阻塞性睡眠呼吸暫停患者高血壓的療效研究

李 楊 馬曉雨

（沈陽(yáng)積水潭醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是一種常見(jiàn)的疾病[1]，會(huì)急速升高血壓（BP）[2]。此外，近50%的睡眠暫停癥患者持續(xù)高血壓。OSA患者呼吸暫停時(shí)急性增加交感神經(jīng)輸出，并有持久的交感神經(jīng)活動(dòng)，可持續(xù)一整天[3]。在呼吸暫停期間，吸氣障礙降低胸內(nèi)壓，將血液吸進(jìn)心臟，擴(kuò)大心房，釋放出心鈉素-一種內(nèi)源性利尿劑。因此，OSA患者具有增強(qiáng)交感神經(jīng)活動(dòng)和夜間利尿肽的作用，提示交感神經(jīng)阻滯有效，而利尿劑則可能相對(duì)無(wú)效。因此，我們利用動(dòng)態(tài)心電圖及BP研究β1腎上腺素能阻滯劑與利尿劑對(duì)心血管反應(yīng)的影響。

表1 藥物對(duì)血壓的影響（x-±s）

表2 藥物治療對(duì)心率變異性的影響

表2 藥物治療對(duì)心率變異性的影響

注：“-”表示組間P值無(wú)差異

RR間期 922±29 922±29 922±29 ＜0.001 - ＜0.001心率(bpm) 67±2 61±2 67±3 ＜0.001 - ＜0.001 LF power 340 592 350 - - -HF power 303 550 248 - - ＜0.05 Total power 1562 2085 1140 - - -LF/HF ratio 1.12 1.08 1.41 - - -RMSSD(ms) 31 43 36 0.578 0.049 0.004

1 臨床資料

采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，比較氫氯噻嗪（HCTZ）與β1受體阻滯劑萘普洛爾對(duì)呼吸暫停低通氣指數(shù)＞10伴高血壓患者的降壓效果。高血壓被定義為收縮壓＞140 mm Hg和（或）舒張壓＞90 mm Hg，平均3次血壓測(cè)量時(shí)坐位或明確高血壓病史。受試者在服用單盲安慰劑2周和每種活性藥物6周后進(jìn)行了廣泛的心血管測(cè)試。采用血壓＞180/105 mm Hg的患者被排除在外。影響自主神經(jīng)系統(tǒng)，睡眠藥物，改變血壓或心率（HR），或與研究藥物有不利作用的藥物被排除，無(wú)夜晚工作。入選41例，31例完成了整個(gè)研究。單盲安慰劑服用2周，然后服用6周的單盲萘普洛爾或HCTZ。在安靜的房間中至少靜坐10 min后，用自動(dòng)振蕩式血壓計(jì)，每隔5 min測(cè)量血壓。3項(xiàng)平均值作為臨床血壓。在藥物治療后，使用24 h動(dòng)態(tài)血壓振蕩監(jiān)測(cè)儀，在清醒期間每15 min測(cè)量1次血壓，睡眠期間30 min測(cè)量1次血壓。受試者記日記，以確定醒來(lái)和睡眠的時(shí)間。我們使用商用設(shè)備Sphygmo Cor（V7.1，AtCor Medical，澳大利亞悉尼），從相同的5 min周期心電圖記錄中計(jì)算出時(shí)間和頻率域的短期心率變異性（HRV）。時(shí)域應(yīng)用RMSSD，頻域應(yīng)用低頻（0.04～0.15 Hz）和高頻（0.15～0.4 Hz）的指標(biāo)，以確定LF功率、HF功率和總功率以及交感神經(jīng)平衡（LF/HF比）（15）。

2 結(jié) 果

萘普洛兒治療對(duì)血壓的影響明顯大于HCTZ，SBP/DBP和HR，127/74，63對(duì)135/81，72。ABP在24 h期間下降，萘普洛爾使24 h平均血壓降低5.9 mm Hg（P＜0.05），顯著高于HCTZ（P＜0.05），而HCTZ無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。萘普洛爾也比HCTZ更能降低DBP。24 h收縮壓，二者均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。萘普洛爾降低HR[（-5.2±1.7b）pm]，HCTZ顯著增加HR[（5.5±1.2）bpm]。ABP在清醒期間的下降，萘普洛爾治療6周后，SBP、DBP和MBP在 ABP下降明顯（分別為-6.3，-5.3和-6.0 mm Hg），HCTZ（-3.7，-1.3，-2.1mm Hg，P＜0.05）。與萘普洛爾[（-7.7±1.9）bpm）]相比，HCTZ在清醒期顯著增加HR[（5.1±1.35）bpm]。ABP在睡眠期間的下降，雖然在白天和夜間，萘普洛爾和HCTZ的BP效應(yīng)相似，但在睡眠期間，萘普洛爾和HCTZ對(duì)BP的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。應(yīng)用萘普洛爾，而不使用HCTZ，HF波段的頻譜功率較安慰劑值增加（分別為550 vs 248 ms2，P＜0.05）。以LF/HF比值計(jì)算的交感迷走平衡在萘普洛爾治療后沒(méi)有明顯變化（分別為1.08比1.41，表2）。

3 討 論

盡管HCTZ給予足以提高HR的劑量，β1-阻滯劑奈普洛爾對(duì)平均血壓的降低大于HCTZ。β可降低白天血漿和尿去甲腎上腺素（18）。24 h內(nèi)對(duì)β1阻滯劑的完全一致的BP反應(yīng)可能反映了OSA在夜間和白天（4）交感神經(jīng)活動(dòng)的增加。奈普洛爾可降低24 h SBP、DBP負(fù)荷和夜間SBP負(fù)荷，而HCTZ對(duì)此無(wú)影響。這導(dǎo)致β1阻滯劑的DBP負(fù)荷反應(yīng)明顯優(yōu)于HCTZ（P＜0.001），與臨床BP和24 h血壓差異有顯著性（P＜0.05）。在HCTZ作用下，ABP及動(dòng)態(tài)心電圖分析，HR由76次/分增加到82次/分，β1阻滯劑可提高短期心率變異性和高頻心率變異性。二者均反映了迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)活動(dòng)的調(diào)節(jié)，因此β1阻滯劑可增加迷走神經(jīng)張力。與β1阻滯劑相比，HCTZ對(duì)這些心肌迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)指標(biāo)沒(méi)有影響。對(duì)心臟和血管的交感神經(jīng)刺激的增加是導(dǎo)致HCTZ降壓反應(yīng)不良的潛在機(jī)制。OSA患者已經(jīng)增加了交感神經(jīng)活動(dòng)，HCTZ增加了交感神經(jīng)活動(dòng)[5]。通過(guò)在OSA患者中動(dòng)態(tài)心電圖的應(yīng)用，可以反映β1阻滯劑及HCTZ對(duì)自主神經(jīng)的影響。進(jìn)一步指導(dǎo)OSA伴高血壓患者中指導(dǎo)初步抗高血壓治療。