宮頸癌放療后宮腔積膿的治療效果臨床觀察

黃俠

(湖北省武漢大學(xué)人民醫(yī)院鐘祥分院，鐘祥 431900)

宮頸癌是最常見的生殖道腫瘤[1]，放療時(shí)腔內(nèi)照射配合體外照射是目前治療中晚期宮頸癌的主要方法，80%以上的宮頸癌患者治療措施中包括放療[2]。宮腔積膿占宮頸癌放療后并發(fā)癥的2.5%，其主要是因?qū)m頸管阻塞、宮體被腫瘤侵蝕、感染、宮腔局部放射線等因素所產(chǎn)生的分泌物引流受阻形成。臨床多行金屬導(dǎo)管吸引，常有感染擴(kuò)散、子宮穿孔、腸管、膀胱損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。而口服米非司酮后在超聲引導(dǎo)下行三腔導(dǎo)尿管宮腔引流操作明顯減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。我院在2015年12月至2017年12月有31例宮頸癌患者在放療后出現(xiàn)宮腔積膿，現(xiàn)對(duì)31例患者整體的臨床資料進(jìn)行介紹，并對(duì)2017年底最新的兩例進(jìn)行詳細(xì)地觀察分析。

一、病例資料

收集2015年12月至2017年12月在我院行宮頸癌放療后出現(xiàn)宮腔積膿的31例患者為研究對(duì)象，其中鱗癌26例，腺癌5例。按照FIGO分類法，Ⅱb期23例，Ⅲa期8例。臨床表現(xiàn)多為下腹脹痛、陰道排液增多(呈膿性，味腥臭)等。患者年齡41～76歲，平均年齡59.5歲。入院后行常規(guī)檢查，包括血尿常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原(PCT)、陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、子宮附件彩超等，部分患者行盆腔核磁共振(MRI)平掃+增強(qiáng)檢查。入院后排除口服藥物禁忌后予以米非司酮片(RU486，湖北葛店人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033551)50 mg口服，每12 h服藥1次(q12 h)。讓患者適當(dāng)充盈膀胱采取膀胱截石位，在超聲引導(dǎo)下以探針順宮頸宮腔曲度進(jìn)入宮腔，依次擴(kuò)張宮頸至5號(hào)，將F24三腔導(dǎo)尿管置入宮腔，出液口接50 ml注射器抽吸膿液，取少許膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查；所有患者引流出膿液量63～610 ml，平均107.8 ml。B超提示宮腔內(nèi)未見積液后，于三腔導(dǎo)尿管沖洗口注射甲硝唑注射液反復(fù)沖洗宮腔。術(shù)后所有患者予常規(guī)抗炎治療，結(jié)合藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，根據(jù)宮腔引流液量情況決定是否拔管，拔管前復(fù)查B超了解子宮恢復(fù)情況。31例患者經(jīng)上述方案治療后，無1例發(fā)生感染擴(kuò)散或子宮穿孔等損傷性并發(fā)癥，均痊愈出院。本文將2017年底兩例最近病例詳細(xì)介紹如下：

