不同手術(shù)方式對剖宮產(chǎn)疤痕憩室治療效果的Meta分析

鐘春燕，范江濤，李莉莉，夏秀紅，李文怡

(廣西壯族自治區(qū)南寧市婦幼保健院婦科，南寧 530022)

剖宮產(chǎn)疤痕憩室又稱剖宮產(chǎn)疤痕缺損(PCSD)，是剖宮產(chǎn)術(shù)后三大并發(fā)癥之一[1]，PCSD發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，這可能與剖宮產(chǎn)率逐年上升、反復(fù)炎癥刺激，以及對該疾病的認知和醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的發(fā)展有關(guān)，PCSD的陽性診斷率逐漸提高。有文獻報道約16.9%～88.0%的PCSD患者會出現(xiàn)異常陰道流血、痛經(jīng)或慢性盆腔痛、繼發(fā)性不孕等癥狀[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。此外PCSD還可以引起剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠，可能導(dǎo)致子宮破裂、穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥[3]。臨床上PCSD一般定義為剖宮產(chǎn)術(shù)后，于子宮切口處出現(xiàn)的一個與宮腔相通的凹陷，導(dǎo)致月經(jīng)經(jīng)期延長，超過正常的3～7 d，延長至10余天，或是月經(jīng)間期出血，排除宮頸息肉、子宮內(nèi)膜炎、婦科腫瘤等，常通過陰道彩超或者是子宮輸卵管造影、宮腔鏡檢查提示子宮下段肌層有三角型缺陷發(fā)現(xiàn)。目前治療PCSD的手術(shù)方式有經(jīng)陰式PCSD切除修補術(shù)、宮腔鏡下PCSD電切術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合PCSD修補術(shù)、經(jīng)腹剖宮產(chǎn)疤痕切除修補術(shù)等，解決了大部分患者異常陰道流血等癥狀，但其臨床安全性及有效性尚存在不同的觀點。經(jīng)陰式手術(shù)及宮腔鏡電切術(shù)均是臨床常用的手術(shù)方式，本研究通過Meta分析系統(tǒng)評價這兩種手術(shù)方式治療PCSD的主、客觀療效，為臨床一線治療PCSD提供參考。

資料與方法

一、納入與排除標準

1.研究設(shè)計：納入發(fā)表在各種期刊上的所有比較經(jīng)宮腔鏡電切術(shù)和經(jīng)陰式手術(shù)治療PCSD的隨機對照試驗(RCT)。

2.研究對象：既往至少有1次剖宮產(chǎn)病史，均為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)前經(jīng)超聲檢查、子宮輸卵管碘油造影或經(jīng)宮腔鏡檢查結(jié)果可以診斷為PCSD；最后1次剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)周期出血或經(jīng)期延長等表現(xiàn)。

3.干預(yù)措施：觀察組采用宮腔鏡電切術(shù)治療；對照組采用經(jīng)陰式手術(shù)治療。

4.結(jié)局指標：根據(jù)以上資料內(nèi)容確定4個可以反映PCSD患者病情有變化的指標：術(shù)后3～6個月內(nèi)月經(jīng)改善的有效情況(標準：無月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期時間恢復(fù)正常3～7 d)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。

5.排除標準：(1)Meta分析文獻調(diào)查性和描述性研究；(2)有重復(fù)以及質(zhì)量差的文獻；(3)試驗數(shù)據(jù)描述不清晰，不能夠計算出結(jié)局指標的平均數(shù)及標準差；(4)自身對照試驗。

二、文獻檢索

檢索的數(shù)據(jù)庫包括以下幾種：維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、ProQuest Health & Medical Complete(PHMC)、Academic Search Premier(ASP)、EBMR、SpringerLink等數(shù)據(jù)庫，從各數(shù)字庫收集所有包含兩種手術(shù)方式(觀察組：宮腔鏡電切術(shù)；對照組：經(jīng)陰式手術(shù))治療PCSD的RCT相關(guān)文獻。檢索年限從數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建到2017年3月，文獻語種限定為中文與英文。

對于能夠滿足納入標準的文獻進行提取，2位研究員分別提取表格，各自單獨提取研究文獻，提取內(nèi)容有：(1)一般資料：發(fā)表年限、第一作者、研究地區(qū)；(2)試驗特征：干預(yù)措施、試驗樣本量；(3)測量指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、有效率，若文獻中不含有這4個指標則剔除文獻。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

