胸腔鏡下肺癌根治術治療NSCLC的臨床效果分析

萬仁平，廖洪亮，陳慧勇

粵北人民醫(yī)院胸外科，廣東 韶關 5120260

肺癌是常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均較高，非小細胞肺癌（non-small cell lung carcinoma，NSCLC）是其常見類型。手術是目前唯一有望根治NSCLC的方式，而肺葉切除術為治療早期NSCLC的首選手術方式，但開胸肺葉切除手術的創(chuàng)傷大、手術風險高，身體條件差的患者往往不能耐受，術后并發(fā)癥也會對患者的生命安全造成威脅[1]。近年來，微創(chuàng)胸外科技術不斷發(fā)展，電視全胸腔鏡下手術治療在各種肺部良、惡性疾病的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用，因胸腔鏡下肺癌根治術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，逐漸被臨床廣泛應用，但目前尚不能完全替代開胸手術[2]。本研究回顧性分析了胸腔鏡下肺癌根治術治療NSCLC的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2004年1月至2009年1月于粵北人民醫(yī)院接受肺癌根治術治療的NSCLC患者的病歷資料。納入標準：①經(jīng)臨床診斷符合NSCLC診斷標準；②經(jīng)病理檢查確診為肺癌；③臨床分期為Ⅱ～Ⅲ期。排除標準：合并高血壓、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、肺功能不全、免疫系統(tǒng)疾病等。根據(jù)納入和排除標準本研究共納入NSCLC患者120例。根據(jù)治療方法不同將患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組患者行開胸肺癌根治術，觀察組患者行胸腔鏡下肺癌根治術。兩組患者的性別、年齡、病理類型、腫瘤分期、病變部位比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 治療方法

對照組患者給予開胸肺癌根治術治療。具體方法：氣管插管全身麻醉，單肺通氣?；颊呷〗扰P位，取第5、6肋間后外側做長20～25 cm切口，切斷背闊肌、斜方肌、前鋸肌，采用撐開器撐開肋骨顯露。常規(guī)方法進行肺葉切除、系統(tǒng)性淋巴結清掃。術后放置胸腔引流管。

觀察組患者給予胸腔鏡下肺癌根治術治療。具體方法：氣管插管全身麻醉，單肺通氣。患者取健側臥位，于腋中線第8肋間做一1.5 cm切口為觀察孔，置入胸腔鏡后探查胸腔有無粘連。若排除胸腔粘連，病灶位于上葉或中葉者于腋前線第3肋間，病灶位于下葉者于腋前線第4肋間做一3.0～4.0 cm切口作為主操作孔，于腋后線第9肋間做一0.5 cm切口作為副操作孔，處理血管、支氣管和葉間裂，鏡下探查病灶位置、大小、質地、界限等情況，并與術前電子計算機斷層掃描（CT）結果對比。切除的肺葉置入標本袋經(jīng)主操作孔取出。肺葉切除后行系統(tǒng)性淋巴結清掃，右側常規(guī)清掃2R、4R、7～12組淋巴結，左側常規(guī)清掃 5～12組淋巴結。清掃完畢進行術野止血，注入溫注射用水鼓肺檢查是否漏氣。放置胸腔引流管，逐層關閉切口。兩組患者術后均給予抗感染、化痰等藥物治療。疼痛較甚者給予鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察并比較兩組患者的圍手術期指標（引流管放置時間、胸腔引流量、術中出血量）、術后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、不良反應發(fā)生情況（肺不張、切口感染、胸腔積液、心律失常等）及生活質量；并對兩組患者治療前后血清中期因子水平、血管內皮生長因子-C水平進行比較。采用VAS評分法[3]對患者術后疼痛情況進行評價，總分為0～10分，得分越高表示疼痛感越強烈。采用生活質量評分量表[4]對患者的身體狀況、功能狀況、社會狀況、情感狀況進行評分，得分越高表明患者的生活質量越好。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測定兩組患者治療前后的血清中期因子和血管內皮生長因子-C水平，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，檢測儀器為美國BIO-TEK公司Synergy HTX全自動酶標儀，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟-件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標和術后VAS評分的比較

觀察組患者的引流管放置時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組患者的胸腔引流量、術中出血量和術后VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者圍手術期指標和術后VAS評分的比較

2.2 血清中期因子和血管內皮生長因子-C水平的比較

治療前，兩組患者血清中期因子和血管內皮生長因子-C水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者血清中期因子、血管內皮生長因子-C水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者血清中期因子、血管內皮生長因子-C水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者治療前后血清中-期因子和血管內皮生長因子-C水平的比較（ng/ml，±s）

表3 兩組患者治療前后血清中-期因子和血管內皮生長因子-C水平的比較（ng/ml，±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與治療后對照組，P＜0.01

