頸枕部軟組織損傷致頸性眩暈的應(yīng)用解剖及刃針手術(shù)入路研究▲

倪 剛 李傳健 劉 暢

(1 清遠(yuǎn)職業(yè)技術(shù)學(xué)院康復(fù)研究所，廣東省清遠(yuǎn)市 511510；2 清遠(yuǎn)職業(yè)技術(shù)學(xué)院解剖教研室，廣東省清遠(yuǎn)市 511510；3 南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室，廣東省廣州市 510515)

頸性眩暈是指由于受頸椎退變及其有關(guān)軟組織病變的影響而引起的顱外段椎-基底動脈血流障礙、供血不足，導(dǎo)致以眩暈為主的臨床綜合征，屬于椎動脈型頸椎病范疇[1]。該病以中老年患者多見，并有逐步年輕化的趨勢，嚴(yán)重影響人們的工作和生活。研究表明頸性眩暈的產(chǎn)生多由于頸枕部軟組織病變對椎動脈及其周圍交感神經(jīng)產(chǎn)生牽張、刺激和壓迫，使椎動脈相對狹窄而引起相應(yīng)臨床癥狀[2]。為此我們對枕下肌肉、骨骼及相關(guān)的神經(jīng)血管進(jìn)行了解剖觀測，據(jù)此探討較合理的刃針手術(shù)治療頸性眩暈的入針路徑及術(shù)中應(yīng)注意避免損傷的結(jié)構(gòu),為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料 選擇經(jīng)福爾馬林防腐固定的成人尸體頭頸部材料10具(20側(cè))，其中男8具、女2具(本校和南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教學(xué)標(biāo)本)。

1.2 方法 按常規(guī)解剖方法由淺至深按層次解剖，切開皮膚、皮下筋膜，觀測淺層的斜方肌、夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌的形態(tài)和起止；在枕部的附著點(diǎn)處切斷上述肌肉及胸鎖乳突肌、頭最長肌，觀測深層椎-枕肌各組織的形態(tài)和起止、椎動脈的行程、枕下三角的組成及內(nèi)容。經(jīng)頸前方用常規(guī)解剖方法顯露上述尸體標(biāo)本兩側(cè)椎動脈第二段，用游標(biāo)卡尺測量其外徑。另選擇20副正常成人離體頸椎骨骼標(biāo)本(本校和南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教學(xué)標(biāo)本)，用游標(biāo)卡尺(精確度為0.02 mm)測量兩側(cè)橫突孔最大橫徑及矢狀徑[3-4]。椎動脈有多個明顯彎曲，寰-樞段從樞椎橫突孔至寰椎橫突孔(簡稱垂直段)呈“S”形恒定的彎曲有三個：第一個彎曲，是由椎動脈出樞椎橫突孔后轉(zhuǎn)向外形成的；第二個彎曲，行于寰-樞關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向前內(nèi)側(cè)形成的，繼而至寰-樞橫突孔處轉(zhuǎn)向上方形成第三個彎曲。寰-枕段從寰椎橫突孔至枕骨大孔的入硬腦膜處(簡稱水平段)也有三個相對恒定的生理彎曲，分別是：出寰-樞橫突孔折向后內(nèi)方形成第一個彎曲；第二個彎曲，于椎動脈溝內(nèi)繞過寰-枕關(guān)節(jié)向前內(nèi)形成“U”形的彎曲，再向前穿過硬腦膜轉(zhuǎn)向內(nèi)上，形成第三個彎曲。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計量資料的比較采用配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 橫突孔內(nèi)徑及椎動脈外徑情況 橫突孔的橫徑、矢狀徑都明顯大于穿行于C6橫突孔內(nèi)的椎動脈的外徑。見表1。

表1 橫突孔內(nèi)徑與椎動脈外徑情況 (x±s，mm)

2.2 寰-枕段椎動脈生理彎曲情況 椎動脈各生理彎曲左右側(cè)的內(nèi)徑、角度數(shù)值相當(dāng)。寰-枕段椎動脈各生理彎曲測量數(shù)值見表2。

表2 寰-枕段椎動脈生理彎曲測量數(shù)值 (x±s，長度單位mm，角度單位°)

