張菁婦科臨證驗案3則

楊潔瓊 彭子敬

（天津中醫(yī)藥大學，天津 300193）

張菁是天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院婦科主任醫(yī)師，從醫(yī)30余年，理論深厚，臨床善用古方，療效卓著，在治療婦科疾病的過程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診，收獲頗多?，F(xiàn)將其治療婦女雜病驗案3則介紹如下，以饗讀者。

1 經(jīng)間期出血

郝某，女，28歲。2015年1月12日初診。

主訴：兩次月經(jīng)中間陰道少量出血1年，加重2月?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，28日一行，5～6天凈，經(jīng)量恒多。1年前患者無明顯誘因每于月經(jīng)第12～14天出現(xiàn)陰道出血，量少許，未予治療。近2月患者經(jīng)間期出血時間及出血量逐漸增多，淋漓4～5天止，遂至醫(yī)院就診。刻診：現(xiàn)陰道出血第2天，量如同月經(jīng)量，色暗，伴煩躁易怒，脅肋脹痛，腰膝酸軟，寐少多夢，舌紅、苔薄黃，脈弦細。行婦科檢查、血常規(guī)及B超檢查，均無異常。診斷為經(jīng)間期出血。辨證為肝郁腎虛型。治以疏肝解郁，補腎養(yǎng)陰。處方：

柴胡 10g，白芍 15g，炒白術(shù) 10g，茯苓 15g，甘草6g，女貞子 15g，旱蓮草 15g，郁金 10g，遠志 10g，黃精10g，酒萸肉 15g，仙鶴草 20g，煅龍骨 20g。4劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

患者服至3劑血已止，諸證悉減。第2個月經(jīng)周期服藥前，患者陰道可見少量咖啡色分泌物，服藥3劑后血止。第3個月經(jīng)周期繼續(xù)用藥以鞏固療效。停藥至今未發(fā)。

按：經(jīng)間期出血是指兩次正常月經(jīng)中間，即氤氳之時，出現(xiàn)周期性的少量陰道出血，出血持續(xù)2～3日或數(shù)日，可伴有不同程度的腰酸、小腹脹疼或墜脹。相當于西醫(yī)的排卵期出血。本病由于出血量少，且能自行停止，往往不被重視，但失治日久，血量增多，出血時間延長，可發(fā)展為崩漏；又由于本病發(fā)生的特殊時間，未生育者常因排卵期陰道出血而錯過最佳受孕時機造成不孕。因此本病日益引起醫(yī)學工作者的重視。經(jīng)間期是經(jīng)血來潮后女性處在陰精暗耗，為陰血的恢復生長，促進卵泡成熟階段，經(jīng)間期腎陰腎陽交替，從陰轉(zhuǎn)陽，若體內(nèi)陰陽生化功能失調(diào)，陽動陰血外泄，可見陰道出血[1]。張師在臨床中發(fā)現(xiàn)經(jīng)間期出血多發(fā)生于青春期及育齡期女性，認為肝郁腎虛是經(jīng)間期出血的常見證型?！豆P花醫(yī)鏡·婦科證論》指出：“婦女之癥，審無外感內(nèi)傷別癥，唯有養(yǎng)血疏肝四字，用四物湯、逍遙散之類可得其八九。婦女病辨證屬肝之為病者甚眾，用治肝之法獲效者甚多。”《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》謂：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳；或曰肝氣郁而腎氣不應，未必至于如此。殊不知子母關(guān)切，子病而母必有顧復之情，肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉?！狈揭藻羞b散合二至丸加減。方中女貞子、墨旱蓮均歸肝腎經(jīng)，二者配伍既可滋補肝腎，又有涼血止血之功；柴胡、白芍、郁金疏肝解郁；白術(shù)、茯苓健脾益氣；遠志安神助眠；黃精、酒萸肉滋補腎陰，仙鶴草、煅龍骨收斂止血；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，體現(xiàn)了治病必求于本的治法，本方疏肝而不動血，同時滋補腎陰，俾陰充陽斂，使陰陽平秘，自無出血之患。

2 圍絕經(jīng)期綜合征

閻某，女，55歲。2015年1月12日初診。

主訴：陣發(fā)性乍寒乍熱5年余?；颊呓^經(jīng)5年，絕經(jīng)后無激素替代治療。近5年患者無明顯誘因出現(xiàn)乍寒乍熱，呈陣發(fā)性發(fā)作，汗出惡風，伴有心煩，腰背冷痛，舌淡、苔薄，脈沉弱。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證。辨證屬腎陰陽俱虛。治宜溫腎補陽，滋腎填精。處方：

仙茅 10g，淫羊藿 10g，巴戟天 10g，知母 10g，黃柏 10g，當歸 10g，浮小麥 30g，女貞子 15g，墨旱蓮15g，五味子 10g，覆盆子 10g，酒萸肉 15g。7 劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2015年1月21日二診：烘熱汗出、腰背冷痛等癥狀明顯改善。為鞏固療效，繼續(xù)服用2周，諸癥消失。隨訪至今未見復發(fā)。

