基于Mini-CEX情景模擬聯(lián)合應急預案的教學模式在胸心血管外科護生教學中的應用▲

陳 湘 黃惠橋* 林恒伶 盧欣歡 張桂寧

(1 廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，南寧市 530007；2 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，南寧市 530021)

1995年美國內科醫(yī)學會發(fā)展并推薦使用迷你臨床演練評估(mini clinical evaluation exercise，Mini-CEX)來測評醫(yī)生臨床能力和教學能力，目前Mini-CEX的使用已在世界各地迅速傳播[1-2]。伊靜等[3]運用德爾菲法編制護理迷你臨床演練評量表，依據(jù)真實臨床情景對本科護生進行測評，有效提高了本科護生臨床護理能力。然而，在運用Mini-CEX的實踐中，也發(fā)現(xiàn)Mini-CEX存在一些不足與挑戰(zhàn)，需要進一步改良以適應臨床實際教學需求。系統(tǒng)評價[4]結果顯示，國內護理教學應用Mini-CEX能更有效地提高低年資護理人員綜合臨床技能，但師資培訓尚需規(guī)范，Mini-CEX量表的選擇有待進一步細化與規(guī)范?；诖吮尘?，本研究在Mini-CEX量表的基礎上，增加胸心血管外科案例題與應急預案相結合，真人演繹場景，使考核更真實，同時評分項目簡化并與案例題相關聯(lián)，更加規(guī)范，便于使用；將Mini-CEX應用于胸心血管外科護生實習教學體系中，具有胸心血管外科?？铺厣?，取得了較好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月至2018年6月在廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胸心血管外科實習的護理學專業(yè)學生(簡稱護生)160人，采用自身前后對照的方法，對其實施干預前后效果評價。其中，男護生25名，女護生135名；年齡19～24(21.04±1.62)歲；學歷為本科89人，大專71人。納入標準：(1)以高中為起點的全日制大專及以上學歷；(2)知情并同意參加本研究。排除標準：未能按照教學計劃全程參加實習的護生。

1.2 方法 所有護生均接受并完成胸心血管外科常規(guī)教學計劃目標，在此基礎上，運用Mini-CEX量表本身的教學與評價兼具的功能優(yōu)勢，對護生采用基于Mini-CEX情景模擬聯(lián)合應急預案的教學模式，為期4周。以下為具體內容及方法。實習第1周：即基礎實踐階段，由總帶教、有帶教資質的老師對胸心血管外科實習生情景模擬案例(表1)和Mini-CEX情景模擬+應急預案考核評分表進行講解、示教和演練，激發(fā)護生對實習的熱情和主觀能動性，使帶教老師和學生都能帶著目標式問題引導教學貫徹在日常實習實踐中。實習第2周：即操作實踐階段，將臨床日常實習引向Mini-CEX情景模擬+應急預案考核評分表所對應的項目，以達到實踐與理論相結合的目的，把抽象的考核項目具體化。當護生在帶教老師的陪同下去給患者進行青霉素皮試和體表靜脈留置針輸液操作時，家屬質疑“我以前用過青霉素，不過敏，為什么還要皮試”“留置針老是滲血，又痛，很不方便，想打一次性的”，這時候帶教老師就要與患者及家屬進行溝通，并且向患者解釋皮試的原因、部位的選擇；假設判斷皮試結果時，發(fā)現(xiàn)胸腔閉式引流管不慎脫落，患者出現(xiàn)胸悶、氣促、心情緊張，家屬又開始質疑“管道為什么會脫落，你們?yōu)槭裁催@樣處理？”。實習護生首要任務就是對引流管脫出的應急處理，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護、吸氧4 l/min，對引流管不慎脫出的原因進行解釋。以上將臨床日常實習與Mini-CEX情景模擬+應急預案考核評分表完美結合，培養(yǎng)護生的臨床綜合能力，側重點是培養(yǎng)應急能力和溝通能力，對養(yǎng)成臨床思維和熟練實際操作雙管齊下。實習第3周：即臨床能力提升階段，通過醫(yī)護一體化查房、護理查房、理論講課等形式提升護生的臨床綜合能力。醫(yī)護一體化查房可以促進醫(yī)生、護士和患者三者的共同交流，護理查房和理論講課是培養(yǎng)護生教學能力的體現(xiàn)。實習第4周：即出科考核階段，護生均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的各科室臨床教師進行基于Mini-CEX情景模擬+應急預案考核評分表考核并評分，整個操作加入醫(yī)生、家屬扮演者、患者扮演者，護生根據(jù)情景模擬案例進行護理操作，患者出現(xiàn)突發(fā)情況，護生要立即處理，醫(yī)生給出醫(yī)囑，護生執(zhí)行醫(yī)囑，并對患者及家屬進行相應的溝通和解釋。整個考核結束后進行理論考試，接著護生和帶教老師進行雙向評價，最后總帶教對整個實習及考核進行點評和總結。至此，整個基于Mini-CEX情景模擬聯(lián)合應急預案的教學模式完成。

