新的管理模式在難免壓瘡監(jiān)控中的應用

劉領(lǐng)君

（大連市友誼醫(yī)院壓瘡小組，遼寧 大連 116001）

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死[1]。難免壓瘡則主要是因為某些疾病因素或患者自身因素等，通過現(xiàn)有護理手段處理后仍難以有效預防壓瘡的發(fā)生[2]。我國衛(wèi)生部醫(yī)院評審要求，將壓瘡發(fā)生率作為評價護理質(zhì)量的主要指標之一。我院于2013年底成立壓瘡小組，通過建立壓瘡管理監(jiān)控組織，修訂壓瘡管理制度和上報流程，組織護士培訓，掌握壓瘡相關(guān)知識，實施新的壓瘡管理模式，并質(zhì)量檢查與督導等，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)壓瘡管理機制不健全，導致壓瘡上報準確率低，難免壓瘡上報過度，壓瘡風險評估不準確。為了提高各科室對壓瘡的重視程度，加強壓瘡的監(jiān)管力度，我院于2015年進行了壓瘡小組的重建，改進了壓瘡的管理模式，經(jīng)臨床驗證，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年我院出院患者為21082例，其中上報難免壓瘡高危患者371例，院外帶入壓瘡955例，壓瘡發(fā)生入住重癥監(jiān)護室者879例，住院時間1周～1年；2015年我院出院患者35101例，其中上報難免壓瘡高?；颊?86例，院外帶入壓瘡604例，壓瘡發(fā)生入住重癥監(jiān)護室者881例，住院時間1周～1年。2014年和2015年住院患者總體及上報難免壓瘡高?；颊吣挲g、病情、住院時間等比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 干預前實施常規(guī)管理，主要是由責任護士及家屬發(fā)現(xiàn)壓瘡，并匯報后進行護理相關(guān)干預。

1.2.2 干預后實施本研究新的壓瘡管理模式 如建立壓瘡管理監(jiān)控組織：采取科室推薦和護理部篩選相結(jié)合的方式精心挑選壓瘡小組成員。建立以傷口治療師為組長，兩位具有傷口處理經(jīng)驗的護士長分別為副組長、秘書，七位對傷口處理感興趣的護理骨干為小組長，每個臨床科室選定一名護士為科室壓瘡聯(lián)絡(luò)員的3級護理管理組織構(gòu)架；修訂壓瘡管理制度和上報流程：結(jié)合我院的實際，壓瘡小組于2015年初重新修訂了壓瘡管理制度、壓瘡風險評估表、壓瘡及難免壓瘡上報表，壓瘡風險評估表采取了Brade量表進行風險評估。Braden量表是目前國內(nèi)外用來預測壓瘡發(fā)生的較為常用的方法之一，對壓瘡高危人群具有較好的預測效果，且評估簡便、易行[3]；組織護士培訓，掌握壓瘡相關(guān)知識：臨床科室護士是壓瘡的報告者和壓瘡護理的實施者，加強對她們的培養(yǎng)和教育是壓瘡管理者成敗的關(guān)鍵因素，在壓瘡管理中除了重視規(guī)章制度的落實外，還要加強專業(yè)知識技能方面的培訓[4]。針對這種情況，壓瘡小組制定貼近實際的培訓計劃，通過申辦繼教、課件講課、情景劇演練等培訓形式，組織全院護士進行研討學習，調(diào)動護士學習的積極性，變被動灌輸知識為主動參與的學習方法，使護士對壓瘡的相關(guān)知識及預防、處理方法能夠確切掌握；加強質(zhì)量檢查與督導：壓瘡小組每年制定工作計劃，督導壓瘡小組成員按計劃落實相關(guān)內(nèi)容。每季度組織各區(qū)域小組成員之間進行交叉檢查，既是檢查臨床科室對壓瘡及高危患者的管理情況，也是對區(qū)域小組長對自己分管區(qū)域的質(zhì)量監(jiān)管情況，同時病區(qū)聯(lián)絡(luò)員在工作中如遇到困難可及時上報給壓瘡小組，壓瘡小組會給與解決與支持，這樣運用“PDCA”循環(huán)的方式，減少了護理并發(fā)癥的發(fā)生，降低了護理糾紛，為住院患者提供了安全保障。

