重癥監(jiān)護：出現出血與凝血障礙怎么辦？

塢霜降

凝血障礙的定義為血液凝結成塊能力受損的病理狀態(tài)。但是，對于臨床醫(yī)生來說，該病的定義也包括血栓狀態(tài)及性質。同時，由于止血途徑的多樣性，這兩種概念同時出現在臨床治療中。一些臨床醫(yī)生認為，如果患者存在輕度凝血異常，那么即使沒有出血癥狀，也可診斷為凝血障礙。

本綜述旨在闡述上述凝血障礙概念在臨床中的意義。此類疾病是重癥監(jiān)護病房（ICU）患者常見病，需要一個合理的臨床病理方式來保證準確的診斷及合適的治療方案。另一方面，部分凝血障礙治療方案的證據缺失也是一個棘手的問題。

所以，本綜述將重點闡述那些已經有充分根據的凝血障礙治療領域，同時也會指出那些證據相對不足的領域，而人們在后者尚難以達到治療方案的共識。

鑒別診斷

因為很多疾病或不同類型的凝血障礙可能有相似的實驗室檢查結果，所以，臨床上病史采集及體格檢查就顯得尤為重要。

例如，彌散性血管內凝血與晚期肝功能衰竭在凝血實驗室指標上難以區(qū)別，可是兩者診斷明確后的治療方案卻大相徑庭。另一方面，一些實驗室指標也有重要的鑒別診斷價值，如外周血涂片檢查。

而一旦臨床醫(yī)師確定了患者出現凝血障礙的原因不是由某種藥物所引起的，就需要繼續(xù)評估出血類型，其中包括血小板紊亂引起的廣泛瘀斑和粘膜出血、表皮下廣泛出血、主要大血管受損引起的快速出血，等等。

凝血障礙治療（大出血治療）

在重癥監(jiān)護凝血障礙的過程中，臨床醫(yī)師應盡量避免因血液制品的不適當使用而引起的檢查結果異常，除非患者有臨床出血癥狀或需要手術治療，該原則另當別論。

在使用血液制品治療大出血方面，臨床治療尚缺乏足夠的證據。十幾年前，血液制品首次應用于大出血治療，但是迄今仍沒有臨床隨機對照實驗來證實其真正的治療效果有多少。后來，由于輸血途徑感染及血液制品供給受限，臨床規(guī)范了血液制品的使用情況。

雖然一些回顧性研究指出，給予患者新鮮冰凍血漿可以提高其生存率，但是這些研究也因為研究的偏移、數據問題及缺乏必要的臨床隨機對照實驗而受到質疑。而盡管現在仍缺乏足夠的證據來證實術后出血、胃腸道出血或產科出血與創(chuàng)傷應激后凝血紊亂機制相關，但是臨床早已廣泛的采用了早期冰凍血漿治療法。

然而，這種輸血治療仍存在一定的危險，有研究指出該治療可能引起肺損傷，嚴重者可出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

值得注意的是，常用的冰凍血漿與紅細胞輸入比例為1：1或1：2，但是嚴格來說，我們并不知道二者的適宜比例。北美和歐洲臨床醫(yī)師在大出血的輸血方案上存在分歧，北美的冰凍血漿使用率一直在上升，一些歐洲醫(yī)生則堅持在合理的檢查基礎上使用凝血因子濃縮劑。另一方面，其他臨床醫(yī)師認為在大出血治療中應補充纖維蛋白原及氨甲環(huán)酸，并在必要的時候進行紅細胞輸注及靜脈補液。

纖維蛋白原是正常凝血的重要成分之一，最終形成纖維蛋白?，F在臨床上多認為對于大出血應大量補充纖維蛋白原，盡管缺失臨床隨機對照試驗，指南還是推薦給予創(chuàng)傷后出血患者每升1.5克～2.0克纖維蛋白原，而不是每升1克。但是，該種方式相比冰凍血液是否能提高生存率，仍缺乏足夠的證據。

氨甲環(huán)酸應廣泛應用于大出血治療，已經有充分的臨床隨機對照研究進行證實。

侵入性手術中止血方案

侵入性手術之前使用冰凍血漿，可否確實改善凝血篩查的異常結果，目前證據不足。而且凝血篩查對后續(xù)是否出現出血并無預測作用，同時，現在也不無法確定凝血篩查對于冰凍血漿使用的指導意義。

作為一般規(guī)則，飲食中攝入維生素K對于重癥監(jiān)護出血上有一定的作用。但是，我們仍然缺少足夠證據，此外維生素K并不能糾正肝病引起的凝血異常。

彌漫性血管內凝血（DIC）

DIC通常表現為出血癥狀，約5%～10%患者僅有微血栓表現。敗血癥是重癥監(jiān)護DIC的常見原因之一。而治療DIC的基石就是治療誘發(fā)DIC的病因。指南推薦的治療方案為，給予有出血癥狀的患者輸注并更換凝血蛋白及血小板。

DIC治療中禁用抗纖溶類藥物。雖然對于有血栓表現的患者，一些指南推薦使用一定劑量的普通肝素，但是該方案備受爭議，因為我們無法及時觀測患者的確切治療進程，而且肝素可能會造成出血?？傮w來說，現在尚無足夠證據表明需要在DIC中使用肝素。

血小板減少

血小板減少多由免疫原因引起。這其中包括因血小板特異性同種抗體引起的輸血后紫癜。對于血小板減少患者，主要治療方案是大量輸注血小板，控制出血情況。值得注意的是，并無足夠證據證明輸注HPA-1a陰性血小板治療效果優(yōu)于普通血小板。

血栓性微血管病也是血小板減少中常見的癥狀。由于病情較兇險，因此在診斷后或不排斥該病的情況下，都應及時進行血漿置換治療。（編輯 冀青艷）