水腫病案四則

黃 鑫 高思宇

水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼四肢、腹背，甚至全身浮腫為特點(diǎn)的一類(lèi)病證[1]。古代中醫(yī)文獻(xiàn)中稱(chēng)之為“水腫”“水氣病”“腫脹”等。中醫(yī)認(rèn)為，“腎者主水”“腎為水藏”，不論古代還是現(xiàn)代醫(yī)家，多以腎藏功能失調(diào)作為水腫病的根本，故主要將水腫病歸類(lèi)在腎系疾病中?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，水腫是多種疾病的一個(gè)癥狀。根據(jù)其病因可分為：腎源性水腫、心源性水腫、肝源性水腫、炎性水腫、特發(fā)性水腫等。筆者臨床中治療水腫病，以腎性水腫居多，略有心得，現(xiàn)將臨證病案整理記錄如下，供廣大讀者參考。

1 驗(yàn)案舉隅

案例1患者馬某，男21歲。2018年8月15日初診。主訴：突發(fā)水腫2天?；颊?天前大量喝冷飲，至夜間受涼，惡寒發(fā)熱，身體困重。次日清晨顏面浮腫，迅速波及全身。現(xiàn)癥見(jiàn)：頭腫如斗，瞼腫雙目難睜，四肢腫脹明顯，皮膚緊繃光亮。小便量少短赤，大便2日未解。舌淡苔白滑，脈浮緊。尿常規(guī)化驗(yàn)：尿蛋白(+++)，紅細(xì)胞(++)，白細(xì)胞(1～5個(gè))，顆粒管型(0～3個(gè))。血壓160/100 mmHg。西醫(yī)診斷：急性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫，證屬風(fēng)水。余用越婢加術(shù)湯加味：麻黃10 g，石膏20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，桂枝10 g，生姜10 g，甘草10 g，大棗5枚，杏仁10 g，赤小豆15 g，紫蘇葉10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，連翹10 g，白茅根15 g，益母草15 g，3劑水煎服。二診：8月18日，服藥之后，小便開(kāi)始增多，可達(dá)2000 ml，周身汗出，腫勢(shì)稍減。繼予前方加澤瀉15 g，3劑水煎服。三診：8月21日，藥后尿量繼續(xù)增多，水腫明顯減輕，化驗(yàn)?zāi)虻鞍?++)，紅細(xì)胞(+)，白細(xì)胞(0～3個(gè))。予前方加生黃芪15 g，5劑水煎服。后繼以前方加減調(diào)治2周后，腫勢(shì)悉除，尿檢正常。遂調(diào)整處方，以五味異功散合五皮飲加減收功。

按：肺為嬌臟，肺衛(wèi)不固，感受風(fēng)寒之邪，宣降失職，不能通調(diào)水道，水邪泛濫。加之內(nèi)傷寒飲，內(nèi)外合邪，故病水腫。當(dāng)以宣肺散寒，利水消腫之法治之。越婢加術(shù)湯合杏仁宣肺利水；炒白術(shù)、茯苓、桂枝溫中運(yùn)脾，且助膀胱氣化，既能防止肺病傳脾，又能開(kāi)膀胱下竅，通利小便。白茅根、益母草利水兼有活血之用，取其活血利水，以消小便中的紅細(xì)胞。且“肺虛血瘀”可貫穿整個(gè)腎性水腫，故在理肺同時(shí)不可忘記活血利水[2]。后加生黃芪益氣健脾，可收攝小便中的蛋白。水腫消退后，以五味五皮合方，清除殘余濕邪，健脾化濕固本，防止內(nèi)濕再生。

案例2患者張某，男56歲。2019年1月21日初診。主訴：反復(fù)水腫5年，加重2天?；颊?年前感冒后出現(xiàn)顏面、四肢水腫，化驗(yàn)小便有尿蛋白、管型，診斷為“急性腎炎”，經(jīng)治療后水腫消退出院。后癥狀反復(fù)，近5年又住院3次，間斷使用激素、利尿劑、中草藥、金水寶等治療。2天前不慎受涼，癥狀加重，經(jīng)人介紹前來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：周身浮腫，下肢明顯，壓之凹陷，如泥不起。滿月臉，兩顴泛紅，精神不振，腰膝酸軟，手足心熱，小便短赤，大便尚可。舌嫩紅少苔，脈沉細(xì)?；?yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)：尿蛋白(+++)，白細(xì)胞(+)，顆粒管型(+)，血壓130/90 mmHg，肝、腎功能基本正常。西醫(yī)診斷：慢性腎炎急性發(fā)作。中醫(yī)診斷：水腫，證屬陰虛外感，肺失宣降。余以六味地黃湯加味治療：生地黃20 g，炒山藥15 g，山茱萸12 g，牡丹皮10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，麥冬10 g，浮萍10 g，葳蕤10 g，桑白皮10 g，紫蘇葉10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g，白茅根15 g，玉米須60 g(煎湯代水)。3劑水煎服。二診：1月24日，藥后周身微汗，小便增多，尿色微赤，浮腫減輕，手足心熱、腰膝酸軟亦有所緩解。但納食較差，乏困無(wú)力。繼予前方加砂仁6 g，焦三仙各10 g，黃芪15 g，5劑水煎服。此后以該方加減30余劑，逐步加重生地黃、黃芪用量至30 g，諸癥悉平，精神可，食納佳，小便清。尿檢蛋白消失。后予金匱腎氣丸鞏固療效。

