積極終止妊娠(推薦等級：專家共識)。

18-9 對于>孕37周的FGR， 可以考慮積極分娩終止妊娠。如果繼續(xù)期待觀察，需要和家屬溝通期待觀察與積極分娩的利弊(推薦等級：專家共識)。

目前尚缺乏高質量的隨機對照試驗確定FGR在孕34～37周的最佳分娩時機。根據現有FGR分娩時機的研究數據認為，單純FGR可以期待至孕37周。但如果>孕34周的FGR出現發(fā)生不良圍產結局的危險因素，如胎兒停止生長> 2周、羊水過少、BPP<6分、無應激試驗頻發(fā)異常圖形、多普勒血流異常、母親存在危險因素或合并癥時，需要積極終止妊娠。

有關近足月FGR分娩時機的研究并不多。在足月胎兒宮內生長受限干預試驗(Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term，DIGITAT)研究中，650 例≥孕36周疑似FGR的孕婦隨機分為終止妊娠組或期待觀察組(直至出現終止妊娠的指征)。結果2組新生兒的不良圍產結局發(fā)生率無差異(終止妊娠組和期待觀察組分別為6.1% 和5.3%)[99]，且2 組幼兒在2歲時的發(fā)育和行為情況相似。另外在TRUFFLE研究中也發(fā)現，FGR延遲分娩直至靜脈導管出現顯著異常(缺失或反向)并沒有帶來短期新生兒益處，僅在2歲時可能有神經發(fā)育方面的微小獲益[87]?；谶@些結果，RCOG認為，FGR孕婦在孕37周后可考慮終止妊娠[3]。但ACOG認為可以期待至孕38～40周分娩[2]。目前意見尚未統(tǒng)一，有待高質量研究加以驗證。

問題19 如何評估FGR胎兒的分娩方式？

【推薦及共識】

19-1 FGR本身并不是剖宮產的絕對指征。但存在臍動脈血流異常(舒張末期血流缺失或反向)時，建議剖宮產終止妊娠(推薦等級：專家共識)。

目前尚無有關FGR胎兒分娩方式的隨機對照研究。所有關于臍動脈舒張末期血流缺失或反向的存活FGR圍產結局的研究中，分娩方式均為剖宮產。因此無法分析這類臍動脈血流異常的FGR引產或自然臨產的不良結局。但根據現有研究及專家共識，RCOG 認為，單純FGR并不能作為剖宮產指征[2]，應當結合其他危險因素和監(jiān)測指標確定分娩方式。如果FGR伴有臍動脈舒張末期血流缺失或反向，則推薦行剖宮產終止妊娠[3]。

本共識的全部推薦意見見表3。

表3 胎兒生長受限專家共識(2019 版)的推薦條款

續(xù)表3

注：FGR為胎兒生長受限(fetal growth restriction)；SGA為小于胎齡(small for gestational age)；EFW為估計胎兒體重(estimated fetal weight)；TORCH為 弓形蟲、風疹、巨細胞病毒和單純皰疹病毒及其他(toxoplasmosis, other, rubella, cytomegalovirus, herpes virus)；MCA為大腦中動脈(middle cerebral artery)；BPP為生物物理評分(biophysical profile)

參與本共識執(zhí)筆的專家段濤(同濟大學附屬第一婦嬰保健院)、楊慧霞(北京大學第一醫(yī)院)、胡婭莉(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院)、漆洪波(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、孫路明(同濟大學附屬第一婦嬰保健院)、鄭明明(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院)

參與本共識德爾菲問卷設計及編寫的專家孫路明、鄒剛、周奮翮、劉勇、孟夢、衛(wèi)星、葛玉純、陳建平(同濟大學附屬第一婦嬰保健院)、喬娟(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)

參與本共識德爾菲問卷修改的專家段濤(同濟大學附屬第一婦嬰保健院)、楊慧霞(北京大學第一醫(yī)院)、劉興會(四川大學華西第二醫(yī)院)、胡婭莉(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院)、王謝桐(山東省立醫(yī)院)、漆洪波(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、趙揚玉(北京大學第三醫(yī)院)、張軍(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)

參與本共識德爾菲問卷回答/ 填寫的專家(按姓名拼音排序)常穎(天津市中心婦產科醫(yī)院)、陳倩(北京大學第一醫(yī)院)、陳妍(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)、陳兢思(廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院)、陳俊雅(北京大學第一醫(yī)院)、韓瑾(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心)、黃帥(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、蔣宇林(北京協(xié)和醫(yī)院)、李紅燕(山東省立醫(yī)院)、李俊男(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、羅艷敏(中山大學附屬第一醫(yī)院)、漆洪波(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、宋文齡(吉林大學第二醫(yī)院)、孫瑜(北京大學第一醫(yī)院)、王紅梅(山東省立醫(yī)院)、王謝桐(山東省立醫(yī)院)、魏瑗(北京大學第三醫(yī)院)、溫弘(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院)、楊芳(南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院)、尹少尉(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院)、余海燕(四川大學華西第二醫(yī)院)、張琳(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)、趙揚玉(北京大學第三醫(yī)院)、鄭明明(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院)、周祎(中山大學附屬第一醫(yī)院)

參與本共識討論的專家(按姓名拼音排序)陳敏(廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院)、陳敘(天津市中心婦產科醫(yī)院)、陳敦金(廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院)、陳欣林(湖北省婦幼保健院)、鄧學東(蘇州市立醫(yī)院)、段濤(同濟大學附屬第一婦嬰保健院)、范玲(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院)、高勁松(北京協(xié)和醫(yī)院)、古航(海軍軍醫(yī)大學附屬上海長海醫(yī)院)、顧圓圓(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院)、李力(陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院)、李俊男(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、李勝利(南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院)、林建華(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院)、劉喆(北京大學第一醫(yī)院)、劉彩霞(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院)、盧彥平(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心)、馬潤玫(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、漆洪波(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、時春艷(北京大學第一醫(yī)院)、孫瑜(北京大學第一醫(yī)院)、孫路明(同濟大學附屬第一婦嬰保健院)、王欣(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院)、王子蓮(中山大學附屬第一醫(yī)院)、魏瑗(北京大學第三醫(yī)院)、溫弘(浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院)、肖梅(湖北省婦幼保健院)、謝紅寧(中山大學附屬第一醫(yī)院)、熊鈺(復旦大學附屬婦產科醫(yī)院)、楊慧霞(北京大學第一醫(yī)院)、尹少尉(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院)、余海燕(四川大學華西第二醫(yī)院)、趙揚玉(北京大學第三醫(yī)院)、鄭明明(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院)、周祎(中山大學附屬第一醫(yī)院)、朱寶生(云南省第一人民醫(yī)院)、鄒麗(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院)

附錄 幾種非定制、半定制和定制胎兒生長曲線(附表1、附圖1～2和附表2～6)。