不同入路CT引導下腹腔神經(jīng)叢毀損術治療胰腺癌晚期疼痛的效果研究

汪慶玎，劉亞東，杜娟

漯河市中心醫(yī)院疼痛科，河南 漯河 4620000

胰腺癌是一種惡性程度較高的消化系統(tǒng)腫瘤，近年來其發(fā)病率和病死率逐年升高，對人類的生命健康造成極大威脅[1]。晚期胰腺癌患者常因病灶壓迫周圍組織、侵犯腹腔神經(jīng)而出現(xiàn)嚴重的癌性疼痛，給患者帶來極大痛苦，嚴重影響患者的生活質量。如何提高晚期胰腺癌的鎮(zhèn)痛效果以改善患者終末期生活質量日益被臨床重視。腹腔神經(jīng)叢毀損術是一種由計算機體層攝影（CT）引導，并借助藥物阻斷腹腔交感神經(jīng)，實現(xiàn)疼痛控制的姑息治療方案，也是晚期胰腺癌的常用鎮(zhèn)痛方案[2]。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔神經(jīng)叢毀損術入路方式不同，其手術療效也存在一定差異[3]。本研究探討了不同入路（膈腳內側入路和膈腳外側入路）CT引導下腹腔神經(jīng)叢毀損術治療晚期胰腺癌疼痛的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年2月至2018年2月于漯河市中心醫(yī)院治療的晚期胰腺癌患者的臨床資料。納入標準：①均經(jīng)病理組織學確診為胰腺癌；②均行CT引導下腹腔神經(jīng)叢毀損術；③TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期；④生存期≥3個月；⑤強阿片類鎮(zhèn)痛藥物的效果不好。排除標準：①凝血功能異?；蛴忻黠@出血傾向者；②合并嚴重心、肝、腦、腎功能障礙者；③合并惡液質、脊柱畸形者；④腹腔神經(jīng)叢被腫瘤或轉移淋巴結包圍者。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入40例胰腺癌患者。根據(jù)入路方式的不同將患者分為膈腳內側入路組（n=19）和膈腳外側入路組（n=21）。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置和TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 手術方法

術前開放靜脈通路，監(jiān)測血壓變化。膈腳內側入路組選用雙側膈腳內側入路，以T12椎體側方膈腳內側為穿刺目標；膈腳外側入路組選用右側膈腳外側入路，以L1椎體水平腹主動脈旁為穿刺目標。兩組患者均俯臥，腹下墊枕以保持脊柱水平，將腹部正位作為掃描中心，層厚設置為2.5 mm，對T12-L2椎體范圍進行橫斷面掃描。選定穿刺點并規(guī)劃進針路徑，局部麻醉后于CT引導下以椎體側緣作為進針路線，注意避開內臟、血管。選擇1.25 mm層厚再次掃描穿刺區(qū)域，及時調整針尖位置，到達預定位置后注入含150 mg碘海醇的1%利多卡因溶液5 ml。改用2.5 mm層厚掃描，觀察造影劑擴散范圍。根據(jù)對腹主動脈的包繞情況或內臟大小神經(jīng)的包繞情況，確定最終的毀損藥物劑量，毀損藥物采用75%無水乙醇，每10 ml含碘海醇300 mg。膈腳內側入路組左右兩側分別注入10 ml毀損藥物，膈腳外側入路組注入20～25 ml毀損藥物，選擇2.5 mm層厚進行T11-L3水平掃描，觀察造影劑擴散情況。術畢退針，同時注入0.9%氯化鈉溶液1 ml。囑患者保持俯臥位1 h，待生命體征穩(wěn)定后繼續(xù)平臥休息1天，術中及術后給予常規(guī)擴容治療，預防低血壓。

1.3 觀察指標

分別于術前及術后第5天、第15天和第30天抽取患者靜脈血3 ml，應用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測術前和術后兩組患者的前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平，采用化學發(fā)光免疫分析法檢測術前和術后兩組患者的降鈣素基因相關肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）水平。分別于術前及術后第5天、第15天和第30天采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4]對患者的疼痛強度進行評分，總分為0～10分，分數(shù)越高表示患者的疼痛越嚴重。統(tǒng)計兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件-對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分的比較

術前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第5天、第15天、第30天，兩組患者的VAS評分均較本組術前降低，且膈腳外側入路組患者的VAS評分均低于膈腳內側入路組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 術前和術后兩組患者VAS評分的比較（±s）

表2 術前和術后兩組患者VAS評分的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與同時間點膈腳外側入路組比較，P＜0.05

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2.2 PGE2、CGRP水平的比較

術前，兩組患者的PGE2和CGRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后第5天、第15天、第30天，兩組患者的PGE2、CGRP水平均較本組術前降低，且膈腳外側入路組患者的PGE2和CGRP水平均低于膈腳內側入路組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率的比較

膈腳外側入路組患者術后發(fā)生低血壓3例，腹瀉2例，惡心嘔吐1例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%（6/21）；膈腳內側入路組患者術后發(fā)生低血壓2例，腹瀉3例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.32%（5/19）。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者均無下腔靜脈及腹主動脈損傷、氣胸、腸管破裂、腹膜炎、胃腸道穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