3 討 論

3.1 頸枕部軟組織解剖

3.1.1 淺層頸枕肌解剖 (1)斜方肌位于頸及背部的皮下，呈三角形扁狀肌肉，起于上項線內(nèi)1/3段、枕外粗隆、項韌帶游離緣、第七頸椎棘突、全部胸椎的棘突、棘上韌帶，止于鎖骨外1/3段的后側(cè)緣。上斜方?。何挥贑6棘突上方，止于肩峰及肩胛岡的上緣；中斜方?。何挥贑6～T3，止于肩胛岡內(nèi)側(cè)端；下斜方肌：位于T4～T12，止于肩峰及肩胛岡的下緣。(2)頭夾肌在胸鎖乳突肌上端的深面走行，起于C6～C7棘突、T1～T3棘突及其棘間韌帶，止于乳突下部和上項線的外側(cè)部。(3)頸夾肌起于T3～T6棘突，止于C1～C3橫突后結(jié)節(jié)。(4)頭半棘肌起于T1～T7橫突尖端及C4～C6關(guān)節(jié)突，止于枕骨上下項線間的內(nèi)側(cè)部。

3.1.2 深層椎枕肌的解剖 椎枕肌位于頸枕深部，包括：(1)頭后小直肌起于寰椎后結(jié)節(jié)，止于下項線的內(nèi)側(cè)部，呈長條形；(2)頭后大直肌起于樞椎棘突，止于下項線的外側(cè)部，呈三角形；(3)頭上斜肌起自寰椎橫突，止于下項線外側(cè)部的上方，呈梭形；(4)頭下斜肌起于樞椎棘突，止于寰椎橫突，呈圓柱形。其中頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌組成枕下三角，其淺面有頭夾肌和頭半棘肌覆蓋，底部包括寰枕后膜和寰椎后弓，間隙充填脂肪組織，內(nèi)有椎動脈第三段、枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)經(jīng)過。

3.1.3 椎動脈 椎動脈橫突孔段由于穿行于C6～C2橫突孔，受到疊瓦狀的骨性橫突保護(hù)，并且各橫突孔的橫徑和矢狀徑都明顯大于穿行于C6橫突孔內(nèi)的椎動脈外徑，因而正常情況下椎動脈不易受壓而出現(xiàn)臨床癥狀。臨床研究表明[5-6]，真正由于頸椎骨質(zhì)增生、鉤椎關(guān)節(jié)骨贅直接壓迫椎動脈致其狹窄者很少見。樞-寰-枕間距的椎動脈缺少骨性保護(hù)而游離在軟組織中，并且有明顯生理彎曲，因而容易受頸枕部軟組織的病理生理因素致椎動脈管徑改變。

3.1.4 功能解剖基礎(chǔ) 在頸-枕部附著于枕骨上項線、下項線及上、下項線之間的肌肉主要有上斜方肌、頭夾肌、頭棘肌、頭半棘肌、頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌，當(dāng)上述肌肉向心收縮時，枕骨牽拉向后下。由頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌圍成的枕下三角內(nèi)含椎動脈、枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)等組織，其中寰-樞關(guān)節(jié)之間的椎動脈位于頭下斜肌前方，而寰-枕關(guān)節(jié)之間的椎動脈位于頭上斜肌前方，當(dāng)頭部后仰時，頸-枕肌群向心收縮后，枕下三角內(nèi)組織發(fā)生形態(tài)改變，尤其影響到從寰椎橫突孔至枕骨大孔的硬腦膜處椎動脈水平段管徑改變。頭頸部的旋轉(zhuǎn)肌有斜方肌、頭夾肌、頸夾肌、頭棘肌、頭半棘肌、頭最長肌、頸最長肌、頸髂肋肌、多裂肌、回旋肌、頭上斜肌、頭下斜肌、頭后大直肌、頭后小直肌、頭前直肌，當(dāng)肌肉長期受累受損時，容易導(dǎo)致頸椎生理性彎曲的生物力學(xué)平衡改變。由于頸椎間盤退變及繼發(fā)力學(xué)改變，在受到外傷、勞損或寒濕等誘因時，頸-枕肌群的向心與離心張力性收縮容易發(fā)生痙攣、緊張、充血、水腫等無菌性炎癥的改變。尤其頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌的病理改變可直接刺激或壓迫枕下三角內(nèi)的椎動脈水平段、枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)等軟組織，當(dāng)頭頸前屈，由于深層椎-枕肌群被拉長促使枕下三角容積變小，寰-枕筋膜張力的持續(xù)，神經(jīng)血管受刺激、擠壓加重，導(dǎo)致眩暈、頭痛癥狀更為明顯。因而當(dāng)頭頸前屈頸性眩暈加重時，刃針手術(shù)治療重點(diǎn)為頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌起止位置。上斜方肌、頭后小直肌、頭夾肌、頭半棘肌的痙攣、緊張可牽拉枕骨向下，導(dǎo)致寰-枕間隙變窄，椎動脈水平段管徑受壓或扭曲及枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)受牽拉而致眩暈、頭痛癥狀，如頭頸后仰時，寰-枕間隙變得更窄而加重缺血癥狀，因此頭頸后仰頸性眩暈加重時，刃針手術(shù)治療重點(diǎn)為頭半棘肌、頭后小直肌、上斜方肌肌肉附著位置。頸-枕部的旋轉(zhuǎn)肌群的痙攣、緊張可導(dǎo)致頸部旋轉(zhuǎn)時頭暈加重，刃針手術(shù)治療重點(diǎn)為松解頸椎旁筋膜、肌肉、韌帶等軟組織。另外，由于頸段軟組織中存在大量的本體感受器和傷害感受器，當(dāng)發(fā)生無菌性炎癥時將刺激這些感受器，從而對中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出錯誤的信號，影響空間定位而產(chǎn)生眩暈的感覺[7-8]。

