王鳳蘭教授運(yùn)用“升提法”治療內(nèi)科雜癥舉偶

魏 群 王鳳蘭

“升提法”主要針對(duì)氣虛下陷證而設(shè)立。中氣下陷證乃是由中氣虛證進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，故而氣陷證不僅可見(jiàn)氣虛證，更以氣機(jī)下陷，無(wú)力升舉之癥為主要臨床表現(xiàn)，因此選方遣藥之時(shí)，尤需注意在補(bǔ)氣藥物中寓以升提之意。重用具有補(bǔ)氣升陽(yáng)功效的黃芪，與具有升氣舉陷功能的升麻、柴胡相配伍，是升提法的基本組合，補(bǔ)中益氣湯、升陷湯是其代表方劑。

1 “升提法”源流概述

“升提法”最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“氣虛宜【制?！恳！蓖醣J(rèn)為，“【制?！浚x為導(dǎo)，導(dǎo)引則氣行條暢?！睆埥橘e則認(rèn)為，“【制?！?，《甲乙經(jīng)》作‘掣’，挽也。氣虛者，無(wú)氣之漸，無(wú)氣則死矣；故當(dāng)挽回其氣而引之使復(fù)也?！盵1]李東垣于《脾胃論·卷中》首創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯以治療氣陷證，是為“氣陷證”的代表方劑，至金元以后，“升提法”開(kāi)始被廣泛運(yùn)用，并且在臨床治療中每獲療效。李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要》中釋義曰：“提其上升，如手掣物也”[2]。筆者認(rèn)為，針對(duì)氣虛證以及氣虛下陷證而言，氣虛則宜恢復(fù)其氣機(jī)暢達(dá)之狀，單純補(bǔ)氣則會(huì)使氣機(jī)壅滯，運(yùn)行不暢。明代張介賓在《類(lèi)經(jīng)》中曾言：“上氣虛者升而舉之，下氣虛者納而歸之，中氣虛者溫而補(bǔ)之，是皆掣引之義”[1]，認(rèn)為不同部位的氣虛證應(yīng)該采取不同的治療方法，并于《景岳全書(shū)》中列益氣升提之舉元煎。明末清初醫(yī)家陳士鐸將“升提法”推而廣之，于《本草新編》中言：“夫升即宣之義，降即瀉之義也。況通之中未嘗無(wú)升，通則氣自升矣；補(bǔ)之中未嘗無(wú)升，補(bǔ)則氣自升矣。推而輕重滑澀燥濕，無(wú)不有升之義在也”[3]。清末民國(guó)初期的張錫純提出了大氣下陷證，他認(rèn)為“大氣”即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言之宗氣，并創(chuàng)升陷湯等，進(jìn)一步補(bǔ)充了“升提法”的臨床應(yīng)用。

2 王鳳蘭教授治驗(yàn)2則

2.1 病案1：失眠伴肛門(mén)下墜患者王某，女，47歲。2016年3月6日就診。主訴：失眠2月余，加重1周?？滔掳Y見(jiàn)：多夢(mèng)，易驚醒。夜間流涎，少氣懶言，面色萎黃，體倦肢軟，肛門(mén)下墜，雖有便意，但不能便出，口干喜飲。月經(jīng)量少，質(zhì)稀，味腥，色黯。飲食可。查體：右脈數(shù)；舌尖紅，苔薄白，邊有齒痕。擬以補(bǔ)益脾胃，交通心腎之治法。予補(bǔ)中益氣湯合交泰丸加味。方藥組成：生黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，陳皮5 g，升麻10 g，黨參15 g，炙甘草10 g，當(dāng)歸10 g，五味子10 g，麥冬15 g，川芎10 g，生地黃15 g，蓮子心5 g，黃連5 g，肉桂5 g。7劑。3月13日復(fù)診，肛門(mén)下墜感消失，仍覺(jué)氣短。時(shí)值行經(jīng)。手足干。查體：右脈沉細(xì)，苔膩。上方加炒酸棗仁30 g，桂枝10 g，石菖蒲5 g。7劑。3月20日三診，夜間流涎緩解，失眠癥狀改善，余證皆有緩解，仍有氣短。自覺(jué)午后雙下肢脹，無(wú)水腫。查體：脈沉細(xì)；舌尖紅，苔白膩。上方加佛手5 g，7劑。3月27日四診，上述癥狀皆緩解。上方去石菖蒲、佛手。7劑，鞏固調(diào)理。囑合理飲食，調(diào)暢情志，注意休息。