表3 術前和術-后兩組患者PGE2、CGRP水平的比較 （pg/ml，±s）

表3 術前和術-后兩組患者PGE2、CGRP水平的比較 （pg/ml，±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與同時間點膈腳外側入路組比較，P＜0.05

指標PGE2 CGRP時間術前術后第5天術后第15天術后第30天術前術后第5天術后第15天術后第30天膈腳內側入路組（n=19）97.41±24.56 69.84±11.54a b 66.58±12.46a b 67.10±13.84a b 101.56±30.12 74.16±18.60a b 72.17±16.55a b 70.84±14.90a b膈腳外側入路組（n=21）99.80±25.22 57.22±12.68a 56.20±11.87a 55.87±12.90a 104.70±36.20 60.41±16.22a 59.87±17.10a 60.58±13.27a

3 討論

從解剖學來看，腹腔神經(jīng)叢位于腹主動脈前緣，腹腔干及腸系膜上動脈之間，其位于人體T12-L1椎體水平內，負責腹腔臟器神經(jīng)信號的收集、傳遞[5]。腹腔神經(jīng)叢由分散的神經(jīng)纖維網(wǎng)和位于主動脈前外側緣T12-L1椎體水平的獨立的神經(jīng)節(jié)組成。腹部內臟的交感神經(jīng)分布由T5-T12水平脊髓前外側角發(fā)出，節(jié)前交感神經(jīng)纖維自胸交感鏈發(fā)出至交感神經(jīng)節(jié)，分別以大內臟神經(jīng)（T5-T9）、小內臟神經(jīng)（T10-T11）和最小內臟神經(jīng)（T12）橫越低位胸椎的前外側部。目前影像學技術發(fā)展迅速，CT引導下的腹腔神經(jīng)叢毀損術成為臨床常用的胰腺癌鎮(zhèn)痛方式[6]。CT具有較高的分辨率，可清晰地顯示腹腔神經(jīng)與臟器、血管間的關系，同時還可對胰腺病灶進行全面探查，有效提高穿刺的精度及安全性，并為隨后的定點、定量神經(jīng)叢毀損提供了可能[7]。嚴格意義上來說，膈腳內側入路毀損的是通過低位胸椎側方的內臟神經(jīng)而非包繞腹主動脈前方的腹腔神經(jīng)叢，但習慣上也稱為腹腔神經(jīng)叢毀損。為應對不同患者的不同治療要求，臨床根據(jù)患者具體癥狀開發(fā)了多種入路的穿刺路徑，但關于不同入路方案的療效，臨床還存在一定爭議[8]。

本研究結果表明，術后第5天、第15天、第30天，膈腳內側入路組和膈腳外側入路組患者的VAS評分均較本組術前降低（P＜0.05），表明兩種入路方案均能有效緩解患者疼痛。PGE2是機體內的一種重要的細胞生長及調節(jié)因子，可增強組織對5-羥色胺、緩激肽等致痛因子的敏感性，并以此增強感覺神經(jīng)末梢的致痛性[9]。已有研究表明，血清PGE2水平與疼痛程度密切相關，患者的疼痛程度越高，其血清PGE2水平越高[10]。CGRP是感覺神經(jīng)細胞合成的一種活性多肽，分子量為3.8 kD，具有37個氨基酸[11]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內的CGRP主要存在于杏仁核、尾核、脊髓脊角、延髓和海馬區(qū)，其中脊髓內含量最高[12]。CGRP對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有廣泛的調節(jié)能力，其可通過介導神經(jīng)源性炎性反應，促使血管通透性增加，促進神經(jīng)激肽A、B以及P物質釋放至血管內[13]。CGRP還對痛覺的產(chǎn)生、傳遞及調節(jié)具有重要影響，是人體內的一種重要的內源性致痛源[14]。本研究結果顯示，術后第5天、第15天、第30天，膈腳內側入路組和膈腳外側入路組患者的PGE2和CGRP水平均較本組術前降低（P＜0.05），表明兩種入路均可有效改善患者的疼痛癥狀。術后第5天、第15天、第30天，膈腳外側入路組患者的VAS評分和PGE2、CGRP水平均低于膈腳內側入路組（P＜0.05），表明膈腳外側入路具有更優(yōu)的鎮(zhèn)痛療效，患者的癌痛水平更低，分析其原因可能與膈腳外側入路可獲得更優(yōu)的藥物彌散位置有關。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，膈腳外側入路組和膈腳內側入路組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明兩種入路方案均具有較高的安全性。根據(jù)實際操作情況，筆者總結膈腳外側入路具有以下優(yōu)勢：①該入路方案中的藥物注射位置距離椎間孔較遠，減少了藥物返流至椎間孔的風險，同時減少了毀損藥物擴散至椎旁鄰近組織及血管（如腰動脈、腰大肌等）的可能；②該入路方案可使藥物快速地到達腹主動脈側前方，有效地增強了藥物彌散，提高了神經(jīng)叢毀損的療效；③穿刺道更寬，單針CT引導下可輕松完成，安全性較高[15]。綜上所述，膈腳外側入路和膈腳內側入路CT引導下腹腔神經(jīng)叢毀損術均可有效控制晚期胰腺癌疼痛，其中膈腳外側入路的鎮(zhèn)痛效果較好，值得臨床推廣應用。