安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展探討

李夢楠

摘 要：隨著安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的逐漸成熟發(fā)展，其面臨的問題也愈加突出?；诎不帐⌒滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀，對于其發(fā)展所面臨的各種問題提出了相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞：安徽;新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn);商業(yè)保險(xiǎn)

中圖分類號：F2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.09.013

據(jù)中國國家統(tǒng)計(jì)局資料顯示，在2017年我國農(nóng)業(yè)人口達(dá)到57661萬人，農(nóng)村人口占我國總?cè)丝谟邢喈?dāng)比例，因此農(nóng)民的發(fā)展問題和民生問題在我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)發(fā)展中以及推動全面建成小康社會中占有重要地位。但是在我國農(nóng)村地區(qū)普遍存在著“看病難、看病貴”的問題，為更好的解決這一問題，在2002年10月，我國政府明確提出要引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指我國政府進(jìn)行組織安排，對于農(nóng)民來說其自愿參加，主要資金來源是來自中央政府以及地方政府的財(cái)政補(bǔ)貼，參與該保險(xiǎn)的農(nóng)民繳納一部分保費(fèi)，其主要適用于農(nóng)民住院費(fèi)用以及門診費(fèi)用的報(bào)銷。2003年，安徽省率先在銅陵、桐城、岳西等10個(gè)縣（市）進(jìn)行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)工作，在2010年安徽省實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面覆蓋。

1 安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程

1.1 籌資標(biāo)準(zhǔn)與補(bǔ)助金額的不斷提高

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)其資金來源主要是中央財(cái)政出資補(bǔ)貼，省級以及地方政府財(cái)政出資補(bǔ)貼和農(nóng)民個(gè)人繳納保費(fèi)。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度體系的逐漸完善發(fā)展，越來越多的農(nóng)民參與其中，其醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償?shù)谋壤苍诓粩嗌仙?，同時(shí)參合人員的每年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也在不斷提高，從2003年到2017年這段時(shí)間，個(gè)人繳費(fèi)金額由最初的60元逐漸上升到80元，120元，150元，180元。

由安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)公布數(shù)據(jù)可知，2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療各級財(cái)政人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年450元。在2003年試點(diǎn)時(shí)，參與該保險(xiǎn)的農(nóng)民平均每人補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)僅為不低于10元，隨著不斷完善與發(fā)展，參與該保險(xiǎn)的農(nóng)民平均每人補(bǔ)助也在不斷增加。由此可見，隨著新一步醫(yī)療水平以及保險(xiǎn)體系的發(fā)展，參合人員每人平均補(bǔ)助仍會逐年增加。

1.2 補(bǔ)償模式及比例的變化

對于參合就醫(yī)患者的補(bǔ)償，在2003年最初實(shí)施這一醫(yī)療制度時(shí)，其補(bǔ)償報(bào)銷費(fèi)用模式僅為單一住院補(bǔ)償模式，且住院補(bǔ)償比例也較低，同時(shí)當(dāng)時(shí)對跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診患者的補(bǔ)償比例并沒有明確指出。

目前，住院補(bǔ)償和門診補(bǔ)償這兩種補(bǔ)償模式在安徽省省內(nèi)是最主要的補(bǔ)償模式。而且在住院費(fèi)用補(bǔ)償比例上也有所提高。安徽省省內(nèi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)也分為五類，在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用的補(bǔ)償比例會有所差異。

1.3 報(bào)銷程序的便捷化

在早期推行時(shí)，其報(bào)銷程序極為繁瑣，需要各種手續(xù)蓋章發(fā)票等材料，極大地打擊了農(nóng)民的參合意愿。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度體系的完善發(fā)展，在2009年時(shí)安徽省開展了即時(shí)報(bào)銷制度，即當(dāng)參合就醫(yī)患者在醫(yī)院接受完治療以后可以當(dāng)時(shí)在醫(yī)院進(jìn)行報(bào)銷其費(fèi)用。在2011年，安徽省建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷的報(bào)銷“一卡通”系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)就診病人在各醫(yī)院報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用時(shí)更加便利，解決了跨市縣看病報(bào)銷困難的問題。