按：慢性腎炎多由急性腎炎失治誤治，遷延而成。本案患者因急性腎炎，纏綿反復(fù)，終遷延成慢性。水濕內(nèi)停，損傷脾腎，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛；又使用激素、利尿劑治療，久而傷其陰液，以致陰陽(yáng)兩虛，以陰虛為主。復(fù)感外邪，肺失宣降，水道不通。病位在肺、腎兩臟，標(biāo)本俱病，陰虛邪戀，虛實(shí)夾雜，頗為難治。余以六味地黃湯，熟地黃易為生地黃，加強(qiáng)滋陰清熱之功，配合麥冬滋肺補(bǔ)腎之母，益腎水之源。浮萍、葳蕤、桑白皮、紫蘇葉、防風(fēng)、荊芥，宣肺開(kāi)竅。兼以白茅根、玉米須利水除濕，標(biāo)本兼顧，上下同治，取得良效。許多疾病后期，往往出現(xiàn)陰虛邪盛證候，故從陰虛論治水腫越來(lái)越受到重視[3]。該方中所用生地黃，應(yīng)根據(jù)患者耐受程度逐步增加用量，以期達(dá)到滋陰扶正的目的。后以金匱腎氣丸善后，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，俾其補(bǔ)而平和、補(bǔ)而不偏。

案例3患者喬某，男，84歲，2019年3月25日初診。罹患“腎病綜合征”10余年，反復(fù)周身浮腫，氣短乏力，多次住院治療，間斷使用激素、利尿劑、中成藥等治療。2個(gè)月前癥狀加重，再次住院，期間又感染肺炎，經(jīng)輸抗生素、對(duì)癥治療后，肺部炎癥消失，但浮腫氣短癥狀未緩解，遂放棄住院治療?，F(xiàn)癥見(jiàn)：滿月臉，面色萎黃，周身浮腫，眼瞼、雙下肢明顯。胸悶脘痞，食少納呆，腹脹臍冷，精神萎靡，疲乏倦怠，終日臥床，畏寒肢冷。大便量少難解，小便尚可。舌淡胖，苔白滑膩，脈沉細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷為腎病綜合征，中醫(yī)診斷為水腫，證屬脾腎陽(yáng)虛。余用溫陽(yáng)利水之法，以濟(jì)生腎氣湯為主，加焦三仙、雞內(nèi)金各10 g，砂仁6 g。3劑水煎服。二診：藥后浮腫絲毫未見(jiàn)緩解，反而食納更少，腹部膨脹明顯，每次進(jìn)食僅2～3勺，飲水也只兩三口。臥床閉目，倦怠懶言。余思之，溫陽(yáng)化水，乃是治療該病正治之法，為何毫無(wú)效果？乃細(xì)詢問(wèn)，患者噯氣不暢，矢氣不通，胸腹困悶，惡心欲吐，四肢沉重，小便清長(zhǎng)。此是濕邪彌漫三焦之征。況且飲食不進(jìn)，何能補(bǔ)虛化氣？思索至此，改變處方，以理氣化濕，開(kāi)胃進(jìn)食為首要。方用三仁湯加味：炒杏仁、白豆蔻、厚樸、法半夏、通草、滑石、淡竹葉、萊菔子、焦三仙各8 g，炒薏苡仁10 g，砂仁、木香各5 g，甘草3 g，生姜3片，大棗3枚。3劑少量頻服。三診：藥后浮腫稍緩解，雙手握拳無(wú)拘脹感，腹脹明顯減輕，納食較前可，每次可進(jìn)食少半碗。繼予前方三劑，并囑患者少量多次飲食稀爛易消化之品。此后繼予前方加減調(diào)治15劑后，水腫消失，眼瞼、足背可見(jiàn)皺皮，可下床走路，腹中和，精神食納二便皆可。

按：本案初診失誤，在于拘泥于已有診斷，標(biāo)本未明，思考不周所致。患者素有脾腎陽(yáng)虛濕盛之征，經(jīng)輸液治療，寒飲直中，其陽(yáng)愈虛，其濕愈盛，濕邪彌漫，盤(pán)踞三焦不化。山萸肉、熟地黃之滋膩，不能受補(bǔ)，誤用則有過(guò)無(wú)功，反添嗔脹腹?jié)M。經(jīng)曰：“先病而后生中滿者先治其標(biāo)”[4]，當(dāng)從中滿考慮，調(diào)節(jié)氣機(jī)，開(kāi)胃進(jìn)食，疏通三焦。故用三仁湯宣上暢中滲下，加焦三仙、砂仁、木香開(kāi)胃消食，先治其標(biāo)。且濕邪彌漫日久，脾氣不運(yùn)，所用藥物必以輕輕開(kāi)化，用量宜輕，且忌用滋膩重劑，正所謂“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”[5]。所幸能夠及時(shí)察明治逆，挽回病勢(shì)。水腫日久，治療亦不應(yīng)拘泥溫陽(yáng)利水，通過(guò)理氣化濕，疏通三焦，導(dǎo)水濕之邪從二便出，亦可達(dá)到消腫的目的。

