郁仁存教授治療肺癌經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

金一順

肺癌屬于目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中十分常見(jiàn)的惡性腫瘤病癥，目前我國(guó)在肺癌方面的發(fā)病與死亡等例數(shù)都最高，而男性的發(fā)病與死亡率高于女性，對(duì)于女性而言，其發(fā)病率僅僅在乳腺癌發(fā)病率之下，死亡率最高[1]。在我國(guó)生態(tài)環(huán)境開(kāi)始污染并且人口呈現(xiàn)出老齡化發(fā)展趨勢(shì)的情況下，肺癌的發(fā)生率也逐漸提升[2]。對(duì)于肺癌而言，需要盡早的診斷與治療，但是，在實(shí)際治療期間，很多患者都診斷出肺癌的時(shí)候，都處于中晚期的階段，導(dǎo)致錯(cuò)失最佳的治療時(shí)期，多數(shù)患者只能進(jìn)行放療與化療治療，但是，其毒副作用很高，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低，預(yù)后受到影響[3]。對(duì)于中西醫(yī)相互聯(lián)合的治療方式而言，在肺癌診療過(guò)程中具備很高的優(yōu)勢(shì)，目前得到了較為廣泛的應(yīng)用，受到國(guó)家乃至于國(guó)際方面的重點(diǎn)關(guān)注。郁仁存教授是我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學(xué)科奠基人之一，從事腫瘤臨床與科研50余年。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺。茲將郁老治療肺癌臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 正確認(rèn)識(shí)肺癌病因病機(jī)——確保正確治療方向。

在相關(guān)的中醫(yī)文獻(xiàn)中[4]，有與肺癌證候相類(lèi)似的相關(guān)記載，最早見(jiàn)于《素問(wèn)》《難經(jīng)》等書(shū)?！端貑?wèn)》中說(shuō)：“肺咳之狀，咳而喘息，甚至唾血……而面浮氣逆。”《難經(jīng)》稱：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯，久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅。[4]”強(qiáng)調(diào)了肺癌發(fā)病時(shí)的肺氣郁滯的邪實(shí)癥狀。后明代張景岳在《景岳全書(shū)》說(shuō)到：“勞咳，呈現(xiàn)出聲音嘶啞的癥狀，喘息氣促明顯，肺臟損害”。其認(rèn)為對(duì)于肺癌而言，主要的發(fā)病機(jī)理就是邪實(shí)正虛，而內(nèi)在因素就是正氣不足。隨著對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)《雜病源流犀燭》中已經(jīng)提到：“邪積胸中，導(dǎo)致氣道出現(xiàn)阻塞的現(xiàn)象，通暢性降低，為痰亦或是為血，都因?yàn)樾罢嗖?，邪既勝，正無(wú)法對(duì)其進(jìn)行制衡，遂結(jié)成形而有塊?！敝饾u認(rèn)識(shí)到此類(lèi)疾病是在正氣虛損以后，邪氣乘虛襲肺，郁結(jié)胸中，肺氣膹郁，宣降失司，積聚成疾，痰凝氣滯，瘀阻絡(luò)脈，久而成塊。郁老結(jié)合古代文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)觀察總結(jié)，認(rèn)為肺癌的病因病理主要?dú)w納為以下三點(diǎn)：邪毒侵肺；痰濕內(nèi)聚；正氣內(nèi)虛。其中正氣內(nèi)虛是患病主要內(nèi)在原因，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣不足是肺癌發(fā)病的內(nèi)在因素，此為郁老在研究過(guò)程中所提出的觀點(diǎn)“內(nèi)虛學(xué)說(shuō)”。肺、脾與腎出現(xiàn)氣虛的現(xiàn)象，都會(huì)導(dǎo)致肺氣不足，如若吸煙時(shí)間很長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致熱爍津液，陰液出現(xiàn)了內(nèi)耗的現(xiàn)象，肺陰呈現(xiàn)出匱乏狀態(tài)，出現(xiàn)氣陰兩虛的現(xiàn)象。在“內(nèi)虛”學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下治療肺癌時(shí)不但要消除癌灶，而且要同時(shí)要扶正祛邪，增強(qiáng)抗病能力，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展[5]。