1.3 觀察組具體新壓瘡管理模式：壓瘡小組在護理部的支持下自2015年1月起實施新的壓瘡管理模式，為了避免上報過度和不準確性，對申報的難免壓瘡和帶入性壓瘡患者，實施護理會診。壓瘡的上報流程由原來的各科護士長負責改變?yōu)橛擅靠剖业膲函徛?lián)絡(luò)員負責上報給區(qū)域組長，每月由組長負責收集和統(tǒng)計相關(guān)資料上報給秘書，秘書負責進行壓瘡監(jiān)控匯總表上報給護理部，并且在使用的過程中不斷修訂并完善。①難免壓瘡管理：難免壓瘡根據(jù)臨床診斷標準，由護理部相關(guān)管理專家進行鑒定。科室聯(lián)絡(luò)員使用我院統(tǒng)一制定的Brade量表進行風險評估，對于評分≤12分的高?；颊?4 h內(nèi)上報給科室護士長審核簽字，并填寫難免壓瘡報表上報給區(qū)域組長，區(qū)域組長上報給壓瘡小組組長并同組長一起到病區(qū)查看患者進行再次評估是否為難免壓瘡高危人群并簽字，同時提出護理意見，責任護士根據(jù)護理意見制定預防壓瘡的護理計劃并落實護理措施，加強交班，每周進行2次風險評估，病情變化時隨時評估。報表一式兩份，患者最終未發(fā)生壓瘡或發(fā)生壓瘡由科室聯(lián)絡(luò)員上報結(jié)果，一份交給壓瘡小組秘書進行月底總結(jié)，一份科室保存?zhèn)錂z。②院外發(fā)生壓瘡管理：對于院外發(fā)生壓瘡的患者，入院時責護對患者進行全面的入院評估，根據(jù)Brade量表對于患者其他易發(fā)生壓瘡的危險部位做好評估，對于符合條件的易發(fā)部位申報難免壓瘡，申報程序和方法同[1]。帶入壓瘡科室聯(lián)絡(luò)員在24 h內(nèi)填寫壓瘡評估報表上報給區(qū)域組長。帶入壓瘡為三期、四期、不可分期、可疑深部組織損傷或難治愈壓瘡的，需由區(qū)域組長上報給壓瘡小組組長，壓瘡小組組長會協(xié)同副組長、秘書及區(qū)域小組組長進行會診，提出護理意見及處理措施，指導科室聯(lián)絡(luò)員進行傷口換藥，創(chuàng)面好轉(zhuǎn)后交由科室聯(lián)絡(luò)員獨立換藥直至傷口愈合，中間如有傷口變化，科室聯(lián)絡(luò)員隨時申請壓瘡小組組長進行會診指導。③院內(nèi)壓瘡管理：科室聯(lián)絡(luò)員負責填報壓瘡報表上報給區(qū)域小組組長，再由區(qū)域小組組長反饋給壓瘡小組組長。如果是已經(jīng)申報過難免壓瘡的患者，則由科室組織，壓瘡小組成員參加，共同分析原因，查找整個預防過程中護理措施是否到位，總結(jié)護理經(jīng)驗。如果事先評估患者后沒有填寫難免壓瘡報表的患者發(fā)生壓瘡，科室負責組織，壓瘡小組成員和護理部共同參加，討論發(fā)生壓瘡的原因，科室提出整改意見并共同定性此事件是否為護理差錯，護理部在護士長例會上給予護理質(zhì)量通報[2-3]。報表也是一式兩份，患者出院或死亡后要填寫預后結(jié)果，一份交給壓瘡小組秘書進行月底總結(jié)，一份科室保存?zhèn)錂z。護理部將壓瘡的管理納入護理質(zhì)控內(nèi)容。