病例170歲，因“絕經(jīng)20余年，突發(fā)下腹痛6 h”于2017年10月8日22∶13入院。詢問病史：當(dāng)天于16∶00左右無明顯誘因出現(xiàn)腰腹脹痛，如廁時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道流少量黃色白帶，味腥；既往史：2010年初因?qū)m頸癌于我院腫瘤科放療，放療后偶感腰部脹痛，無下腹疼痛，無陰道出血等。入院查體：體溫38.5℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓156/71 mmHg；神志清醒，心肺聽診無異常，腹軟，下腹壓痛(+)反跳痛(+)，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。行婦科檢查：外陰：老年型；陰道：通暢，內(nèi)有膿性白帶少許，腥臭，陰道頂端攣縮，未見穹窿及宮頸，僅見一1.0 cm×1.0 cm凹陷，可見節(jié)育環(huán)部分裸露，牽引不動(dòng)；宮體：孕3月+大小，有壓痛，雙側(cè)附件區(qū)觸痛。輔助檢查：門診行腹部B超檢查子宮及附件區(qū)顯示：宮腔積液，宮腔分離5.1 cm；宮內(nèi)節(jié)育器，下段可見節(jié)育器回聲。血液學(xué)一般檢查(五分類)：白細(xì)胞10.60×109/L，血紅蛋白114.00 g/L，中性細(xì)胞比率84.50%↑，血小板85.00×109/L↓，紅細(xì)胞3.58×1012/L；C-反應(yīng)蛋白157.46 mg/L↑；PCT 0.69 μg/L。入院診斷：(1)宮腔積膿；(2)宮內(nèi)節(jié)育環(huán)嵌頓(圖1A、B)。治療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)輔助檢查，予抗感染支持治療，口服米非司酮片(湖北葛店人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033551)50 mg，每12 h一次(q12 h)，對(duì)癥處理后體溫下降，腹痛無明顯緩解，于2017年10月10日行B超引導(dǎo)下宮腔引流術(shù)。因?qū)m頸組織不可見，無組織可鉗夾，遂鉗夾陰道頂端裸露嵌頓的節(jié)育環(huán)為支點(diǎn)，在B超引導(dǎo)下以探針順陰道頂端凹陷處緩慢探入宮腔后，有少許膿血流出，以擴(kuò)宮棒依次擴(kuò)張宮頸至5號(hào)，將F24三腔導(dǎo)尿管置入宮腔，出液口接50 ml注射器抽吸膿液，B超提示宮腔內(nèi)未見積液后停止吸引，共吸引膿血約80 ml，味腥臭，取引流液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查，節(jié)育環(huán)剪斷后取出，以甲硝唑注射液經(jīng)三腔導(dǎo)尿管沖洗口反復(fù)沖洗宮腔后，停止操作。術(shù)中經(jīng)過順利，患者未訴特殊不適，術(shù)后繼續(xù)予抗感染、每日經(jīng)導(dǎo)管沖洗宮腔對(duì)癥治療，次日腹痛緩解。2017年10月15日患者復(fù)查血液學(xué)一般檢查(五分類)：白細(xì)胞4.98×109/L↓，血紅蛋白111.00 g/L，中性細(xì)胞比率50.60%，血小板121.00×109/L，紅細(xì)胞3.45×1012/L↓；C-反應(yīng)蛋白17.96 mg/L↑；PCT 0.26 μg/L。復(fù)查彩超提示：子宮體正常大小，痊愈出院。

A：子宮縱切所見：宮腔分離5.1 cm，下段可見節(jié)育器回聲；B：子宮橫切所見圖1 治療前超聲所見

病例260歲，因“絕經(jīng)10年，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1月，下腹脹痛10余天”于2017年12月14日19∶15分入院。詢問病史：1月前患者自己捫及腹部有一包塊，未予重視，近半月自覺包塊較前明顯增大，自覺下腹脹痛，偶有陰道排出淡黃色液體，無陰道流血，無發(fā)熱，自覺解大小便不暢，自行口服左氧氟沙星后無明顯效果，遂來我院治療；既往史：2015年確診為子宮頸腺癌行放化療。入院查體：體溫36.7℃，脈搏72次/min，呼吸20次/min，血壓149/83 mmHg；神志清醒，心肺聽診無異常，腹軟，腹部可捫及一約孕4月+大小包塊，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。行婦科檢查：外陰：正常；陰道：通暢，穹隆與陰道上段融合，陰道內(nèi)有少許黃色分泌物，味腥；宮頸消失，僅見一長(zhǎng)約1.0 cm的裂縫狀開口；盆腔可捫及一孕4月+大小包塊，壓痛，活動(dòng)度差；附件區(qū)增厚觸痛。輔助檢查：血液學(xué)檢查：白細(xì)胞9.42×109/L↓，血紅蛋白97.00 g/L↓，中性細(xì)胞比率71.20%↑，血小板250.00×109/L，紅細(xì)胞3.40×1012/L)↓；C-反應(yīng)蛋白17.96 mg/L↑；PCT 0.46 μg/L；腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)無異常。彩超顯示：絕經(jīng)后子宮切面形態(tài)失常，子宮體大小10.8 cm×11.3 cm×9.2 cm，宮壁光點(diǎn)分布均勻，宮腔可見范圍為9.3 cm×8.4 cm的液性暗區(qū)，內(nèi)可見稍強(qiáng)的絮狀回聲；雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。提示：宮腔積液(圖2A、B)。初步診斷：宮腔積膿？治療經(jīng)過：給予抗炎治療，口服米非司酮片50 mg，q12 h，于2017年12月16日在超聲引導(dǎo)下行宮腔引流術(shù)，方法同病例1。共引流出膿液約610 ml，腹痛即緩解，因?qū)m腔過大當(dāng)日未行宮腔沖洗，持續(xù)宮腔引流，次日引流出稀薄膿液20 ml，遂以甲硝唑注射液經(jīng)導(dǎo)管宮腔沖洗。2017年12月21日引流管內(nèi)無異常分泌物流出，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.94×109/L↓，血紅蛋白93.00 g/L↓，血小板251.00×109/L，紅細(xì)胞3.11×1012/L↓；C-反應(yīng)蛋白3.96 mg/L↑。2017年12月23日復(fù)查彩超顯示：子宮體正常大小。痊愈出院。

