后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對局限性原發(fā)性腎癌患者免疫與神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響

王錦濤，陳文峰，趙素順，劉新軍，李立民

衡水市第四人民醫(yī)院泌尿外科，河北 衡水 0530000

微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]，但與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后，患者的機(jī)體可產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，引起內(nèi)分泌失調(diào)或功能代謝障礙，延長術(shù)后恢復(fù)期，容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，因此，控制和評估后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后患者免疫與神經(jīng)內(nèi)分泌功能具有重要意義。本研究探討后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對局限性原發(fā)性腎癌患者免疫與神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年6月至2017年8月衡水市第四人民醫(yī)院收治的82例局限性原發(fā)性腎癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對側(cè)腎功能良好；②術(shù)前經(jīng)影像學(xué)[B超、計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）平掃+增強(qiáng)]檢查；③所有患者均術(shù)后病理證實(shí)為腎細(xì)胞癌；④腫瘤直徑在4.0 cm以下的原發(fā)單發(fā)局限性腫瘤，臨床分期均為T1N0M0期；⑤既往無后腹腔及腹腔手術(shù)史；⑥心、肺、肝、腎功能良好，無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他免疫性疾??；②伴有其他重大疾病。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組中，男27例，女14例，年齡36～65歲，平均年齡（51.9±9.6）歲；腫瘤直徑 0.7～4.2 cm，平均直徑（2.5±0.3）cm。對照組中，男26例，女15例，年齡35～64歲，平均年齡（52.1±9.9）歲；腫瘤直徑0.7～4.1 cm，平均直徑（2.4±0.3）cm。兩組患者的性別、年齡和腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)衡水市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均給予氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，患側(cè)90°側(cè)臥位。對照組患者接受傳統(tǒng)開放式腎癌根治術(shù)治療，觀察組患者接受后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療[2]。后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)腹膜后途徑，在腋后線十二肋下2 cm做一切口，置入擴(kuò)張氣囊，然后注入400 ml 0.9%的NaCl溶液，5 min后在后腹腔鏡間隙，于腋前線肋緣下2 cm和腋中線髂棘上2 cm處做切口，建立人工氣腹，在腋后線十二肋下2 cm孔處置入30°觀察鏡，采用超聲刀清除腹膜后脂肪，應(yīng)用Hem-o-lock在腎臟下端夾閉輸尿管和腎靜脈，并進(jìn)行游離腎蒂，在腔內(nèi)用直線切割器切除腎蒂，輸尿管上段進(jìn)行低位切斷，并徹底清除患側(cè)腎周筋膜、腎周脂肪和腎門淋巴結(jié)，切開腋前線和腋后線，進(jìn)行穿孔點(diǎn)連線。然后留置腹膜后引流管，對傷口進(jìn)行縫合。兩組患者手術(shù)后均靜脈滴注抗生素進(jìn)行抗感染治療，待引流物清除干凈后拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間。采用流式細(xì)胞術(shù)檢測術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第5天兩組患者的T淋巴細(xì)胞亞群水平，包括CD3+、CD4+、CD8+水平，以及CD4+/CD8+比值。采用放射免疫法檢測術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第5天兩組患者的神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平，包括胰島素、皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，-組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況及住院時(shí)間的比較

觀察組患者的術(shù)中出血量少于對照組患者，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間的比較（±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）97.84±6.11 101.21±5.36 2.655 0.010術(shù)中出血量（ml）161.9±31.4 226.1±32.7 9.068 0.000術(shù)后下床時(shí)間（d）1.32±0.16 4.06±1.95 8.967 0.000住院時(shí)間（d）6.42±0.84 8.73±0.58 14.490 0.000

2.2 T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者的 CD3+、CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+比值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天，兩組患者的CD3+和CD4+水平均低于本組術(shù)前，且觀察組患者的CD3+水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第5天，觀察組患者CD3+、CD8+水平均低于本組術(shù)前，CD4+/CD8+比值高于本組術(shù)前，對照組患者的CD3+水平低于本組術(shù)前，且觀察組患者的CD3+水平和CD4+/CD8+比值均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的比較（±s）