1.2.5 質(zhì)量檢查與督導：壓瘡小組每年制定工作計劃，督導壓瘡小組成員按計劃落實相關(guān)內(nèi)容。每季度組織各區(qū)域小組成員之間進行交叉檢查，既是檢查臨床科室對壓瘡及高?；颊叩墓芾砬闆r，也是對區(qū)域小組長對自己分管區(qū)域的質(zhì)量監(jiān)管情況，同時病區(qū)聯(lián)絡(luò)員在工作中如遇到困難可及時上報給壓瘡小組，壓瘡小組會給與解決與支持，這樣運用“PDCA”循環(huán)的方式，減少了護理并發(fā)癥的發(fā)生，降低了護理糾紛，為住院患者提供了安全保障。

1.3 統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)分析采用SPSS17.0軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組難免壓瘡發(fā)生率比較：見表1。

表1 兩組難免壓瘡發(fā)生率比較

2.2 兩組壓瘡治愈率比較：見表2。

表2 兩組壓瘡治愈率比較

3 討論

3.1 構(gòu)建臨床三級壓瘡護理管理模式體系的必要性：建立醫(yī)院護理部（壓瘡小組）—區(qū)域（區(qū)域小組組長）—科室（病區(qū)聯(lián)絡(luò)員）的三級管理組織結(jié)構(gòu)，作為壓瘡管理的組織基礎(chǔ)。三級管理結(jié)構(gòu)從各自的角度、各自的職責出發(fā)，加強壓瘡管理工作、護理安全管理和壓瘡預防質(zhì)量管理，強化護士的主動服務意識和責任意識[5]，并在整體上形成從臨床一線到護理部壓瘡風險上報、風險預警和風險監(jiān)控三大體系。我們的實踐證明，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建臨床壓瘡護理管理體系，從系統(tǒng)上分析全院的壓瘡管理現(xiàn)狀，提出切實可行的解決方案，優(yōu)化監(jiān)控流程，明確分工責任到人，充分發(fā)揮小組各級成員的作用，協(xié)助臨床護士長進行壓瘡風險管理，科室聯(lián)絡(luò)員分擔了護士長對壓瘡的管理工作，緩解了科室護士長的工作壓力，從全面質(zhì)量管理角度提高護理人員認識和應對壓瘡的能力，是非常必要和值得推廣的[6]。

3.2 規(guī)范管理流程及上報程序是小組工作及運行的基礎(chǔ)和保障：優(yōu)化管理流程可使管理規(guī)范化、過程標準化[7]。因此，在壓瘡小組重建之初，我們重新修訂了壓瘡上報流程，完善壓瘡報表、難免壓瘡報表，設(shè)定了小組構(gòu)架及成員職責，并進行了相關(guān)內(nèi)容的培訓，強調(diào)患者入院2小時內(nèi)進行科學評估、高?；颊?4 h內(nèi)進行上報，用監(jiān)控流程圖來督導臨床科室對高危患者的管理及重視，并予干預，使臨床護士做到工作中有據(jù)可依，確保壓瘡小組工作的順暢運行，提高小組成員的工作能力和工作的積極性。

3.3 壓瘡小組成員工作的積極性并認真履行各自職責是保證小組運行的關(guān)鍵：在壓瘡小組重建和新的管理模式的運行中，我們體會到，提高專業(yè)護士主動參與管理的意識和解決問題的能力，不僅可以提高護士工作的積極性和主動性[8]，還可以增強其責任心和敬業(yè)精神，各級小組成員能夠認真有效的履行各自的職責是小組運行成功的關(guān)鍵所在[9]。通過護士的質(zhì)量意識、問題意識、改進意識和服務意識的不斷提高，科室聯(lián)絡(luò)員能夠主動參與培訓，掌握壓瘡的相關(guān)知識與管理要求，對于難免壓瘡患者和壓瘡患者主動管理，小組一年的運行中管理成效不斷提高。

護理會診制度的落實是壓瘡小組成員落實工作的保障，提高了臨床護士對壓瘡患者的管理質(zhì)量：通過實施壓瘡護理會診，對于臨床科室上報的難免壓瘡報表、壓瘡報表的準確性給予指導，提高了科室聯(lián)絡(luò)員對患者的評估水平，做到資源共享[10-11]。對于疑難傷口給予臨床指導，讓臨床科室能夠掌握正確的護理方法和技術(shù)，使護理措能夠行之有據(jù)，行之有效，降低院內(nèi)壓瘡的發(fā)生率，提高帶入壓瘡治愈率。