A：腹部超聲所見；B：陰道超聲所見圖2 治療前腹部聯(lián)合陰道超聲所見

二、討論

中晚期宮頸癌多采用以放療為主的治療手段[3]，有文獻(xiàn)報(bào)道，近年來宮頸癌患者的治療與放射有關(guān)者占70%～80%[4-5]。宮頸狹窄是宮頸癌放療后公認(rèn)的并發(fā)癥[6]，在2015年以前，對(duì)于此類病例我院的治療方案是以金屬吸頭擴(kuò)張宮頸，吸引宮腔積膿，但有發(fā)生子宮穿孔、腸管損傷、感染擴(kuò)散甚至發(fā)生菌血癥的記錄。此外，卵巢作為女性的性腺器官，其主要功能是產(chǎn)生卵母細(xì)胞、排卵和分泌性激素[7]，由于卵巢對(duì)放射線較敏感，故宮頸癌患者的內(nèi)分泌功能常受到嚴(yán)重影響[8-9]，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜、陰道萎縮變薄等，繼而加重易感因素?？偨Y(jié)臨床工作經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，僅以金屬導(dǎo)管吸引引流，存在以下不利因素：(1)反復(fù)插管會(huì)增加感染機(jī)會(huì)及醫(yī)護(hù)工作量；(2)不利于患者宮腔內(nèi)容物及時(shí)引流；(3)增加了宮腔壓力，容易促進(jìn)宮腔感染擴(kuò)散，使子宮穿孔、膀胱及腸管損傷等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。目前我院對(duì)于宮頸癌放療后宮腔積膿的患者，采用口服米非司酮輔以超聲引導(dǎo)下三腔導(dǎo)尿管宮腔引流的診療方案進(jìn)行治療，其有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)患者在超聲引導(dǎo)下操作，可起到指示作用，順宮頸宮腔曲度進(jìn)入宮腔，減少了子宮穿孔、膀胱、腸管等鄰近組織的損傷；(2)此類患者因陰道狹窄、干燥等原因容易恐懼婦科內(nèi)診，超聲指示下操作可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者痛苦；(3)宮腔上三腔導(dǎo)尿管后，在沖洗的同時(shí)就可以完成引流，減輕了宮腔壓力、減少了宮腔操作次數(shù)及盆腔反流等并發(fā)癥的發(fā)生；(4)RU486是一種受體水平的孕酮拮抗劑，能控制和軟化宮頸，使宮頸膠原合成減弱的同時(shí)分解加強(qiáng)，導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張，易于清宮，可有效減少宮腔操作的難度和次數(shù)[10-12]，還有學(xué)者指出米非司酮用于宮頸癌治療具有抗癌及逆轉(zhuǎn)耐藥的作用[13-15]。

綜上所述，宮頸癌放療后宮腔積膿患者采用口服米非司酮輔以超聲引導(dǎo)下三腔導(dǎo)尿管宮腔引流，可明顯提高治愈率，且經(jīng)濟(jì)實(shí)用、安全可靠。