表1 胸心血管外科實習護生情景模擬案例

1.3 評價指標

1.3.1 Mini-CEX評分+應急預案考核評分 Mini-CEX評分表包括7個項目，其中護理評估20分、病情觀察10分、人文關懷10分、護理問題10分、護理措施25分、護患溝通10分和護理效果15分，總分為100分。應急預案考核評分分為4個項目，其中介紹5分、評估5分、準備5分和操作過程85分，總分為100分。

1.3.2 考試和評價 應急能力評價和?？评碚摮煽兊梅植捎梦以航y(tǒng)一制定的應急預案考核標準進行評分，總分100 分，>80分為合格； 采用自行設計的試卷對護生入科及實習結束后進行考試，其中填空題20分、選擇題20分和問答題60分，總分100分。

1.3.3 護生與帶教老師雙向評價 采用我院護理部統(tǒng)一設計的《實習臨床帶教滿意度調查表》和《帶教老師對護生的實習評價表》對護生和帶教老師進行雙向評價。其中《實習臨床帶教滿意度調查表》包括實習的病區(qū)評價、專職帶教老師、對實習病區(qū)護士長的評價和對科內教學的評價4個維度，共21個條目，其中5分、4分、3分、2分、1分分別代表非常滿意、滿意、基本滿意、一般、差，量表的總分為105分，>90分表示護生的滿意度處于較高水平?！稁Ы汤蠋煂ψo生的實習評價表》包括16個條目，其中4分、3分、2分、1分分別代表優(yōu)秀、良、合格和差，量表總分為64分，>50分表示帶教老師對護生的滿意度處于較高水平。

1.4 質量控制 護理部主任為組長，胸心血管外科護士長、總帶教和科室?guī)Ы汤蠋煘橹饕〗M成員，對Mini-CEX情景模擬+應急預案考核評分表的評分細則進行討論、統(tǒng)一規(guī)范化培訓，主要統(tǒng)一培訓Mini-CEX情景模擬+應急預案考核評分表使用方法及評分應用中的注意事項，以及情景模擬案例的編制原則及帶教方法，以保證教學、考核評價的同質性，減少混雜性偏倚，保證數(shù)據(jù)資料的真實性。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件包進行數(shù)據(jù)分析。其中計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)進行統(tǒng)計學描述，服從正態(tài)分布的計量資料采用配對t檢驗進行統(tǒng)計推斷。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 護生實習前后的評分變化 護生實習后Mini-CEX情景模擬+應急預案考核評分表各項評分高于實習前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 護生實習前后Mini-CEX情景模擬+應急預案考核評分表評分比較 (x±s，分)

2.2 護生實習前后應急能力和?？评碚摮煽儽容^ 護生實習后應急能力和專科理論成績高于實習前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 護生實習前后應急能力和 ?？评碚摮煽儽容^ (x±s，分)