病案4患者吳某，女，36歲。2019年4月22日就診。主訴：顏面、眼瞼、四肢反復(fù)水腫5年，加重5天?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面、眼瞼浮腫，時(shí)發(fā)時(shí)止，于經(jīng)前及情緒波動(dòng)時(shí)明顯，可自行緩解。初未予重視，后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)四肢腫脹，雙手難以握拳。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，多次化驗(yàn)肝、腎功，甲狀腺功能、血、尿常規(guī)均無(wú)異常，否認(rèn)慢性病史。5天前因與同事發(fā)生口角，癥狀又復(fù)發(fā)。現(xiàn)癥見(jiàn)：顏面、眼瞼、四肢水腫，心煩急躁，口渴欲飲，雙乳頭疼痛，噯氣不暢，小便黃，大便正常。月經(jīng)基本正常，唯行經(jīng)不暢，經(jīng)量先少后多，7～8 d經(jīng)凈?，F(xiàn)經(jīng)后15 d。舌淡邊尖紅，苔薄白，脈沉弦。 西醫(yī)診斷為特發(fā)性水腫。中醫(yī)診斷為水腫，證屬肝郁氣滯，水濕內(nèi)停。余以五皮飲合柴胡疏肝散加減：茯苓皮15 g，大腹皮10 g，陳皮10 g，生姜皮10 g，桑白皮10 g，柴胡12 g，郁金10 g，當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，川芎10 g，丹參10 g，合歡皮15 g，冬瓜皮30 g，益母草15 g，澤瀉10 g，焦梔子10 g，淡豆豉10 g。7劑水煎服。二診:4月29日，服藥后患者顏面、眼瞼浮腫明顯緩解，雙手握拳無(wú)拘脹感，心煩口渴減輕，二便調(diào)。繼予前方加生薏苡仁15 g，7劑水煎服。三診:5月7日，藥后水腫基本消失，自覺(jué)身體輕快，心情舒暢。本月月經(jīng)亦正常，經(jīng)前諸多不適消失，月經(jīng)5日即基本干凈。繼予前方7劑善后。

按：本案屬于特發(fā)性水腫，是指無(wú)明顯誘因出現(xiàn)的水腫，多見(jiàn)于育齡期女性。肝主疏泄與水液代謝密切相關(guān)，在水腫病的病機(jī)、癥狀形成中有重要作用[6]。治療特發(fā)性水腫，較腎性水腫不同，其多由于肝郁氣滯、氣滯血瘀、水停濕阻所致，乃屬氣血水同病。古人云：“氣滯水亦滯，氣行水亦行”[7]。由于氣機(jī)郁滯，氣道壅塞，升降失調(diào)，不能行水濕，而氣滯又常兼血瘀，瘀血不行，亦化為水，故氣血水三因相合發(fā)為水腫。使用行氣活血利水的方法治療，常能取得滿意療效。五皮飲以皮達(dá)皮，藥性平和，利水化濕而不傷正，重用冬瓜皮加強(qiáng)利水消腫之功，合柴胡疏肝散疏肝理氣解郁，川芎、郁金、丹參、益母草、白茅根活血利水，佐以梔子豉湯解熱除煩。全方從氣、血、水三者入手，共湊理氣活血利水之功。

2 討論

中醫(yī)認(rèn)為，水腫的發(fā)病主要由于肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，而亦關(guān)乎胃、肝、三焦等。急性腎炎，屬中醫(yī)“風(fēng)水、皮水”的范疇，以宣肺發(fā)汗利水法，采用經(jīng)方化裁治療，其病雖劇，而其愈亦速；慢性腎炎、腎病綜合征，多病及脾腎，初期以脾腎陽(yáng)虛證多見(jiàn)，而后期陰虛水腫亦不少見(jiàn)，當(dāng)四診合參，靈活辨證，愈后更當(dāng)守方調(diào)治或以丸藥善后；特發(fā)性水腫，與腎性水腫不同，常為氣、血、水三者同病，當(dāng)理氣活血利水三管齊下，方才湊效。臨證之時(shí)，還要分清標(biāo)本緩急，辨病與辨證相結(jié)合。用藥多用平和之品，發(fā)汗而不亡陽(yáng)，利水而不傷陰，滋陰而不礙胃。慎用對(duì)肝腎功能有損傷的藥物。此外，總結(jié)失敗的教訓(xùn)和成功的經(jīng)驗(yàn)同樣重要，收集臨床中成功的驗(yàn)案和失誤的案例，加以深刻剖析，追根溯源，以實(shí)事求是的精神學(xué)習(xí)，不致以后重蹈覆轍，才能更好的提高自己的臨證水平。