吡拉西坦氯化鈉注射液外滲致皮膚壞死1例護(hù)理體會(huì)

許曉紅 張茵華 范英華

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院老年醫(yī)學(xué)科，江蘇 無錫 214011)

吡拉西坦氯化鈉注射液為腦代謝改善藥，用于降低顱內(nèi)壓，其為分子量小于甘露醇的高滲性藥物，當(dāng)快速、高濃度輸入時(shí)可導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生[1-2]。本文報(bào)道1例老年患者輸注吡拉西坦氯化鈉注射液時(shí)出現(xiàn)藥物外滲致皮膚潰爛壞死，我們根據(jù)患者具體情況制定個(gè)性化護(hù)理方案，經(jīng)2+月治療護(hù)理患者創(chuàng)面愈合出院?，F(xiàn)將創(chuàng)面護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，88歲，于2017年3月12日因頭暈5 d入院，診斷為后循環(huán)缺血、腦梗死后遺癥、高血壓病。查體神志清，生命體征正常。入院后囑其低鹽低脂飲食，予丹參酮活血、吡拉西坦氯化鈉注射液改善腦細(xì)胞代謝等治療。3月16日在吡拉西坦氯化鈉注射液輸注接近結(jié)束時(shí)發(fā)生左足背穿刺處藥液外滲，腫脹范圍4.5 cm×3 cm，立即拔針停用吡拉西坦氯化鈉注射液。局部給予25%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處，上蓋一層塑料薄膜，每4小時(shí)更換一次，持續(xù)濕敷。兩天后左足背皮膚破潰，創(chuàng)面5.5 cm×3 cm，先后予重組人表皮生長因子凝膠、多磺酸粘多糖乳膏及莫匹羅星軟膏應(yīng)用無效。3月28日創(chuàng)面中心出現(xiàn)全層皮膚壞死，請(qǐng)骨科會(huì)診，并于3月29日在局麻下行左足背清創(chuàng)術(shù)+負(fù)壓封閉引流(VSD)術(shù)，4月7日停止VSD吸引術(shù)，但治療效果不明顯。4月27日因創(chuàng)面出現(xiàn)潛行，請(qǐng)創(chuàng)面?？谱o(hù)士會(huì)診，采用保守性銳器清創(chuàng)清除壞死組織，選用藻酸鹽敷料+泡沫敷料，后期選用水膠體敷料+無菌紗布+醫(yī)用繃帶組合式濕性愈合方法進(jìn)行創(chuàng)面處理，6月9日創(chuàng)面愈合出院。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1創(chuàng)面護(hù)理 4月27日創(chuàng)面專科護(hù)士首次接診時(shí)患者左足背創(chuàng)面4.5 cm×3 cm×0.5 cm，有較多壞死組織及滲液，并有異味。即采用以下方法處理創(chuàng)面，(1)清洗創(chuàng)面：用0.45%點(diǎn)而康碘伏皮膚消毒液消毒創(chuàng)面周圍皮膚，0.9%氯化鈉棉球適度用力清洗創(chuàng)面床、創(chuàng)面邊緣及創(chuàng)面周圍皮膚，去除異物和組織碎片。(2)清創(chuàng)：采用保守性銳器清創(chuàng)，即用手術(shù)刀和剪刀清除創(chuàng)面基底部的壞死組織，清創(chuàng)時(shí)將失活組織輕輕提起，由外向內(nèi)分層修剪，直至有輕微疼痛和出血[3]。清創(chuàng)后再次用0.9%氯化鈉棉球擦洗創(chuàng)面，無菌紗布拭干創(chuàng)面。(3)敷料的選擇：早期創(chuàng)面滲液多、有異味，采用親水纖維銀敷料+薄型泡沫敷料處理，為潮濕的創(chuàng)面吸收滲液[4]；中期創(chuàng)面采用藻酸鹽敷料+薄型泡沫敷料處理，為促進(jìn)創(chuàng)面上皮化，還可選用水膠體敷料+紗布+醫(yī)用繃帶保持合適的濕度，以促進(jìn)肉芽生長和上皮組織爬行；后期創(chuàng)面縮小、滲液減少，則采用厚的水膠體敷料進(jìn)行護(hù)理。囑咐患者有任何不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

2.2下肢功能鍛煉 協(xié)助患者做下肢的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，利用向心端的肌肉活動(dòng)帶動(dòng)血液流動(dòng)以改善創(chuàng)面局部血運(yùn)，提供養(yǎng)分及氧氣至創(chuàng)面處，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。指導(dǎo)患者分別在早上、中午、晚上及睡前行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，每次20～30下；指導(dǎo)雙下肢肌肉靜力性舒縮活動(dòng)3～4次/d，每次20～30下。臥床時(shí)抬高患肢，高于心臟10 cm，肢體保持功能位，并注意保暖。