2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問題

2.1 道德風(fēng)險(xiǎn)的增加

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是一種特殊的醫(yī)療保險(xiǎn)，且在投保過程中遵循自愿原政策，所以往往會因?yàn)殡p方信息不對稱的問題，參合人員與醫(yī)生出于自身利益的考慮，引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

對于參合就醫(yī)人員來說，往往已經(jīng)確診患有各種疾病的人員去進(jìn)行投保，而那些暫時(shí)沒有病癥的人員選擇不投保。所以會造成參加保險(xiǎn)的人員多是患病人員，患有疾病的人員每年投保少量金額的保費(fèi)，獲取較高比例的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，這些補(bǔ)償費(fèi)用絕大部分是由中央財(cái)政以及地方財(cái)政支出，會導(dǎo)致加大了中央財(cái)政以及各級地方政府財(cái)政部門的財(cái)政壓力。

2.2 投保主體主要是老人，費(fèi)用補(bǔ)償壓力過大

隨著經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，整體社會福利以及醫(yī)療水平的提高，人們的平均壽命也在不斷提高。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)其投保的主要人群是老年人，而老年人相對于年輕人來說患病概率較大，發(fā)病幾率也較大。因而會造成加大中央財(cái)政以及各級地方政府財(cái)政部門的財(cái)政壓力，費(fèi)用補(bǔ)償壓力過大。

2.3 農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療設(shè)施過于落后

從安徽省省內(nèi)患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療采用的不同費(fèi)用比例補(bǔ)償可以看出，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí)補(bǔ)償比例較高。然而在我國各鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)院的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施較為落后，并不能完全滿足人們的正常醫(yī)療服務(wù)需求。對于一些鄉(xiāng)衛(wèi)生院來說，其基本醫(yī)療極為有限，只能為當(dāng)?shù)厝藗冎委熎胀ǖ母忻鞍l(fā)燒等小病，一旦出現(xiàn)一些較為復(fù)雜的病癥時(shí)，參合人員也只能選擇去一些費(fèi)用補(bǔ)償比例不是很高的的醫(yī)院就診，這就會導(dǎo)致參合人員對于該保險(xiǎn)的懷疑，打擊了參合人員再次投保的熱情。

2.4 保費(fèi)的管理問題

每年安徽省有參合人員繳納保費(fèi)總額較大，但是保費(fèi)的管理運(yùn)用并沒有明確指出，面對如此高額的保費(fèi)若不能有效的管理運(yùn)用，將會形成大量基金沉淀，不利用保費(fèi)的使用效率。由于大量保費(fèi)并沒有專業(yè)保險(xiǎn)人員進(jìn)行管理，也缺少相關(guān)監(jiān)管人員對保費(fèi)基金使用的監(jiān)管，存在著資金挪用的潛在危險(xiǎn)。

3 對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的建議

3.1 加大對醫(yī)務(wù)人員和參合人員的管理

一方面加大對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，提高醫(yī)務(wù)人員的道德水平。提高醫(yī)療服務(wù)水平，鼓勵(lì)使用性價(jià)比最高的藥物為患者進(jìn)行治療，減少不必要的醫(yī)療資源浪現(xiàn)代物流與采購

費(fèi)。另一方面，加大對醫(yī)院參合就診人員的管理，嚴(yán)格核實(shí)就診人員的身份信息以及就診卡，避免“一人投保，多人使用”這種情況的發(fā)生。對于過渡性消費(fèi)的人員要嚴(yán)加管理，減少浪費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)，為真正有需要的人員來提供服務(wù)。

3.2 加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳

加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳，鼓勵(lì)和支持更多的人參與到這份保險(xiǎn)中來，尤其是年輕人，這樣不僅增加了保費(fèi)總額，同時(shí)也一定程度上減少了財(cái)政支出的壓力。讓更多的農(nóng)民不再因?yàn)椤翱床‰y，看病貴”的問題而影響正常的生活，減少因病致貧的現(xiàn)象，為全面建設(shè)小康社會而添磚加瓦。

