喻秀蘭主任醫(yī)師治療多囊卵巢綜合征驗案舉隅

許碧群 喻秀蘭

喻秀蘭主任醫(yī)師為湖北省中醫(yī)院主任醫(yī)師，現(xiàn)任湖北省微循環(huán)學會消渴專業(yè)委員會主任委員、湖北省微循環(huán)學會常務理事、湖北省微循環(huán)學會臨床委員會副主任、中華中醫(yī)藥學會仲景學術(shù)傳承與創(chuàng)新聯(lián)盟理事，碩士、博士時皆師從于國醫(yī)大師梅國強教授，擅長運用中西醫(yī)理論和技術(shù)手段診治人體內(nèi)分泌失調(diào)性各種疾病(如肥胖癥及其并發(fā)癥、糖尿病及其并發(fā)癥、甲狀腺疾病、月經(jīng)紊亂、更年期綜合征及睡眠障礙和抑郁癥等)，喻師學識淵博，臨證經(jīng)驗豐富，筆者跟師喻主任門診學習，現(xiàn)將臨床典型病案報道如下。

多囊卵巢綜合征[1](polycystic ovary syndrome,PCOS)又稱Stein-Leventhal綜合征,由Stein 和Leventhal于1935年首次報道多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome)。根據(jù)臨床特點其與中醫(yī)學“月經(jīng)后期”“經(jīng)期延長”“經(jīng)間期出血”“閉經(jīng)”“不孕癥”相類似，是常見的生殖內(nèi)分泌代謝性疾病，該疾病嚴重影響患者的生命質(zhì)量、生育及遠期健康，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度異質(zhì)性，診斷和治療仍存在爭議，治療方法的選擇也不盡相同[2]。目前認為多囊卵巢綜合征是由遺傳和環(huán)境因素共同導致的常見內(nèi)分泌代謝疾病,在育齡婦女中,其患病率約為 5%～10%,常見的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素血征、卵巢多囊樣表現(xiàn)等[3],不僅引起激素紊亂影響生育功能，也會導致肥胖進而引起胰島素抵抗和脂代謝異常[4]。范可軍等[5]研究表明多囊卵巢綜合征患者存在外周血RAS的亢進，eRA、AngH水平可以影響患者胰島素抵抗、脂代謝及卵泡生成。張琳等[6]研究表明TSH(促甲狀腺激素)升高的PCOS患者發(fā)生肥胖、血脂代謝紊亂、糖代謝異常和胰島素抵抗有加劇的趨勢，PCOS患者出現(xiàn)TSH水平升高時，同時發(fā)生肥胖、血糖及血脂紊亂的可能性顯著提高，研究提示從內(nèi)分泌系統(tǒng)診治多囊卵巢綜合征獲益頗佳，對于超重肥胖的PCOS患者建議對患者常規(guī)篩查TSH，胰島素抵抗成為診治內(nèi)分泌失調(diào)疾病治療的關(guān)鍵。

1 病例資料

黃某，女，25歲，已婚， 2018年2月10日初診。主訴：月經(jīng)不調(diào)2年?；颊邇赡昵盁o明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，未重視及治療，平素月經(jīng)周期為40～50天一行，量少色淡，經(jīng)行時有腰酸，末次月經(jīng)2018年1月30日，婚后1年備孕失敗，配偶體健，無生育方面疾病史，患者訴近兩年以來因工作繁忙、情緒緊張出現(xiàn)體質(zhì)量增加15 kg，納寐可，二便調(diào)。查體：身高：166 cm,體質(zhì)量：70 kg,BMI:25.4 kg/m2，血壓：140/90 mmHg，舌暗淡苔薄白，脈沉細。既往有月經(jīng)不規(guī)則出血、空腹血糖、血壓偏高、三酰甘油偏高病史。處理：完善甲狀腺功能5項+ Vit D、血糖、肝功能、血脂全套、血液分析檢查。結(jié)果回示：FT3(游離三碘甲狀腺原氨酸) 2.62 pg/ml,FT4(游離甲狀腺素)1.06 ng/dl, TSH(第三代促甲狀腺激素)2.368 uIU/ml, TGAb(甲狀腺球蛋白抗體)25.1 U/ml, TPOAb(甲狀腺過氧化物酶抗體)57.2 U/ml,VitD(維生素D)4.57 ng/ml，血糖(空腹)6.7 mmol/L，糖化血紅蛋白5.2%，胰島素(空腹)16.79 uIU/ml,總膽固醇4.88 mmol/L，三酰甘油3.58 mmol/L，肝功能、血液分析無明顯異常?；颊連MI:25.4 kg/m2，屬超重范疇，血壓140/90 mmHg，血糖(空腹)6.7 mmol/L，三酰甘油3.58 mmol/L，西醫(yī)診斷為：代謝綜合征，中醫(yī)診斷為：月經(jīng)不調(diào)(脾腎不足，痰濕阻絡證)，予以坤靈丸，用法：每天2次，每次15丸，飯后口服；二甲雙胍緩釋片，用法：每天3次，一次2片,三餐前口服；卡司平，用法：每日3次，一次2片，晨起空腹口服；金水寶膠囊，用法：每天3次，一次4粒，口服；囑患者低鹽低脂低熱量糖尿病飲食，監(jiān)測血壓、血糖，自備鈣劑，3周后復診。