按：該患者以失眠為主訴就診，肛門(mén)下墜為主要兼證?；颊唠m以失眠為主訴，而全身癥狀則是以氣虛下陷為病機(jī)產(chǎn)生的各種臨床表現(xiàn)。中氣下陷乃脾氣虧虛，中氣不能維持正常運(yùn)化而致升降功能減弱，多表現(xiàn)為只降不升，臨床則見(jiàn)中氣下陷，升舉無(wú)力，臟腑不能保持在原有的位置或產(chǎn)生下墜等系列癥狀。王教授用李東垣補(bǔ)中益氣湯之升陽(yáng)舉陷加減以補(bǔ)益中氣?；颊呖诟上诧嫞蒙}散以益氣生津；脈沉細(xì)，經(jīng)期月經(jīng)量少、質(zhì)稀，則以當(dāng)歸、川芎、生地黃養(yǎng)血活血，且川芎為“血中之氣藥”，可通達(dá)氣血，使補(bǔ)而不滯。另患者以失眠為主訴，舌尖紅，乃心有余火之象，中氣下陷之人多見(jiàn)下位腎虛，故用交泰丸之黃連、肉桂加蓮子心，以清心火，溫腎陽(yáng)，水火既濟(jì)則可安眠，且肉桂于補(bǔ)益氣血方中，亦有鼓舞氣血生長(zhǎng)之效。三診時(shí)，患者自覺(jué)雙下肢脹，且舌苔白膩，故加佛手以燥濕行氣。

2.2 病案2：哮喘馬某，男，50歲，于2017年3月20日就診?；颊呦?0余年，患者自訴由于90年代反復(fù)感冒所致。之后哮喘每年均發(fā)作，春季較明顯，一般持續(xù)70～80 d左右?，F(xiàn)癥：吸氣時(shí)乏力，咳嗽，氣管癢痛，喉部有黏痰，不易咳出，痰黃，多為干咳。哮喘發(fā)作時(shí)易疲勞，伴腹瀉。飲食可，喜甜食、冷飲，食后易致腹瀉，大便不成型。寐差，記憶力減退。體胖，約100 kg。既往有高血壓病史。查體：左脈滑數(shù)，右關(guān)脈細(xì)弦；苔凈，邊有齒痕。擬以健脾益氣，化痰，養(yǎng)心肺之陰治法。予升陷湯合三子養(yǎng)親湯加減。方藥組成：白芥子6 g，桔梗9 g，枳殼6 g，柴胡3 g，紫蘇子9 g，牡丹皮9 g，法半夏10 g，僵蠶10 g，沙參10 g，麥冬15 g，茯神10 g，炒白術(shù)10 g，大棗6 g，生黃芪30 g，炙黃芪30 g，牛膝10 g，生地黃15 g。5劑。3月27日復(fù)診，癥狀改善顯著。上方加生曬參15 g，五味子6 g，黃芩3 g，山萸肉10 g，山藥10 g，石菖蒲3 g。5劑。4月12號(hào)三診，自述喘證已經(jīng)好9成，又索取一方劑。上方加肉桂3 g，貝母9 g。此次囑患者，再進(jìn)1個(gè)周期后即可以停藥。

按：肺為氣之主，腎為氣之根，脾為生氣之源，氣機(jī)升降之樞紐。江涵暾《筆花醫(yī)鏡》記載曰：“脾氣虛者，右關(guān)脈必細(xì)軟，其癥為……泄瀉、為肢軟、為自汗、為喘、為飲食化痰”[4]。脾氣虛，則氣機(jī)升降失常，氣逆則有哮喘?；颊咴缒暝磸?fù)外感，表邪雖解，然正氣與邪氣交爭(zhēng)則多有耗傷，且患者病程日久，脾肺氣虛，以致宗氣虛陷，故作哮喘；脾氣虛弱，生化無(wú)源，則易疲勞、腹瀉；患者喜食甘甜，易生痰濕，上貯于肺，中困脾土；津不上呈，故干咳；氣陷不能上達(dá)于腦，故健忘。如張錫純于《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所言：“于肺氣呼吸之外，別有氣貯于胸中，以司肺臟之呼吸。而此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動(dòng)作，莫不賴(lài)乎此氣。此氣一虛，呼吸即覺(jué)不利，而且肢體酸懶，精神昏聵，腦力心思為之頓減”[5]。欲治此證，當(dāng)先宣通其肺，使氣道通行無(wú)礙后，再投以滋陰培氣、脾腎雙補(bǔ)之劑以拔除病根。故以白芥子、紫蘇子化痰止咳、降氣平喘；以升陷湯去知母以舉胸中陽(yáng)氣；以麥門(mén)冬湯清養(yǎng)肺胃、降逆下氣，加沙參、生地黃更助其養(yǎng)陰生津，加僵蠶以助法半夏化痰，且可祛風(fēng)以止癢咳；另加茯苓以健脾，加枳殼、牡丹皮以行氣活血，補(bǔ)而不滯。二診時(shí)，癥狀改善明顯，此邪去而正未復(fù)，應(yīng)用治本之法，故加人參、五味子合麥冬以補(bǔ)氣生津，加山萸肉、山藥合地黃以養(yǎng)陰，且人參可“培氣之本”[5]，山萸肉可“防氣之渙”而獲良效。

