肘外側(cè)聯(lián)合前側(cè)正中入路手術(shù)在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者中的應(yīng)用

王樂樂 彭成忠 鄧建峰 周 海

湖南師范大學附屬湘東醫(yī)院骨科，湖南省醴陵市 412200

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(Terrible triad of the elbow)指肘關(guān)節(jié)后脫位且伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，該概念由Hotchkiss于1996年提出[1]。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘關(guān)節(jié)嚴重且復(fù)雜損傷之一，車禍、高處墜落、摔傷等因素均可能引起，造成肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，大大增加了治療的難度，容易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)后效果欠佳。目前，手術(shù)是治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的常用方法，而手術(shù)入路選擇是影響手術(shù)療效的重要因素，直接關(guān)系預(yù)后效果。本文將2017年2月—2018年4月收診的52例患者作為觀察對象，經(jīng)實踐探討，分析了肘外側(cè)聯(lián)合前側(cè)正中入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的效果，現(xiàn)進行如下總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年2月—2018年4月收治的52例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，其中男37例，女15例，年齡34～56歲，平均年齡(41.5±5.93)歲，左側(cè)25例，右側(cè)27例。致傷原因：高處墜落傷19例，車禍傷17例，摔傷16例。本組52例患者均為閉合性損傷，其中4例合并肱骨外踝骨折，1例合并骨盆骨折。受傷至就診時間1h～5d，平均時間(2.1±0.34)d。

1.2 方法 本組52例肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，均給予肘外側(cè)聯(lián)合前側(cè)正中入路治療，具體如下：(1)術(shù)前：待患者入院后，均接受常規(guī)檢查，如CT掃描、X射線片、三維重建，明確分析骨折類型，掌握損傷程度。同時，進行常規(guī)體格檢查，完成實驗室檢查，如血常規(guī)、肝腎功能等，詳細檢查心電圖，了解患者用藥過敏史、病史等。肘關(guān)節(jié)手法復(fù)位后，用石膏固定，患肢懸吊在胸前，予以消腫處理。除此之外，評估患者的身心狀態(tài)，評價患者手術(shù)的耐受程度，如果合并有其他疾病，需給予對癥治療。(2)手術(shù)方法：進行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，保持健側(cè)臥位，選擇肘外側(cè)及前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路，順著肱骨外上髁肱橈肌，切開皮膚、皮下以及深筋膜，通過間隙分離兩肌，促使橈神經(jīng)充分顯露，朝向下方，分離肘肌及尺側(cè)腕屈肌，暴露肘外側(cè)副韌帶與關(guān)節(jié)囊(圖1)。通過遭到損傷的軟組織傷口，進入肘關(guān)節(jié)，并顯露橈骨小頭骨折塊以及外側(cè)副韌帶(圖2)。橈骨頭復(fù)位并固定，根據(jù)患者實際情況，選擇合適的方式進行固定，如克氏針固定、小T形鋼板固定或者螺釘固定，之后，順著肱骨內(nèi)上髁后方，將皮膚切開。針對遠端，沿著肘橫紋，按照一定順序，皮下與深筋膜依次分離，探查并保護尺神經(jīng)，隨后分離肌肉，切開前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露尺骨冠狀突骨折。對于冠狀突骨折塊，復(fù)位與固定時，需綜合分析患者具體情況，選擇不同的固定方式，主要包括空心螺釘固定、細克氏針固定或者不可吸收縫合線固定，并縫合前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊。手術(shù)操作過程中，基于透視作用下，對橈骨頭與冠狀突骨折的復(fù)位情況進行檢查，之后，對外側(cè)副韌帶以及伸肌總腱止點進行修復(fù)。然后，基于屈伸肘關(guān)節(jié)、旋轉(zhuǎn)前臂情況，對患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行評估，依次關(guān)閉切口(圖3)，常規(guī)放置引流條。(3)術(shù)后處理：應(yīng)用石膏固定肘關(guān)節(jié)與前胸，術(shù)后3d，常規(guī)抗感染治療，術(shù)后7d予以消腫處理，促使骨折早日愈合。術(shù)后1周左右，以患者病情恢復(fù)情況，進行肩關(guān)節(jié)與腕關(guān)節(jié)訓練指導，1周后，可對肘關(guān)節(jié)功能進行訓練，3周后，進行自主康復(fù)訓練。