3.2 刃針手術(shù)入路

3.2.1 刃針治療點(diǎn)的選擇及操作 據(jù)上述解剖觀測結(jié)果并參考田紀(jì)鈞教授關(guān)于椎-基底動脈供血不足刃針治療理論[9]，選擇以下病變主要激痛點(diǎn)進(jìn)行刃針術(shù)操作：(1)當(dāng)患者頭頸前屈眩暈加重時，采用俯臥或倒騎靠背椅位，選取C1橫突后結(jié)節(jié)，頭上斜肌、頭下斜肌附著部；C2棘突，頭后大直肌附著部；下項線的外2/3部，頭上斜肌、頭后大直肌附著部之壓痛點(diǎn)。用4號刃針，左手指壓定位、右手按刃針常規(guī)操作程序?qū)⑨樔兄边_(dá)骨面后稍提起1～2 mm后再操作，如在C1橫突、C2棘突部做“十”字切割，如在下項線可作縱行切割再橫向剝離擺動或橫行切割再橫向剝離擺動。(2)當(dāng)患者頭頸后仰眩暈加重時，先取倒騎靠背椅位，選取全部下項線中1/3，頭后小直肌附著部；上項線內(nèi)側(cè)部及上下項線內(nèi)側(cè)部之間骨面，上斜方肌、頭半棘肌附著部的壓痛點(diǎn)，在枕骨上項線、下項線及上下項線之間按上述步驟操作，繼而采用坐姿，患手摸對側(cè)肩位，選取肩胛內(nèi)緣與 T1～T6棘突間中線，頭半棘肌的起點(diǎn)之壓痛點(diǎn)，在肩胛內(nèi)緣與胸椎棘突間刃針與局部體表垂直刺入達(dá)豎脊肌層后行縱行切割、縱行剝離擺動。(3)當(dāng)患者頭頸旋轉(zhuǎn)出現(xiàn)眩暈加重時，采用倒騎靠背椅位，主要選取頸椎棘突旁之壓痛點(diǎn)(頸枕部的旋轉(zhuǎn)肌群附著處)。入針時針刃與脊柱縱軸一致，針體垂直于局部體表刺入，如至筋膜處行“十”字切割，至肌肉處行縱行切割再縱向剝離擺動或橫行切割再橫向剝離擺動，至關(guān)節(jié)囊處行“十”字切割。

3.2.2 術(shù)中注意事項 (1)C1橫突較小，位置較深，且周邊多有神經(jīng)、血管；C2棘突端部分叉，淺層有項韌帶覆蓋，刃針操作時應(yīng)非常細(xì)致小心，可以在骨面上移動切割，也可緊貼骨緣、在不超過5 mm深度范圍內(nèi)操作。(2)在上、下項線之間行刃針術(shù)時，應(yīng)及時與患者溝通，如突然出現(xiàn)觸電感或刺痛時，應(yīng)立即停止操作，以免損傷血管、神經(jīng)。(3)肩胛內(nèi)緣與胸椎棘突間的刃針深度達(dá)到肌肉層病灶即可，無需深入骨面，以免刺破胸膜引起意外。(4)頸椎棘突旁操作時刃針應(yīng)精準(zhǔn)平對棘突，以免誤傷棘間韌帶、黃韌帶甚至誤入椎管；治療后關(guān)節(jié)囊時，應(yīng)先達(dá)后關(guān)節(jié)突骨面，再稍提起1～2 mm在后關(guān)節(jié)囊上操作。