2.3 雙向評價情況 實習后護生與帶教老師的雙向評價顯示，160名護生的《實習臨床帶教滿意度調查表》分值范圍在83～104(92.27±5.54)分；《帶教老師對護生的實習評價表》分值范圍在51～63(51.75±3.01)分。

3 討 論

我國衛(wèi)生計生委制定的《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》主要任務中指出，要加強護教協(xié)同工作，提高護理人才培養(yǎng)質量[5]。而護理教學要發(fā)展，需要不斷改革與創(chuàng)新教學模式?；贛ini-CEX情景模擬聯(lián)合應急預案的教學模式是在遵循護理程序的基礎上，融入胸心血管外科常見的情景模擬。在Mini-CEX評分表中的護理評估、病情觀察、人文關懷、護理問題、護理措施、護患溝通和護理效果7個項目能夠與日常臨床實踐相結合，并不是單純的操作考核，其還能激發(fā)護生的能動性，使護生的臨床綜合能力得到全面培養(yǎng)。本研究結果顯示，160名護生接受基于Mini-CEX情景模擬聯(lián)合應急預案的教學模式實習后，護理評估、病情觀察、人文關懷、護理問題、護理措施、護患溝通和護理效果等項目得分較實習前均明顯提高(P<0.05)，這與國內的研究結果相似[6]。分析可能的原因是護生在入科后接受基于Mini-CEX情景模擬聯(lián)合應急預案的教學模式，在實習期間各項能力得到均衡培養(yǎng)，尤其突出培養(yǎng)護生的溝通能力，護生系統(tǒng)掌握了考核流程，因此臨床各項能力突顯。

胸心血管外科收治的大多是病情較為復雜和危重的患者，大多數(shù)患者經(jīng)手術治療后需留置胸腔引流管，或者病情變化快，因此護士應該掌握常見應急預案和具備處理應急事件的能力。本研究結果顯示，護生在胸心血管外科實習期間應用基于Mini-CEX情景模擬聯(lián)合應急預案的教學模式，與實習前比較，護生實習后的應急能力得分明顯提高，表明該教學模式有助于提升護生的應急處理能力；同時，護生實習后的理論成績較實習前也明顯提高，表明護生的教學以情景模擬聯(lián)合應急預案為依托，能激發(fā)護生主動獲取知識的興趣，注重理論與實踐相結合。因此，我們在臨床護生的帶教中加入應急預案的培訓，有助于幫助護生應對臨床護理的各種突發(fā)狀況。

基于Mini-CEX情景模擬聯(lián)合應急預案的教學模式有利于提高教與學的能動性。因Mini-CEX量表在護理的臨床教學評價中兼具教學與評估功能，通過使用Mini-CEX教學，可提高護生整體的專業(yè)溝通能力、自主學習能力，提高護生出科考試成績、教學滿意度及患者滿意度[7]。Mini-CEX量表的教育影響有很大的差異性，受到多種因素的影響，其中有使用Mini-CEX評價的時間、可用性和評價者，同時也包括學員的評價反饋[8]。研究顯示，描述性分析實習后護生與帶教老師的雙向評價中，兩者的評價均處于較高分數(shù)的水平，說明基于Mini-CEX情景模擬聯(lián)合應急預案的教學模式反饋效果良好，具有一定的應用價值。我們建議，應用基于Mini-CEX情景模擬聯(lián)合應急預案的教學模式時，應該設計符合專科特色的情景案例以及應急預案，提高教與學的能動性，同時患者和家屬的質疑性語言可以多樣化，讓護生能以不變應萬變。

4 小 結

基于Mini-CEX情景模擬聯(lián)合應急預案的教學模式應用在胸心血管外科護生教學中取得了一定的效果，該教學模式推動我院教學形成“教學相長”的良性循環(huán)，從而提高教與學的能動性，真實有效地反映了護生和帶教老師的雙向能力，全面提高了護生的綜合素質?；贛ini-CEX情景模擬聯(lián)合應急預案的教學模式的探索，為進一步探索適合其他外科的護生教學過程與教學評價提供了新的思路與實踐模式。