兩票制下我國藥品流通市場現(xiàn)狀問題及對策分析
——基于國外藥品流通特點

◎文/馮 謙

“多票制”下傳統(tǒng)藥品流通鏈條主要包含生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)或代理商、醫(yī)療機構(gòu)、藥店等參與主體。藥品從生產(chǎn)企業(yè)流向代理商，再經(jīng)由藥品流通企業(yè)配送至醫(yī)療機構(gòu)或藥店進(jìn)行銷售，層層需要賺取利潤，在這個過程中參與主體會有多次開發(fā)票的行為，遂稱為 “多票制”。

為治理“多票制”下存在的流通層級過多、流通過程不合理、藥價虛高等問題，國務(wù)院辦公廳分別印發(fā)了 《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》（以下簡稱《通知》）和《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（以下簡稱《意見》），指出要提高醫(yī)院藥房藥品采購的集中化程度，推動實行“兩票制”，并提出在2018年內(nèi)大范圍推行藥品采購和銷售的 “兩票制”。

“兩票制”與多票制的不同是限制發(fā)票的開具次數(shù)，其中藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)允許開具一次發(fā)票，再者藥品從流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)允許再開具一次發(fā)票?！皟善敝啤钡哪康氖峭ㄟ^控制藥品在流通過程的環(huán)節(jié)來降低其流通成本，從而降低虛高的藥價。

在此背景下本文分別從市場中各主體角度出發(fā)，以“兩票制”政策作為依據(jù)，分析新政實施對藥品流通市場產(chǎn)生的影響，以及市場面臨的新挑戰(zhàn)，并針對性的借鑒國外藥品流通行業(yè)相關(guān)經(jīng)驗，提出相應(yīng)的對策建議。

一、兩票制下流通市場各利益主體的現(xiàn)狀及問題

兩票制新政為整個藥品流通市場帶來了巨大變化，環(huán)節(jié)中各個主體均面臨一定的轉(zhuǎn)型，其中各參與主體不僅受到“兩票制”帶來的利益影響，還會面臨不同以往的新問題，接受不同程度的挑戰(zhàn)。

（一）政府

我國藥品生產(chǎn)與流通企業(yè)數(shù)量龐大，因此政府監(jiān)管藥品流通環(huán)節(jié)較為困難。而實施“兩票制”新政有利于加強政府監(jiān)管，增加醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)的透明度，打擊藥品企業(yè)“過票洗錢”的暗箱操作行為，凈化市場環(huán)境，從而有效控制了從生產(chǎn)到零售終端過程中藥品流通產(chǎn)生的差價。由于“兩票制”下藥品的票、賬和貨物信息必須保持一致，所以藥品來源可追溯性增強，在流通過程中相對保障了藥品質(zhì)量，增加了藥品生產(chǎn)流通企業(yè)的違規(guī)成本，最終有利于減少政府監(jiān)管成本。

然而“兩票制”的實施卻并非易事，其中在地方政府層面就存在一定的阻礙，這是因為“兩票制”一定程度上影響了地方政府稅收。一方面由于原來地方政府通過稅收提高自己的財政收入，所以要求那些合作的企業(yè)在當(dāng)?shù)卦O(shè)立獨立子公司，這樣在某種程度上不利于企業(yè)內(nèi)部管理，并且地方政府這些做法不僅不利于提高行業(yè)集中度，還造成了藥品生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)管理上的分散化。另一方面，“兩票制”迫使那些不合規(guī)不達(dá)標(biāo)的弱勢流通企業(yè)生存空間受到擠壓，面臨倒閉和被兼并，從而造成地方政府的稅收收入降低。所以地方政府受到這兩個方面的利益驅(qū)動，在政策的落實上往往會力不從心。

（二）藥品生產(chǎn)企業(yè)

首先在符合“兩票制”要求下藥品生產(chǎn)企業(yè)除了生產(chǎn)研發(fā)之外，還要兼顧原本由代理商負(fù)責(zé)的銷售與流通環(huán)節(jié)，這樣流通鏈條的層級被壓縮，銷售渠道變窄，藥品生產(chǎn)企業(yè)的成本負(fù)擔(dān)也將進(jìn)一步增加。再者，新政策抑制了醫(yī)院吃返點的現(xiàn)象，但醫(yī)院出于自身財務(wù)壓力，需要彌補這些損失，所以其會通過一些手段變相彌補，例如：壓低中標(biāo)藥品的采購價格，拖延匯款周期等行為，這些都最終轉(zhuǎn)化為藥品生產(chǎn)企業(yè)自身的財務(wù)負(fù)擔(dān)。