選擇Stata 12.0(Meta模塊)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用標準化均數(shù)差(SMD)及95%置信區(qū)間(95%CI)作效應(yīng)尺度進行合并效應(yīng)量，在合并Meta分析之前，應(yīng)先進行異質(zhì)性檢驗，選擇Homogeneity test(Q檢驗，檢驗水準為α=0.1)，其本質(zhì)為χ2檢驗，P<α，表明研究間存在異質(zhì)性；相反，則認為各研究間是同質(zhì)的。再結(jié)合所選擇的I2定量分析異質(zhì)性的大小，其異質(zhì)性能夠接受，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；當各種研究之間異質(zhì)性明顯時，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。對于異質(zhì)性的處理方法用Meta回歸、亞組分析，而到最后，發(fā)表偏倚可以選擇Egger’s檢驗。

結(jié) 果

一、文獻檢索與篩選

從各數(shù)據(jù)庫中檢索到273篇文獻，其中中文264篇，英文9篇，使用計算機軟件刪除有重復(fù)的文獻，通過閱讀題目以及摘要，剔除不相關(guān)的文獻共196篇，得到可能合格的文獻58篇，再通過閱讀所有文章，排除不合格文獻，最終納入15篇RCT進行研究[4-18]，均為中文文獻，包括1 026例患者，其中行宮腔鏡電切術(shù)的患者506例，對照組520例，納入研究的一般情況和基線資料見表1。

二、發(fā)表偏倚和敏感性分析

對宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)有效性的Begg’s分析圖連續(xù)校正后顯示Pr>|z|=0.805(>0.05)，因此，納入的研究不存在發(fā)表偏倚，在其他結(jié)果判定指標有相似的結(jié)論，表明本研究的結(jié)論可靠。漏斗圖見圖1。

三、Meta分析結(jié)果

1.手術(shù)時間的比較：納入13篇文獻[4-6，8-9，11-18]，所納入的文獻各研究之間異質(zhì)性I2=95.7%，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析顯示，宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)兩者手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.684，95%CI(-2.881，-2.487)，P=0.000]，宮腔鏡電切術(shù)的手術(shù)時間較經(jīng)陰式手術(shù)時間顯著縮短(圖2)。

2.術(shù)中出血量的比較：納入14篇文獻[4-6，8-18]，所納入文獻各研究之間異質(zhì)性I2=96.1%，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析顯示，宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)兩者術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-2.300，95%CI(-2.480，-2.119)，P=0.000]，宮腔鏡電切術(shù)術(shù)中出血量較經(jīng)陰式手術(shù)顯著減少(圖3)。

3.住院時間的比較：納入9篇文獻[4，6，8，11-14，16，18]，各研究間異質(zhì)性I2=95.8%，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析顯示：經(jīng)陰式手術(shù)與宮腔鏡電切術(shù)術(shù)后住院時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=-1.130，95%CI(-1.297，-0.962)，P=0.000]，宮腔鏡電切術(shù)術(shù)后住院時間較經(jīng)陰式手術(shù)顯著縮短(圖4)。

4.有效性的比較：共納入15篇文獻[4-18]，各研究間異質(zhì)性I2=61.1%，選擇隨機效應(yīng)模型進行Meta分析顯示：宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)有效性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.779，95%CI(0.732，0.828)，P=0.001]，宮腔鏡電切術(shù)有效性顯著低于經(jīng)陰式手術(shù)(圖5)。

討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)科并發(fā)癥，如疤痕破裂、胎盤植入、前置胎盤等，已被廣泛研究達成共識，而其婦科并發(fā)癥PCSD，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展最近才被臨床重視和研究。大多數(shù)情況下，這種PCSD沒有臨床意義，但在某些患者可能會導(dǎo)致異常子宮出血、不孕癥、下腹疼痛或經(jīng)期痛經(jīng)、性交困難、甚至剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠等，臨床上存在治療不足或治療過度的情況。