2.3健康教育 (1)飲食指導(dǎo)：為促進(jìn)創(chuàng)面愈合予高蛋白膳食，添加富含蛋白質(zhì)的食物，選用魚、蝦、蛋、瘦肉、乳類、豆類等，以及谷類、薯類，并選擇新鮮蔬菜和水果。(2)心理護(hù)理：患者因創(chuàng)面愈合慢而心情郁悶，護(hù)理人員應(yīng)告知患者及家屬藥物外滲的有關(guān)處理方法及愈合過程，介紹成功的類似案例，同時(shí)每次換藥讓患者看經(jīng)過專業(yè)護(hù)理逐漸好轉(zhuǎn)的跡象，取得患者的理解和配合，舒緩郁悶的心情；每天與患者家屬溝通交流，說明家庭支持對(duì)老年患者的重要性，形成有益的家庭支持系統(tǒng)。

3 討 論

對(duì)于本例因滴注吡拉西坦氯化鈉注射液外滲致皮膚壞死，我們認(rèn)為與下列因素有關(guān)，(1)護(hù)理因素：護(hù)理人員對(duì)吡拉西坦氯化鈉注射液的刺激性、用藥注意事項(xiàng)認(rèn)識(shí)不足，輸液操作前沒有對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的全面評(píng)估；輸液速度未按照藥物的性狀調(diào)節(jié)滴速，輸液巡視不仔細(xì)，未及時(shí)觀察輸液穿刺部位是否腫脹；發(fā)生藥物外滲后沒有足夠的重視，未第一時(shí)間啟動(dòng)藥物外滲性損傷應(yīng)急預(yù)案，邀請(qǐng)藥劑師、創(chuàng)面?？谱o(hù)士會(huì)診。 (2)藥物因素：吡拉西坦氯化鈉注射液屬于高滲、pH偏酸性的制劑，輸入靜脈對(duì)血管的刺激性大，易引起血管通透性增加而發(fā)生滲出和靜脈炎等并發(fā)癥。(3)患者因素：患者高齡且患有腦梗死后遺癥及高血壓病，血液循環(huán)差；選擇下肢靜脈輸液，靜脈瓣功能減退，血流緩慢，易形成栓塞，導(dǎo)致液體從穿刺點(diǎn)溢出。此外，老年患者皮膚松弛失去彈性，輸液貼膜固定不牢，致使導(dǎo)管反復(fù)移動(dòng)，穿刺點(diǎn)變大；且患者年齡大，對(duì)腫脹、疼痛的敏感性較差。針對(duì)上述原因，我們認(rèn)為，在使用藥物前護(hù)理人員應(yīng)接受藥物使用說明的培訓(xùn)，尤其是輸入高滲性、刺激性強(qiáng)的藥物或化療藥物時(shí)，嚴(yán)格按照《2016 INS輸液治療實(shí)踐指南》規(guī)定選擇中心靜脈置管或深靜脈置管。針對(duì)高?；颊撸绯^70歲高齡患者，避免選擇下肢靜脈輸液[5]。切實(shí)做到高齡患者每半小時(shí)輸液巡視，巡視時(shí)觀察輸液滴速和年齡、病情、藥物性質(zhì)相符性，輸液通道是否通暢，有無局部疼痛腫脹，如發(fā)生輸液并發(fā)癥應(yīng)盡早處理。制定藥物外滲性損傷的應(yīng)急預(yù)案，一旦發(fā)生滲漏時(shí)，按應(yīng)急預(yù)案流程第一時(shí)間進(jìn)行局部減壓、冷敷和封閉，減少藥物的重吸收[6]。針對(duì)年老、重危、周圍循環(huán)差者，如應(yīng)用10%葡萄糖酸鈣、甘露醇、吡拉西坦氯化鈉注射液、50%GS等高滲性藥物時(shí)，在輸液架上掛“高滲藥物”紅色醒目的標(biāo)識(shí)，每隔30 min觀察輸液部位，做到班班有交接記錄。

對(duì)于皮膚壞死創(chuàng)面的護(hù)理，必須根據(jù)患者的全身評(píng)估和創(chuàng)面評(píng)估制定個(gè)性化的護(hù)理方案，在護(hù)理過程中，根據(jù)創(chuàng)面創(chuàng)面情況選擇合適的濕性敷料，應(yīng)用濕性敷料治療皮膚壞死創(chuàng)面，其具有促進(jìn)自溶性清創(chuàng)，降低感染機(jī)會(huì)；保持創(chuàng)面恒溫，保持創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛；加速肉芽組織形成，促進(jìn)多種生長因子釋放等作用[7]。在創(chuàng)面護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)下肢踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肌肉靜力性舒縮活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，并進(jìn)行飲食指導(dǎo)和心理護(hù)理，既能增加患者的營養(yǎng)，也能讓患者及家屬有積極配合的心態(tài)，提高了治療護(hù)理依從性，改善了患者的生活質(zhì)量。