表2 手術(shù)前后兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與同一時(shí)間點(diǎn)對照組比較，P＜0.05

指標(biāo)CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+時(shí)間術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第5天術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第5天術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第5天術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第5天觀察組（n=41）67.4±8.4 56.3±9.3a b 62.8±9.2a b 44.2±7.9 38.3±7.3a 43.1±8.3 38.3±8.5 36.2±6.1 33.1±5.8a b 1.32±0.38 1.25±0.34 1.43±0.41a b對照組（n=41）67.6±9.1 52.7±10.1a 59.8±9.8a 43.9±8.1 38.1±8.7a 41.7±8.4 39.1±8.7 37.6±5.6 36.9±6.4 1.29±0.31 1.21±0.26 1.35±0.28

2.3 神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的比較

術(shù)前，兩組患者的胰島素、皮質(zhì)醇和ACTH水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天，兩組患者的皮質(zhì)醇和ACTH水平均高于本組術(shù)前，胰島素水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者的皮質(zhì)醇和ACTH水平均高于對照組，胰島素水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第5天，觀察組患者的皮質(zhì)醇和ACTH水平均低于對照組，胰島素水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平的比較（±s）

注：a與本組術(shù)前比較，P＜0.05；b與同一時(shí)間點(diǎn)對照組比較，P＜0.05

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3 討論

局限性原發(fā)性腎癌是臨床較為常見的腫瘤，目前，臨床公認(rèn)的規(guī)范性治療方法是根治性腎切除術(shù)[3-4]。在腎癌的臨床治療中，微創(chuàng)手術(shù)的效果逐漸被臨床認(rèn)可[5]。免疫是機(jī)體重要的保護(hù)機(jī)制，可識別“自身”與“非己”抗原，對自身抗原形成天然免疫耐受，對“非己”抗原產(chǎn)生排斥作用的一種生理功能。王亮等[6]認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)可以保護(hù)患者機(jī)體的免疫系統(tǒng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，有效降低腫瘤復(fù)發(fā)率。研究報(bào)道，腎癌患者的免疫功能受抑制時(shí)，CD4+和CD3+水平有所降低，CD8+水平有所增加，CD4+/CD8+比值呈下降趨勢[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天，兩組患者的CD3+、CD4+水平均低于本組術(shù)前（P＜0.05），表明患者的機(jī)體免疫功能受到了抑制；且觀察組患者的CD3+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后第5天，觀察組患者的CD3+水平和CD4+/CD8+比值均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明觀察組患者免疫抑制持續(xù)時(shí)間短，免疫功能恢復(fù)快，與之前的報(bào)道結(jié)果一致[8-9]。根治性腎切除手術(shù)可導(dǎo)致患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而使神經(jīng)、免疫及內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)產(chǎn)生變化[10]。產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，兒茶酚胺、甲狀腺激素、ACTH、皮質(zhì)醇等升高，影響機(jī)體的免疫功能及神經(jīng)功能。因此，血液中ACTH、皮質(zhì)醇和胰島素濃度可作為判斷圍手術(shù)期神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)程度的重要指標(biāo)[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天，兩組患者的皮質(zhì)醇和ACTH水平均高于本組術(shù)前，胰島素水平均低于本組術(shù)前，表明傳統(tǒng)開放式腎癌根治術(shù)和后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)均使機(jī)體產(chǎn)生了一定的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后第5天，兩組患者的神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平均接近術(shù)前水平，說明手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)對患者身體內(nèi)部穩(wěn)態(tài)的改變是可調(diào)控的；且觀察組患者的皮質(zhì)醇和ACTH水平均低于對照組，胰島素水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)更微弱。楊璐等[12]通過對腎癌患者細(xì)胞黏附分子表達(dá)的研究表明，腹腔鏡手術(shù)可較好地保護(hù)圍手術(shù)期患者的細(xì)胞免疫功能，減少腫瘤擴(kuò)散的可能性。綜上所述，與傳統(tǒng)根治性手術(shù)相比，后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療局限性原發(fā)性腎癌患者具有出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，且對患者免疫功能和神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響較小。