2 中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合分階段治療——改善癥狀、解毒增效

郁老在治療過(guò)程中反復(fù)進(jìn)行實(shí)踐操作，開(kāi)展中醫(yī)與西醫(yī)方面的治療工作，彌補(bǔ)以往治療形式的缺陷，并充分發(fā)揮各方面治療手段在肺癌診療中的積極作用，提升患者的身體免疫力，在一定程度上能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的消滅與抑制。在采用中西醫(yī)結(jié)合治療手段的過(guò)程中，不但有助于增強(qiáng)患者抗病能力，達(dá)到扶正的目的，還能抑制癌細(xì)胞的繁殖，達(dá)到祛邪的目的，形成標(biāo)本兼治的模式，以此延長(zhǎng)生命[6]。

肺癌患者常進(jìn)行手術(shù)治療，導(dǎo)致患者身體受到損害，出現(xiàn)氣血損耗的現(xiàn)象，導(dǎo)致臟腑與經(jīng)絡(luò)失調(diào)，在手術(shù)治療之前和手術(shù)后均需要在中醫(yī)藥的幫助下進(jìn)行全身性亦或是整體性的調(diào)整，以此提升手術(shù)創(chuàng)傷耐受性，預(yù)防創(chuàng)傷問(wèn)題與并發(fā)癥問(wèn)題，為深入進(jìn)行放療與化療治療提供幫助。化療期間配合中藥治療有對(duì)化療增效、解毒的作用。郁老的總體治療原則是要針對(duì)各種化療藥物引起的不同反應(yīng)，予以辨證施治，進(jìn)行針對(duì)性的預(yù)防和治療，除了可以確保治療的順利性之外，還能促進(jìn)化療效果的提升，降低化療帶來(lái)的不良作用，提高生活質(zhì)量。在放療治療的過(guò)程中，配合采用中藥進(jìn)行治療，會(huì)使得患者對(duì)放射線的敏感性增加，預(yù)防放射性肺炎病癥亦或是纖維化病癥，對(duì)放療產(chǎn)生的陰虛內(nèi)熱的狀態(tài)予以滋陰清熱治療，常?？梢愿纳苹颊叩陌Y狀。郁老借鑒溫病學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)，重視滋陰之品的應(yīng)用，如放療時(shí)發(fā)生放射性肺炎者多用紫菀、款冬花、金銀花、杏仁、前胡、枇杷葉、生甘草等。干咳痰少，肺熱傷陰者給予養(yǎng)陰潤(rùn)肺之品，如沙參、麥冬、百部、五味子等，常常收到很好的效果[7]。

除針對(duì)西醫(yī)不同治療方案進(jìn)行中醫(yī)治療外，郁老還結(jié)合肺癌基本的相關(guān)病理組織學(xué)知識(shí)，提出了不同的解毒抗癌類(lèi)型中藥治療法。其中，肺鱗癌治療需要采用的中藥為：金蕎麥、冬凌草、石上柏、草河車(chē)、夏枯草、浙貝母等等。對(duì)于肺腺癌而言，需要使用的中藥為：白英、龍葵、蛇莓、山慈菇、夏枯草、半枝蓮、白花蛇舌草、前胡、腫節(jié)風(fēng)、土茯苓、藤梨根等。這些解毒抗癌中藥仍需辨證加減，配合扶正藥物，扶正和祛邪相結(jié)合治療。