3.3 提高農(nóng)村地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)

政府加大對農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)，提高醫(yī)療環(huán)境，對當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等進(jìn)行必要的擴(kuò)建和改建。加大對農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)人員的專業(yè)就診能力醫(yī)療服務(wù)水平和整體素質(zhì)修養(yǎng)。例如，組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員定期到城市一級醫(yī)院進(jìn)行參觀和專業(yè)化培訓(xùn)，同時(shí)讓優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行坐診。

3.4 加強(qiáng)對保費(fèi)的管理和完善相應(yīng)的法制體系

對于高額的保費(fèi)總額，應(yīng)委托專業(yè)基金管理人員對其運(yùn)作管理，使得這部分資金可以充分發(fā)揮其自身的使用價(jià)值，減少政府對該資金的管理成本，提高資金的使用效率。應(yīng)盡快為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制定相關(guān)的法律法規(guī)，讓受到侵權(quán)的人們可以運(yùn)用法律的武器保護(hù)自身的利益，增強(qiáng)人們對該保險(xiǎn)的信心。在安徽省內(nèi)制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，減少各地區(qū)的相關(guān)管理人員濫用職權(quán)行為的發(fā)生，對于各種補(bǔ)償比例模式制度統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)維護(hù)廣大農(nóng)民的利益。

3.5 逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯虡I(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行運(yùn)作

對于這種合作性政策補(bǔ)貼性的特殊保險(xiǎn)，可以考慮將新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)逐步移交給商業(yè)保險(xiǎn)負(fù)責(zé)運(yùn)作。政府與商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行協(xié)商，給予商業(yè)保險(xiǎn)公司每年一定金額的政策補(bǔ)貼，然后由商業(yè)保險(xiǎn)制定為其制定合理的保險(xiǎn)費(fèi)用。保險(xiǎn)公司收到的保費(fèi)可交由其公司內(nèi)部的專業(yè)化人員進(jìn)行管理運(yùn)作，并且當(dāng)出現(xiàn)理賠時(shí)由保險(xiǎn)公司進(jìn)行核查賠付。

首先，由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行商業(yè)化的經(jīng)營可以減少政府部門的管理費(fèi)用，提高了管理效率和管理成本。政府只需給予商業(yè)保險(xiǎn)公司一定的財(cái)政補(bǔ)貼，其他全權(quán)事宜均由保險(xiǎn)公司進(jìn)行負(fù)責(zé)，使得兩部門均可以各司其職各負(fù)其責(zé)。

其次，對于保險(xiǎn)公司的日后發(fā)展來說，其潛在目標(biāo)客戶就是廣大的農(nóng)民，其市場就是在農(nóng)村。一旦當(dāng)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，將會加深與農(nóng)民群眾之間的聯(lián)系，從而提高人們對保險(xiǎn)公司的信任，便于保險(xiǎn)公司日后其他產(chǎn)品的銷售，拓寬了保險(xiǎn)公司的銷售市場范圍。

最后，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司具有專門的理賠、核保、精算等人員，所以會降低道德風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)，減少新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，而且專業(yè)化的人員可以提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，真正意義上達(dá)到解決“看病難，看病貴”的問題。

參考文獻(xiàn)

[1]胡桂平.安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償模式研究[D].合肥：安徽農(nóng)業(yè)大學(xué)，2011.

[2]曹莉.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行效率分析[D].西安：西北大學(xué)，2009.

[3]周榮蓉.安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2012，（10）：14076-14078.

[4]吳晶晶，黃媛媛，趙朱昕.新型農(nóng)村合作醫(yī)療逆向選擇及對策[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技，2016，（10）：166-168.

[5]周家蓉.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度探討[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)（社會科學(xué)版），2013，（7）：75-76.