“多票制”下生產(chǎn)企業(yè)的藥品出廠價高低與其擁有流通層級的多少呈反比關(guān)系，層級多的企業(yè)藥品出廠價通常較低，這樣方便藥品在流通過程中逐層加價，相反層級少的企業(yè)藥品出廠價高以有利于獲得最大利潤?！皟善敝啤毕?，原本由代理商負(fù)責(zé)的流通和銷售業(yè)務(wù)開始由各生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)，此時原流通過程中的加價差率如不改變，那些藥品出廠價低的企業(yè)就會因為流通環(huán)節(jié)減少和業(yè)務(wù)增加導(dǎo)致成本增加，并且如果不改革醫(yī)療機構(gòu)支付制度，醫(yī)療機構(gòu)沒有采購低價藥品的傾向，所以生產(chǎn)企業(yè)為了彌補利潤損失，將會在規(guī)定的政策范圍內(nèi)提高藥品出廠價。還有學(xué)者提出“兩票制”雖然縮減了流通環(huán)節(jié)，但流通環(huán)節(jié)費用卻轉(zhuǎn)移到了企業(yè)內(nèi)部，并沒有有效減少。從理論上講，直銷可以節(jié)省成本，因為其實行從出廠到零售終端一體化配送，減少了物流過程中的環(huán)節(jié)，但在實際情況中藥品生產(chǎn)企業(yè)不擅長藥品流通的環(huán)節(jié)，因此要自身承擔(dān)營銷整個過程，需要付出更大的企業(yè)運營成本。

（三）藥品流通行業(yè)

資料顯示，發(fā)達(dá)國家藥品流通價值鏈中的各參與主體收入占比呈現(xiàn)兩頭大中間小的趨勢，其中藥品生產(chǎn)企業(yè)收入占比最高，零售終端次之，而流通行業(yè)最少（見圖1），遠(yuǎn)低于10%；但在我國藥品流通行業(yè)的特點卻恰好與之相反，其占據(jù)了至少31%的份額，比生產(chǎn)企業(yè)的份額至少多出了11%，這是由于流通企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)蠶食了生產(chǎn)企業(yè)的利潤，造成了藥品流通的低效率和虛高的藥價。

圖1 國外藥品流通各環(huán)節(jié)的收入占比

整個藥品流通體系中環(huán)節(jié)多，銷售渠道分散。由于藥企自身規(guī)模無力承擔(dān)藥品配送環(huán)節(jié)，為了自身利益其需要與醫(yī)藥流通企業(yè)合作，比如配送業(yè)務(wù)外包。與此同時，市場上還存在一類流通企業(yè)，他們不缺少渠道資源但最大的問題是沒有相關(guān)資質(zhì)，他們通常與有資質(zhì)的公司進(jìn)行“合作”即掛靠，雙方之間各取所需。

可以說此次 “兩票制”實施對流通行業(yè)影響巨大。首先，因為合規(guī)的要求導(dǎo)致藥品流通企業(yè)的準(zhǔn)入門檻升高，并逼迫中小型企業(yè)與經(jīng)銷商被兼并、重組、轉(zhuǎn)型或退市，以福建省為例，2012年至2016年期間福建省配送商數(shù)量從176家縮減至40家，降幅達(dá)77%。其次，大企業(yè)通過整合不合規(guī)的中小企業(yè)，有利于擴大自身規(guī)模，降低成本和提高行業(yè)集中度。

最后兩票制迫使部分藥企棄標(biāo)，導(dǎo)致部分藥品出現(xiàn)短缺現(xiàn)象，但這些都是短期現(xiàn)象，從長期來看，兩票制有利于加速中小企業(yè)迭代升級，凈化藥品流通市場，有效降低虛高的藥價。

（四）患者

患者主要從兩個方面受“兩票制”新政的影響：一方面體現(xiàn)在新政增強了患者的用藥保障性，并且管理和控制藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范化運作流程等；另一方面，流通環(huán)節(jié)利潤攤薄，并且一些偏遠(yuǎn)地區(qū)對藥品的需求量相對較少，在這種情況下政府即使放寬一定票數(shù)，由于成本問題，流通企業(yè)仍然不會冒險進(jìn)入這類市場，這也就導(dǎo)致了存在患者無法及時獲得所需藥品的情況。

（五）醫(yī)療機構(gòu)