3 辨證分型施治——扶正祛邪相結(jié)合

在手術(shù)后、放化療期間均需配合中醫(yī)藥治療，但是，在進(jìn)行放療與化療治療以后，康復(fù)期與治療間歇期，都需要采用中藥進(jìn)行治療；對(duì)于沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)并且沒(méi)有放療與化療適應(yīng)證的患者而言，這時(shí)就只好選擇以中醫(yī)藥治療為主了。中醫(yī)藥治療應(yīng)遵循辨證治療的原則，在不同的發(fā)病時(shí)間，需要結(jié)合臨床癥狀與癌癥組織特點(diǎn)等，了解不同患者的發(fā)病證候，結(jié)合局部特點(diǎn)與整體性的特點(diǎn)，將辨證與辨病等有機(jī)整合，以便于提升治療工作效果。

通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的臨床治療與實(shí)踐操作，郁老總結(jié)肺癌疾病方面的證型，主要表現(xiàn)為以下幾點(diǎn)。

1)陰虛毒熱型，予以養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。此型多見(jiàn)于較早病期，以鱗癌較多見(jiàn)，郁老常用前胡、杏仁、浙貝母止咳化痰，沙參、生地黃、麥冬等達(dá)到良好的養(yǎng)陰清熱目的，并配合使用白花蛇舌草與石見(jiàn)穿、金蕎麥、仙鶴草等解毒抗癌。2)痰濕蘊(yùn)肺型，予以健脾化痰，解毒清肺。該類(lèi)型的疾病，主要是在慢性支氣管炎疾病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)脾虛痰濕的癥結(jié)，采用傳統(tǒng)藥物的治療效果很低，郁老常用茯苓、生薏苡仁健脾益氣；陳皮、半夏、浙貝母、前胡、杏仁、制南星化痰止嗽；金蕎麥、石上柏、龍葵，白英、白花蛇舌草解毒抗癌；焦三仙、砂仁和胃助消化；此類(lèi)病癥在實(shí)際分析中可以發(fā)現(xiàn)，其寒濕較為嚴(yán)重，如若為陽(yáng)氣匱乏所導(dǎo)致的寒痰者，應(yīng)當(dāng)合理采用溫陽(yáng)補(bǔ)肺的方式進(jìn)行治療，例如：采用白芥子、干姜、附子等，需要注意的是，服用期間應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待，以免出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。3)血瘀毒結(jié)型，予以理氣化滯，活血解毒。這個(gè)類(lèi)型的病癥較為嚴(yán)重，胸膜組織與骨組織等都受到侵蝕，出現(xiàn)了劇痛癥狀，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，使得氣滯毒瘀，出現(xiàn)了痰氣互阻的現(xiàn)象，導(dǎo)致病情加重。郁老常用桔梗、枳殼、杏仁理氣化痰；桃仁、雞血藤、草河車(chē)、徐長(zhǎng)卿、龍葵、苦參、大黃活血化瘀解毒；茜草、牡丹皮涼血止血，祛瘀生新。4)肺腎兩虛型，予以溫腎健脾，益氣解毒。此型常見(jiàn)于發(fā)病晚期的患者，由于發(fā)病晚期氣血虧耗較為嚴(yán)重，呈現(xiàn)出陰損及陽(yáng)，致肺腎雙虧，并且正氣大虛，邪毒留滯不去，表現(xiàn)出正虛邪實(shí)的癥狀，此階段的患者不任攻伐，郁老常用生黃芪、太子參、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥補(bǔ)肺脾之氣，培土生金，同時(shí)予以補(bǔ)骨脂、女貞子、枸杞子、山萸肉、五味子補(bǔ)腎，陰陽(yáng)并補(bǔ)，以金水相生。郁老在選用這些扶正藥物時(shí)還參考中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)這些扶正藥物不僅抑瘤抗癌，而且這些藥物不傷正氣，甚至有提高免疫力的作用。