按：圍絕經(jīng)期綜合征，在西醫(yī)學上原稱為絕經(jīng)綜合征，是指婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、五心煩熱、頭暈耳鳴、心悸失眠、煩躁易怒、腰酸骨痛、皮膚麻木刺癢或有蟻爬感、記憶力下降、浮腫便溏甚或情志異常等與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀[2]。在中醫(yī)學上屬于“絕經(jīng)前后諸證”的范疇。古代醫(yī)籍對本病無專篇記載，多散見于“臟躁”、“百合病”等病癥中?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！敝赋雠砸簧L發(fā)育的自然規(guī)律，多數(shù)婦女可以順利渡過，但部分婦女由于體質(zhì)因素、社會因素、精神因素等原因，不能很好地調(diào)節(jié)這一生理變化而出現(xiàn)一系列的病理變化，出現(xiàn)諸多證候。張師認為本病的基本病機是腎虛。患者因腎陰不足，腎水不能上濟于心，則心火偏亢，熱擾心神，癥見心煩等；陰虛則熱，虛火上炎，熱迫津液外泄，出現(xiàn)潮熱汗出等；本案患者患病時間較長，腎陰虧虛，陰損及陽，導致腎陰陽兩虛，則不能溫煦，出現(xiàn)腰背冷痛等癥狀。故治宜溫腎補陽，滋腎填精。方以二仙湯合二至丸加減。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天、覆盆子溫腎陽而不傷陰；女貞子、墨旱蓮、酒萸肉滋養(yǎng)肝腎陰精；黃柏、知母瀉相火而益陰；當歸溫潤養(yǎng)血，調(diào)理沖任；浮小麥性味甘微寒，歸心經(jīng)養(yǎng)心除煩；五味子收澀止汗。全方滋陰益陽，清熱而不傷陰，祛寒而不損陽，陰陽調(diào)和，切中病機，標本同治，故能奏效。

3 產(chǎn)后身痛

劉某，女，28歲。2014年6月14日初診。

主訴：產(chǎn)后40天，四肢關(guān)節(jié)疼痛15天?；颊?0天前順產(chǎn)一女活嬰，現(xiàn)惡露已凈，乳汁充足，15日前患者因不慎感受風寒，自覺四肢關(guān)節(jié)疼痛且活動受限，遇冷痛甚，伴面色少華，夜寐不安，納差，二便正常，舌淡苔薄白，脈細弱。診斷：產(chǎn)后身痛。辨證屬氣血虧虛，風寒侵襲。治法：益氣養(yǎng)血、祛風散寒。處方：

川芎 10g，續(xù)斷 10g，桂枝 10g，獨活 10g，防風10g，寄生 10g，當歸 10g，木瓜 10g，牛膝 10g，豨薟草10g，秦艽 10g，肉桂 6g，砂仁 6g，陳皮 10g，炒酸棗仁10g，酒萸肉 15g，太子參 10g，白術(shù) 10g。4 劑。每日 1劑，水煎，早晚分服。

2014年6月18日二診：諸癥減輕，四肢關(guān)節(jié)可自如活動，效不更方，按原方繼服7劑，以鞏固療效，隨訪3月未見復發(fā)。

按：產(chǎn)后身痛是產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)起居不慎，當風感寒出現(xiàn)肢體筋骨關(guān)節(jié)肌肉酸楚、疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大變形或累及臟腑為特征的一類疾病，又稱產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛、產(chǎn)后痹證、產(chǎn)后風濕病、產(chǎn)后風[3]?！督?jīng)效產(chǎn)寶》是最早記載本病的典籍，曰：“產(chǎn)傷動血氣，風邪乘之。”張師根據(jù)產(chǎn)后多虛多瘀的生理特點，認為本病的病機為本虛標實，以氣血虧虛為本，外邪侵襲為標。產(chǎn)后氣血虧虛，百節(jié)失于濡養(yǎng)而空虛，風寒濕之邪乘虛而入，客于血脈，稽留關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢而致本病發(fā)生。本案患者產(chǎn)時氣血耗損，且產(chǎn)后虛損未復，血虛不能上榮于面，則面色少華；血虛不能養(yǎng)心則夜寐不安；脾虛氣弱則失運化，故納差。治療應謹遵病機，宜益氣養(yǎng)血、祛風散寒。處方選用獨活寄生湯加減。方中獨活辛苦微溫，善祛下焦與深伏筋骨間的風寒濕邪以除痹；秦艽、豨薟草、木瓜祛風濕、舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)；《沈氏女科輯要箋正》曰：“此證多血虛……則養(yǎng)血為主，稍參宣絡(luò)，不可峻投風藥”，故用防風，其祛風勝濕止痛，為“風藥中之潤劑”；桂枝、肉桂溫經(jīng)散寒，通利血脈；續(xù)斷、寄生、酒萸肉補肝腎、祛風濕而強筋骨；脾為氣血生化之源，故用藥時應時時顧護脾胃之氣，則加太子參、白術(shù)、陳皮、砂仁健脾和胃益氣；炒酸棗仁養(yǎng)肝助眠；當歸、川芎、牛膝活血通絡(luò)，取“治風先治血，血行風自滅”之意。據(jù)現(xiàn)代藥理研究，上述諸藥有擴張血管、促進血液循環(huán)、提高機體免疫力及抗菌消炎鎮(zhèn)痛作用[4]。綜觀全方，扶正祛邪，標本兼顧，可使氣血充、風寒除，則痹病愈。

[1]馮光榮.二至丸合丹梔逍遙丸加減治療腎虛肝郁型經(jīng)間期出血 50 例臨床觀察.中醫(yī)臨床研究，2012，4（2）：78

[2]閆軍堂，王雪茜，劉敏，等.王慶國治療更年期綜合征經(jīng)驗.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（2）：236

[3]李佳澮，閆梅.馬春芬教授治療產(chǎn)后身痛的臨床經(jīng)驗總結(jié).中國民族民間醫(yī)藥，2013（18）：125

[4]范麗麗.獨活寄生湯治療產(chǎn)后身痛的臨床觀察.光明中醫(yī)，2011，26（11）：2246