3 “升提法”中的常用方藥

金元時(shí)期，張?jiān)靥岢隽恕帮L(fēng)升生”的理論，將防風(fēng)、麻黃、升麻、柴胡、羌活、細(xì)辛等20味氣輕味薄、發(fā)散上升的藥歸入其中。認(rèn)為風(fēng)藥氣味辛薄，藥性升浮，具有發(fā)散上升的作用。其中，升麻為脾胃引經(jīng)藥，“若補(bǔ)其脾胃，非此為引用不能補(bǔ)”；柴胡“能引胃氣上升”[6]。而李東垣在繼承其師張?jiān)氐膶W(xué)術(shù)思想下，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立補(bǔ)中益氣湯。其中黃芪、人參、炙甘草、白術(shù)補(bǔ)中益氣，柴胡、升麻升陽(yáng)舉陷，共奏益氣升提之效。李東垣認(rèn)為黃芪可補(bǔ)脾胃氣虛，亦可“益皮毛而閉腠理，不令自汗損其元?dú)狻盵7]；而“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之”[7]。而張景岳的舉元煎，用人參、黃芪、炙甘草、升麻、白術(shù)，共起益氣升陽(yáng)之法?！毒霸廊珪?shū)》中用舉元煎“治氣虛下陷，血崩血脫，亡陽(yáng)垂?！盵8]等危重癥，病情較補(bǔ)中益氣湯證重，這一點(diǎn)也可以從藥量上體現(xiàn)。補(bǔ)中益氣湯中，黃芪一錢(qián)，炙甘草五分，人參、白術(shù)、升麻、柴胡各三分；而舉元煎，人參、炙黃芪各三五錢(qián)，炙甘草、炒白術(shù)一二錢(qián)，升麻五七分；藥量均重于補(bǔ)中益氣湯，且偏重于補(bǔ)氣。正如張景岳認(rèn)為“氣固而陷自除”[8]。而張錫純的升陷湯，用生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻，以升提胸中大氣。張錫純認(rèn)為，“黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，且其質(zhì)輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用”[5]；而“柴胡為少陽(yáng)之藥，能引大氣之陷自左上升；升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣之陷者自右上升”[5]。

清代名醫(yī)陳士鐸也非常重視藥性升降，他指出性升的藥物有羌活、柴胡、升麻、川芎、防風(fēng)、白芷、細(xì)辛等，而且他認(rèn)為“升麻與柴胡，同是升提之藥，然一提氣而一提血”[9]。他認(rèn)為性升的藥物配伍益氣藥以提氣，如用人參提氣時(shí)配合升麻和柴胡，“蓋人參乃君藥，宜同諸藥共用，始易成功。如提氣也，必加升麻、柴胡”[3]。又如補(bǔ)中益氣湯中人參與黃芪配伍，“人參得黃芪，兼能補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)而固腠理，健脾胃而消痰食，助升麻、柴胡，以提氣于至陰之中，故益氣湯中無(wú)人參，則升提乏力，多加黃芪、白術(shù)。始能升舉?！盵10]。且陳士鐸認(rèn)為，“柴胡提氣，必須于補(bǔ)氣之藥提之，始易見(jiàn)功，舍補(bǔ)氣之藥，實(shí)難奏效”，而“補(bǔ)中益氣之妙，全在用柴胡……得柴胡同用以疏肝，而肝不克土，則土氣易于升騰”[11]。

此外，也有實(shí)驗(yàn)研究顯示，單獨(dú)使用益氣藥物(黃芪)或者升提藥物(升麻、柴胡、桔梗)，治療效果大打折扣，不如益氣升提配伍藥對(duì)[11]。

4 討論

升提法除了可以應(yīng)用于中氣下陷證及大氣下陷證之外，亦可應(yīng)用于腎氣下陷證、肝氣下陷證[12]等以氣機(jī)下陷為主要病機(jī)的病癥。升提法中常用黃芪益氣升提，柴胡、升麻升陽(yáng)舉陷。而長(zhǎng)期使用黃芪、柴胡、升麻補(bǔ)氣升氣，難免溫燥易傷陰液，陰陽(yáng)失調(diào)或可以加重病情，正如朱丹溪云“氣有余便是火”，因此可根據(jù)病情加入知母等養(yǎng)陰潤(rùn)燥藥，防止陽(yáng)熱過(guò)盛或燥熱傷津。臨證中，各種因氣下陷之病機(jī)所引發(fā)的疾病，均可詳參。