以上證型雖較為典型，但臨床中常常夾雜出現(xiàn)，郁老常辨證加減取舍，分清邪正虛實(shí)，于扶正祛邪大法中平衡機(jī)體邪正、陰陽(yáng)等平衡，并注重后天之本脾胃功能的健運(yùn)正常，處方中常常應(yīng)用焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁健脾和胃，改善消化功能。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 病例1孫某某，男，54歲。病史：左肺腺癌術(shù)后1個(gè)月，LNM19/24，病理：浸潤(rùn)性腺癌，低分化，可見(jiàn)脈管癌栓和神經(jīng)侵犯，肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)癥見(jiàn)：惡心、乏力，大便干，傷口仍未愈合，食欲不振，睡眠尚可，小便正常，舌暗胖，齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。處方：法半夏10 g,陳皮10 g,白術(shù)10 g,茯苓10 g,炙甘草10 g,生黃芪30 g,黨參15 g,雞血藤30 g,女貞子15 g,枸杞子10 g,草河車(chē)15 g,白花蛇舌草30 g,金蕎麥15 g,茜草15 g,大棗10 g,山萸肉10 g,補(bǔ)骨脂10 g,焦三仙30 g,雞內(nèi)金10 g,砂仁10 g。每日1劑，水煎服，每日2次，早晚餐后服。

按：患者術(shù)后脾虛氣虧、脾胃不和，郁老運(yùn)用香砂六君子湯(黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、法半夏、砂仁)加減，以增強(qiáng)食欲和精神體力。且患者體虛、乏力明顯，予以如黃芪、黨參、茯苓、炙甘草、大棗益氣建中，補(bǔ)益脾胃，女貞子、枸杞子、山萸肉、補(bǔ)骨脂滋補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，共同達(dá)到扶助人體正氣的目的，并予以焦三仙、雞內(nèi)金、砂仁等開(kāi)胃助消化，以利后天之本化生有源，以改善患者一般營(yíng)養(yǎng)狀況，減輕疾病癥狀，增強(qiáng)體質(zhì)，并為手術(shù)后進(jìn)一步的放療、化療做好準(zhǔn)備，創(chuàng)造條件。患者病理提示有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可見(jiàn)脈管癌栓、神經(jīng)侵犯，癌毒未盡，稍稍予以草河車(chē)、白花蛇舌草、金蕎麥清解癌毒治療。

4.2 病例2石某某 ，女，51歲。病史：右肺癌術(shù)后1年，病理：侵襲性腺癌，LNM：0/11，術(shù)后化療7個(gè)療程。2017年4月20日復(fù)查B超：雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常，中度脂肪肝。既往血壓升高20年，手部濕疹10年余?，F(xiàn)癥見(jiàn)：心慌，手關(guān)節(jié)痛，膝關(guān)節(jié)痛，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌暗胖，苔白稍膩，脈沉細(xì)。處方：草河車(chē)15 g,白花蛇舌草30 g,白英30 g,龍葵20 g,雞血藤30 g,草決明15 g,茵陳15 g,澤瀉15 g,杜仲10 g,牛膝15 g,生黃芪30 g,黨參15 g,柏子仁10 g,女貞子15 g,枸杞子10 g,白鮮皮10 g,焦三仙30 g,雞內(nèi)金10 g,砂仁10 g,浙貝母15 g。每日1劑，水煎服，每日2次，早晚餐后服。

按：郁老治療肺癌時(shí)扶正與祛邪相結(jié)合治療，隨癥加減，肺腺癌時(shí)祛邪常選用：白英、龍葵、蛇莓、白花蛇舌草等抗腫瘤治療，而扶正多選用黃芪、黨參、女貞子、枸杞子、白術(shù)、茯苓、山萸肉等滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)肺健脾，培土生金、金水相生，長(zhǎng)期使用對(duì)病情控制，提高機(jī)體免疫功能有很好的幫助，以期做到長(zhǎng)期帶瘤生存。

總之，郁老認(rèn)為:中藥扶正祛邪，辨證施治，能夠調(diào)整肺癌患者的內(nèi)環(huán)境，改善患者的“內(nèi)虛”狀態(tài)，增強(qiáng)免疫力。在西醫(yī)手術(shù)、放化療的不同階段運(yùn)用中藥治療，可以增強(qiáng)患者的手術(shù)以及放療、化療的耐受性，預(yù)防毒副作用，提高舒適度，預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。