圖1前側(cè)正中入路暴露冠突骨折以及前關(guān)節(jié)囊圖2肘外側(cè)入路暴露橈骨小頭骨折與外側(cè)副韌帶

圖3 前側(cè)正中入路與肘外側(cè)聯(lián)合入路切口縫合

1.3 觀察指標 (1)采用Mayo肘關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(MEPS)[2]，評價患者肘關(guān)節(jié)功能，主要涉及穩(wěn)定性、功能、疼痛及活動范圍等指標，總分100分，≥95分表示優(yōu)，80～94分表示良，60～79分表示可，<60分表示差。(2)經(jīng)隨訪，了解患者愈合情況，并統(tǒng)計并發(fā)癥情況，評估患者肘關(guān)節(jié)屈伸活動度及前臂旋轉(zhuǎn)度。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率 本組52例患者，治療后，31例優(yōu)，占59.62%(31/52)，11例良，占21.15%(11/52)，7例可，13.46%(7/52)，3例差，占5.77%(3/52)，優(yōu)良率為80.77%(42/52)。X射線片術(shù)前與術(shù)后關(guān)節(jié)狀態(tài)，見圖4、圖5。

圖4 術(shù)前X射線片顯示肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征 圖5 術(shù)后X射線片顯示肘關(guān)節(jié)復(fù)位良好

2.2 隨訪指標 本文52例患者，均為Ⅰ期愈合，愈合時間6～20周，平均時間(13.1±0.29)周，其中，肘關(guān)節(jié)屈曲活動度為(121.48±13.92)°，前臂旋轉(zhuǎn)度為(134.53±10.49)°。另外。統(tǒng)計患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肘關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)不穩(wěn)、顯著異位骨化等并發(fā)癥。

3 討論

肘關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)為三關(guān)節(jié)相互咬合狀態(tài)，韌帶連接，骨與韌帶在靜態(tài)穩(wěn)定狀態(tài)時，肌肉動態(tài)穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)處于伸直體位時，如果遭受到橫向的間接暴力作用，可能引起肘關(guān)節(jié)損傷，如高處墜落、車禍傷等。肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位現(xiàn)象，在軸向應(yīng)力的干擾下，呈屈曲位，加之外翻及旋后應(yīng)力的作用，導致肘關(guān)節(jié)外側(cè)旋轉(zhuǎn)欠穩(wěn)定，損傷關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)副韌帶及外側(cè)副韌帶，甚至伴發(fā)尺骨冠突骨折、橈骨頭骨折[3]。

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征常伴有內(nèi)外側(cè)柱以及前柱損傷，關(guān)節(jié)欠穩(wěn)定[4]。一般情況下，對于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征治療過程中，需重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，加強早期鍛煉，基于肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸100°范圍內(nèi)，患者可無痛生活[5]。以往臨床上多采用手法復(fù)位后予以石膏外固定治療，此方法雖可控制病情，緩解疼痛，但并未重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)穩(wěn)定維持時間短，容易再次脫位。因此，臨床建議手術(shù)治療，而手術(shù)入路是影響手術(shù)效果的一大因素。采用肘外側(cè)聯(lián)合前側(cè)正中入路可充分暴露尺骨冠突及內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，方便解剖復(fù)位尺骨冠突，有助于牢固固定，為內(nèi)側(cè)軟組織修復(fù)創(chuàng)造有利條件，對早期功能鍛煉的作用巨大，臨床意義顯著。本文52例患者，優(yōu)良率為80.77%，且無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。臨床上，手術(shù)入路選擇，主要根據(jù)醫(yī)師術(shù)前評估患者損傷程度，擬定手術(shù)方案，合適的手術(shù)入路，不僅可減少二次創(chuàng)傷，而且可增大創(chuàng)傷暴露，這就需要手術(shù)醫(yī)生擁有豐富的臨床經(jīng)驗。一般情況下，損傷程度、需修復(fù)的結(jié)構(gòu)、醫(yī)生治療水平等均會對手術(shù)入路選擇產(chǎn)生影響。例如，橈骨頭置換術(shù)以外側(cè)入路為主，在不置換橈骨頭的前提下，手術(shù)選擇后側(cè)入路，剝離內(nèi)外側(cè)筋膜皮瓣，再進入關(guān)節(jié)。難度大的尺骨冠狀突骨折患者，伴有尺神經(jīng)損傷患者，或者是經(jīng)外側(cè)入路固定后肘關(guān)節(jié)外翻的患者，一般選擇內(nèi)側(cè)入路，予以暴露。

綜上所述，肘外側(cè)聯(lián)合前側(cè)正中入路治療肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征，術(shù)野清晰，療效顯著，無嚴重并發(fā)癥，安全性高。