首先由于取消了藥品加成，正常招標(biāo)采購的情況下藥品對醫(yī)療機構(gòu)來講已經(jīng)不能創(chuàng)造任何額外收入，另外“兩票制”對票、賬、貨三者信息嚴(yán)格要求一致，這又需要醫(yī)療機構(gòu)自己進(jìn)行管理，而管理所需的相關(guān)人員又會產(chǎn)生一定的成本。并且目前在有政府財政補助和提高醫(yī)事服務(wù)費政策的支持下，醫(yī)院仍不足以彌補因藥品減少的收入。針對這些情況，有部分醫(yī)院相繼“試水”采取業(yè)務(wù)外包的措施，將藥房交給第三方相關(guān)公司進(jìn)行管理，還有部分醫(yī)院“另辟蹊徑”，增加一些“治未病”的醫(yī)療服務(wù)，如設(shè)立健康管理中心。然而在藥品供應(yīng)鏈條中醫(yī)療機構(gòu)始終屬于強勢方。醫(yī)療機構(gòu)為了變相獲得返利，對上游參與企業(yè)存在故意延長貨款周期，其中如北上廣江浙等發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)匯款周期平均在3個月左右，欠發(fā)達(dá)地區(qū)甚至長達(dá)半年以上；除此之外，醫(yī)療機構(gòu)還有另一種獲取利潤的方式，就是通過采購“二次議價”擴大藥品進(jìn)貨價與中標(biāo)價之間的藥價差。議價形成的藥價差看似能夠彌補醫(yī)院減少的利潤，實質(zhì)上不過是藥企變相的通過合法渠道給醫(yī)院藥品返利，這樣的“醫(yī)藥分離”名不副實。

二、國外藥品流通市場特點

與我國藥品流通現(xiàn)狀相比，發(fā)達(dá)國家藥品流通的模式更加成熟合理。雖然不同國家流通體制存在差異，但在某些層面上發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗對我國藥品流通的發(fā)展仍具有一定借鑒和幫助之處。

（一）市場高度集中

國外市場中一些企業(yè)在激烈競爭的環(huán)境下難以獨立維持，紛紛選擇停止經(jīng)營或者選擇依靠大企業(yè)發(fā)展，這就促進(jìn)了國外醫(yī)藥市場在集中化方向上的發(fā)展。在德國，市場份額的60%～70%由三家醫(yī)藥批發(fā)商占據(jù)；在法國，前三家批發(fā)企業(yè)占據(jù)市場份額的95%；而在美國，這一數(shù)字更是達(dá)到95%以上。

而這種市場結(jié)構(gòu)進(jìn)一步穩(wěn)固了大型醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)的主導(dǎo)優(yōu)勢，有利于其在采購及招標(biāo)過程中降低成本，保持較強的成本優(yōu)勢。同時，這些大型醫(yī)藥批發(fā)企業(yè)為市場帶來了高效率、低成本、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)水平以及先進(jìn)的服務(wù)管理理念。

（二）培養(yǎng)專業(yè)化中介組織

在醫(yī)藥流通領(lǐng)域，發(fā)達(dá)國家的中介組織非常專業(yè)，如美國的集體采購機構(gòu)（GPO），這類機構(gòu)主要是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的要求負(fù)責(zé)與合作商進(jìn)行業(yè)務(wù)談判、提高采購效率、降低運營成本。而GPO對于合作的供應(yīng)廠商來說，相當(dāng)于一個大型且需求穩(wěn)定的采購商，貨物需求量大且穩(wěn)定，并且減少了各種間接成本，因此對于醫(yī)療機構(gòu)和供應(yīng)商雙方都是有利的。日本制藥協(xié)會有藥品電子網(wǎng)，該電子網(wǎng)主要用于提供數(shù)據(jù)交換服務(wù)，其幫助企業(yè)實現(xiàn)降低信息化成本并且具有信息共享的功能。

中介組織除了服務(wù)于企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)，在藥品市場管理方面其還可以為政府提供積極幫助。如，對制造商資料、產(chǎn)品信息等方面的審查工作，歐盟已經(jīng)交由第三方機構(gòu)完成，而制造商和第三方機構(gòu)均要對問題擔(dān)責(zé)。

（三）加快信息技術(shù)的應(yīng)用

加快物流領(lǐng)域信息技術(shù)的應(yīng)用可以有效降低流通成本。例如：總公司通過網(wǎng)絡(luò)對子公司下達(dá)網(wǎng)上訂單，而子公司通過網(wǎng)絡(luò)及時有效處理訂單。除此之外，子公司可以及時快速給總公司分析上報銷售數(shù)據(jù)、庫存信息和其他相關(guān)信息，以方便總公司進(jìn)行決策，實現(xiàn)對現(xiàn)金流、信息流、商品流的有效管理。在德國，批發(fā)企業(yè)與藥店通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)彈性靈活訂貨，有效降低了倉儲成本。

歐美國家對其全國銷售的藥品在包裝上都有包含基本信息的條碼，這樣客戶對藥品運輸?shù)奈锪鬟^程就可以了如指掌。另外，一些大型醫(yī)藥企業(yè)已經(jīng)擁有了自動化立體倉庫，這些倉庫配備了電子標(biāo)簽、無線掃描等自動化設(shè)備，不僅減少了人員的工作量，降低了勞動力的需求數(shù)量，而且能夠保證一定的運作效率。