指標血清中期因子血管內皮生長因子-C時間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=60）0.66±0.12 0.40±0.06a b 0.18±0.05 0.10±0.02a b對照組（n=60）0.67±0.14 0.64±0.09 0.17±0.06 0.16±0.05

2.3 不良反應發(fā)生率的比較

觀察組患者的總不良反應發(fā)生率為6.7%，明顯低于對照組患者的26.7%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.640，P=0.003）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應發(fā)生情況[n（%）]

2.4 生活質量的比較

觀察組患者的身體狀況、功能狀況、社會狀況、情感狀況評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者各項生活質量評分的比較

3 討論

肺癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，其發(fā)病機制較為復雜，與日益惡化的環(huán)境、吸煙等不良習慣密切相關。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，中國肺癌的發(fā)病率和病死率均居所有惡性腫瘤首位，其中80%的肺癌患者為NSCLC[5]。NSCLC主要包含腺癌、鱗癌及大細胞癌等，其腫瘤細胞分裂生長較慢且病灶擴散及轉移時間較長，因此早期進行手術清掃淋巴結可以對病灶進行有效清除，從而改善患者預后。

目前，臨床上常采用開胸手術及胸腔鏡下肺癌根治術對非小細胞肺癌患者進行治療。其中傳統(tǒng)的開胸手術取胸部后外側切口，在直視狀態(tài)下切除腫瘤組織侵犯的肺葉，并系統(tǒng)清掃淋巴結，其根治效果已得到臨床公認[6]。但開胸手術切口長達20～25 cm，需要切斷背闊肌、斜方肌、前鋸肌，并撐開或切斷肋骨以顯露手術視野，對患者造成巨大的創(chuàng)傷，術后疼痛劇烈，患者往往不能耐受[7]，尤其是合并心腦血管疾病的老年患者，開胸手術的創(chuàng)傷可能導致患者死亡[8]。此外，開胸手術后患者的臥床時間較長，發(fā)生感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的風險也較大，不利于術后康復[9]。相關研究表明，與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術相比，胸腔鏡下肺癌根治術的治療效果更加顯著，可以有效縮短患者的住院時間，改善術后生活質量。近年來，電視胸腔鏡手術得到飛速發(fā)展，在胸部手術中發(fā)揮著越來越重要的作用。早期由于受設備、技術等限制，胸腔鏡下無法實行特別復雜的手術，手術適應證有所局限，僅在自發(fā)性氣胸等良性疾病的治療中有所應用[10]。隨著電視胸腔鏡手術技術的不斷成熟，臨床上逐步將其應用于肺癌的手術治療中，發(fā)現(xiàn)其在淋巴結清掃、腫瘤根治性方面具有與傳統(tǒng)開胸手術相仿的效果[11]。

本研究結果顯示，觀察組患者的引流管放置時間明顯短于對照組，胸腔引流量、術中出血量、術后VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.01）。這是因為胸腔鏡下手術視野更清晰、更有利于縱隔淋巴結的徹底清掃，且分離淋巴結操作時更加準確，避免破壞過多的毛細血管，減少淋巴液流失[12]。胸腔鏡手術切口小，無需切斷大面積軟組織，避免肋骨過度牽拉，因此有利于減少肌肉損傷和肋間神經(jīng)破壞，術后疼痛更加輕微[13]。而術后疼痛感的減輕有利于患者早期下床活動，進而減少肺不張、切口感染、胸腔積液、心律失常等術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，更有利于術后較快恢復。

對惡性腫瘤的治療目標除了延長患者的生存時間外，還應注重改善患者的生存質量[14]。本研究在術后應用生活質量評分量表對患者的生活質量進行評價發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術后身體狀況、功能狀況、社會狀況、情感狀況等評分均優(yōu)于對照組（P＜0.01）。這可能與胸腔鏡下肺癌根治術產(chǎn)生的創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少有關，患者術后承受的痛苦較輕微，可獲得更快、更好的恢復，更有利于患者的身心健康，促進其回歸家庭和社會。血清中期因子是一種肝素結合性生長因子，參與腫瘤的發(fā)生和血管生成，在多種實體瘤和血液系統(tǒng)腫瘤患者體內高表達[15]。血管內皮生長因子-C又稱血管通透因子，是一種高度特異性的促血管內皮細胞生長因子，可促進血管通透性增加，細胞外基質變性，血管內皮細胞遷移、增殖和血管形成[16]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后的血清中期因子、血管內皮生長因子-C水平均明顯低于對照組（P＜0.01）。究其原因可能為胸腔鏡下肺癌根治術產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，對機體產(chǎn)生的免疫抑制作用小，因而可以保護機體自身殺滅腫瘤細胞的功能。

綜上所述，針對NSCLC患者應用胸腔鏡下肺癌根治術治療可以改善血清中期因子和血管內皮生長因子-C水平，提高患者的生活質量，降低不良反應發(fā)生率，值得臨床推廣應用。