目前認為對無癥狀的PCSD患者無需任何治療，對已有癥狀、且已造成患者生活質(zhì)量下降的，可以建議治療。其治療方案多樣，尚無標準診療指南，本Meta分析結(jié)果顯示：與陰式手術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短等優(yōu)點，但術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況不及經(jīng)陰式手術(shù)。宮腔鏡手術(shù)對手術(shù)時間要求嚴格，麻醉時間一般不超過30 min，這也與本研究中宮腔鏡平均手術(shù)時間(28.09±7.96)min相符。陰式修補術(shù)是切除PCSD后重新縫合，Luo等[19]觀察42名疤痕憩室患者接受經(jīng)陰道修補術(shù)切除疤痕組織后再用可吸收線縫合2層，手術(shù)時間平均為60 min(30～90 min)，與本文中患者的平均手術(shù)時間(60.89±11.10) min相近。為何經(jīng)陰式手術(shù)較宮腔鏡手術(shù)時間長，考慮與操作方式有關(guān)，經(jīng)陰式手術(shù)需用宮頸鉗下拉宮頸暴露出陰道前穹隆，手術(shù)部位暴露較困難，操作空間小，故所需手術(shù)時間較宮腔鏡手術(shù)長。宮腔鏡能夠準確定位憩室病灶，結(jié)合術(shù)前超聲可精確觀察子宮疤痕憩室的大小、位置、局部內(nèi)膜血管分布以及是否存在積血等[20]，切除疤痕憩室下緣組織時，如有出血點，可同時電凝止血，一般出血均較少，平均出血(11.5±5.6)ml。經(jīng)陰式手術(shù)由于操作范圍較大，分離膀胱宮頸間隙有可能損傷到膀胱后壁毛細血管，切除疤痕時也有可能損傷到兩側(cè)子宮動脈上行支，這些均可增加手術(shù)出血風(fēng)險，陰式手術(shù)平均出血量為(30.79±9.50) ml，宮腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量較經(jīng)陰式手術(shù)明顯減少。宮腔鏡手術(shù)因手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少逐漸獲得廣泛認可，其術(shù)后觀察重點是陰道流血情況及遲發(fā)性水中毒等情況，一般觀察48 h。而經(jīng)陰式手術(shù)因行疤痕憩室切除后再縫合，術(shù)后陰道內(nèi)會放置紗條壓迫止血，并會留置導(dǎo)尿管，同時因手術(shù)時間較長，術(shù)中麻醉時間長，術(shù)后觀察時間必然會延長，故住院時間長。宮腔鏡電切術(shù)用于PCSD的治療，主要是通過環(huán)狀雙極切除憩室下緣組織，同時電凝憩室內(nèi)子宮內(nèi)膜異位病灶及增生的血管，使憩室底部與切口下緣持平，繼而阻斷粘液分泌、減少經(jīng)血積聚，同時破壞具有活性的內(nèi)膜及增生血管，達到改善月經(jīng)經(jīng)期淋漓不盡、持續(xù)時間長的癥狀，但由于擔(dān)心并發(fā)癥發(fā)生，如水中毒、損傷子宮動脈、子宮穿孔，甚至損傷膀胱等，常降低功率及電凝時間，所以不能完全破壞子宮疤痕憩室的全部內(nèi)膜，術(shù)后月經(jīng)經(jīng)期改善癥狀并不明顯[21]，因其不能從解剖上消除憩室的存在，原則上不適合有生育要求的患者。經(jīng)陰式手術(shù)是通過經(jīng)陰道進行手術(shù)，探針探查薄弱及凹陷處，結(jié)合超聲或者宮腔鏡檢查的PCSD位置[22]，切開PCSD至宮腔內(nèi)，清除PCSD內(nèi)積血，探針引導(dǎo)下縫合子宮切口，能夠完全解決解剖結(jié)構(gòu)上的異常，因而術(shù)后隨訪觀察患者月經(jīng)恢復(fù)情況，較宮腔鏡有效，能從根本上解決憩室問題。

表1 納入研究的一般情況

注：①手術(shù)時間；②術(shù)中出血量；③術(shù)后陰道出血時間；④住院時間；⑤治療費用；⑥并發(fā)癥；⑦有效性

圖1 宮腔鏡電切術(shù)有效性與經(jīng)陰式手術(shù)有效性的發(fā)表偏倚漏斗圖

圖2 宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)兩者手術(shù)時間比較的森林圖

圖3 宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)術(shù)中出血量比較的森林圖

圖4 宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)住院時間比較的森林圖

圖5 宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)有效性比較的森林圖

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，宮腔鏡電切術(shù)與經(jīng)陰式手術(shù)相比，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短等優(yōu)勢，但術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常的有效性不及經(jīng)陰式手術(shù)。宮腔鏡可做為治療疤痕憩室的一線方案，不僅可在直視下診斷PCSD，亦可同時治療，但對有生育要求的患者以及疤痕憩室肌層的厚度<2 mm時需注意其并發(fā)癥，建議直接行經(jīng)陰道或腹腔鏡手術(shù)，以防遠期并發(fā)癥發(fā)生。有豐富經(jīng)陰式手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)院，也可優(yōu)先選擇經(jīng)陰式手術(shù)，其治療效果高于宮腔鏡組。因此，臨床實踐中應(yīng)根據(jù)病情需要及現(xiàn)有條件進行綜合判斷后選擇治療方案。