（四）建立藥品費用控制系統(tǒng)

目前，發(fā)達(dá)國家在各個環(huán)節(jié)已形成了一系列相對成熟的控制藥品價格方面的政策。在生產(chǎn)方面，他們鼓勵新藥的研發(fā)和生產(chǎn)，并且嚴(yán)格審核藥品各項指標(biāo)。在經(jīng)營方面，建立大型綜合配送中心，減少流通環(huán)節(jié)，統(tǒng)購統(tǒng)銷。在價格方面，各國百花齊放，如，法國的嚴(yán)格定價管制、愛爾蘭的比較定價、德國的參考定價、英國的藥品利潤控制等。在使用環(huán)節(jié)方面，分別對病人和醫(yī)生兩大主體采取措施，如，規(guī)定病患費用報銷范圍，規(guī)定醫(yī)生接受合理用藥培訓(xùn)指導(dǎo)等。

（五）零售藥店助力醫(yī)藥分離制度

目前，許多發(fā)達(dá)國家實行醫(yī)藥分開的管理體制，而其制度實施的過程中零售藥店的作用不可忽視。在美國，門診就醫(yī)的病人購買藥品需要到零售藥店，因為醫(yī)院只針對住院病人設(shè)立了住院藥房。在法國，藥品通過零售藥店流向病人所占的比例是84.7%，而藥品通過生產(chǎn)企業(yè)銷售給醫(yī)院所占的比例是15.3%。在德國，藥店銷售額約占銷售總額的84%。

三、對策與建議

（一）制藥企業(yè)借力CSO對接終端

CSO即合同銷售組織（Contract Sales Organization），由原來藥品代理 （銷售+推廣）角色轉(zhuǎn)為僅負(fù)責(zé)推廣服務(wù)的角色，為服務(wù)的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)客戶提供整體營銷的專業(yè)服務(wù)，然后開具發(fā)票，獲取服務(wù)傭金。CSO促進(jìn)了藥品從生產(chǎn)企業(yè)流向流通企業(yè)最終到達(dá)需求終端這一整個流通鏈條的形成，提升了藥品整體流通的效率。另外，CSO還有利于那些擁有資源卻沒有相關(guān)資質(zhì)的自然人通過發(fā)揮自身渠道資源等優(yōu)勢完成轉(zhuǎn)型，從而達(dá)到與藥品生產(chǎn)企業(yè)繼續(xù)合作的資質(zhì)要求。

但同時CSO的服務(wù)模式存為企業(yè)變相洗錢的嫌疑，這也為以后政府的監(jiān)管帶來隱患。目前，很多CSO機構(gòu)的業(yè)務(wù)能力還尚不成熟完善，所以現(xiàn)階段政府部門管理這類機構(gòu)需要把握好度，不能完全放開同時也不能全面禁止，應(yīng)盡早制定出臺一系列相關(guān)政策法規(guī)來約束引導(dǎo)CSO。

（二）政府科學(xué)控制藥品流通差率

在流通過程中藥品每流過一個層級便會產(chǎn)生一層成本，那么藥品加價就成為必然。政府如果要控制好藥品的價格加成，就需要科學(xué)控制藥品在流通過程中的加價比例，這個加價比例也就是流通差率。

（三）建立一體化的醫(yī)藥流通信息網(wǎng)絡(luò)平臺

以往整個流通鏈條中各參與主體間沒有統(tǒng)一的信息網(wǎng)絡(luò)體系進(jìn)行信息交流，藥品流通過程中運作不透明不可控，造成質(zhì)量保障問題，安全控制問題和價格難題。所以流通鏈條中各參與主體間應(yīng)建立具備信息交流、收集、流通監(jiān)控跟蹤等功能的信息網(wǎng)絡(luò)平臺。在這個平臺上能夠使藥品信息可視化，方便各主體追蹤查詢藥品的流通情況，方便各方協(xié)調(diào)利益、共同管控。

（四）加快醫(yī)保支付制度改革進(jìn)程

有部分學(xué)者認(rèn)為，減少流通層級數(shù)量對藥品價格的影響收效甚微，要想有效降低虛高的藥價，必須引導(dǎo)和管控醫(yī)生在處方行為上做到合規(guī)。因為藥品在中標(biāo)時是明碼標(biāo)價的。處方權(quán)牢牢控制在醫(yī)生那里，如果不改革醫(yī)保支付制度，“兩票制”在藥品采購環(huán)節(jié)對醫(yī)院就很難起到約束作用。