2018年3月10日復診：患者告知2018年2月28日已行經(jīng)，經(jīng)期10天，量偏少，色暗紅，遵醫(yī)囑用藥，藥已服完，并告知家中鈣劑可服用3個月，自測空腹血糖4.8～5.5 mmol/L，納寐可，二便調(diào)，體質(zhì)量未見明顯變化。查體：血壓120/90 mmHg，舌暗紅，苔薄白，脈沉細，囑患者完善相關(guān)檢子宮附件彩超，婦科彩超提示：符合多囊卵巢征象。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，予以中藥辨證方：黃芪40 g，當歸10 g，川芎10 g，續(xù)斷20 g，熟地黃30 g，桑椹子20 g，桑寄生20 g，益母草30 g，澤蘭30 g，香附20 g，郁金20 g，浙貝母30 g，共20劑，水煎取600 ml,早晚飯前溫服，二甲雙胍緩釋片、卡司平、金水寶膠囊、坤靈丸服法同前，囑患者月經(jīng)前5～7 d停用坤靈丸，健康生活方式，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，放松心情，2周后復診。

2018年3月17日三診：患者訴近來易上火，左側(cè)口腔可見綠豆樣潰瘍面，末次月經(jīng)2018年3月8日，經(jīng)行腰腹疼痛，舌暗淡苔薄黃膩，脈沉細。中醫(yī)診斷：口瘡(濕熱內(nèi)蘊證)，予以中藥守上方，加山藥30 g,茯苓30 g,薏苡仁30 g,共14劑，水煎取600 ml,早晚飯前溫服，二甲雙胍緩釋片、卡司平、坤靈丸，服法同前，停用金水寶膠囊。

2018年4月12日四診：患者左側(cè)口腔潰瘍面已愈合，訴近來情緒激動時有胸悶感，自訴血糖控制可，行經(jīng)未有不適，無其他特殊不適，末次月經(jīng)2018年4月2日，月經(jīng)量較前增多，經(jīng)期為5 d，舌暗紅苔薄黃，脈弦細。予以中藥配方顆粒：桑椹子30 g，桑寄生30 g，石斛30 g，黃精30 g，當歸20 g，北沙參20 g，山藥30 g，五味子20 g，百合20 g，共30劑，開水沖600 ml,早晚分服，繼續(xù)予以二甲雙胍緩釋片、卡司平、坤靈丸，服法同前。

2018年5月12日五診：患者未訴不適，末次月經(jīng)2018年5月10日，行經(jīng)量偏多，色暗紅，苔薄黃，脈弦細。囑患者完善性激素六項，結(jié)果回示：雌二醇(E2)52.15 pg/ml,卵泡生成素(FSH)6.84 mIU/ml,促黃體生成素(LH)5.83 mIU/ml，孕酮(PROG)0.17 ng/ml，睪酮(TESTO)35.9 ng/dl, 垂體泌乳素(PRL)10.02 μg/L,予以芪參益氣滴丸，每日3次，每次2丸，口服，囑患者控制飲食，加強運動，每周保證飯后1 h運動30 min，堅持5 d，余同前。

2018年6月23日六診:患者告知末次月經(jīng)2018年6月22日，經(jīng)色淡，量偏少，腰腹脹痛，舌暗淡苔白，脈沉細，予以紅花逍遙片2盒， 每日3次，每次2片，口服，繼續(xù)予以鹽酸二甲雙胍緩釋片、卡司平、坤靈丸、芪參益氣滴丸，服法同前。

2018年8月4日復診：患者停經(jīng)40 d，于我院婦產(chǎn)科門診查人絨毛膜促性腺激素573.70 mIU/ml,患者已確診早孕，無特殊不適，遂于我院婦產(chǎn)科門診建檔產(chǎn)前檢查。

2018年9月8日隨訪患者甲狀腺功能3項、維生素D提示：FT3 (游離三碘甲狀腺原氨酸)2.96 pg/ml,FT4 (游離甲狀腺素)1.27 ng/dl, TSH(第三代促甲狀腺激素)0.743 uIU/ml, VitD 13.2 ng/ml。

按：患者為已婚年輕女性，主因月經(jīng)不調(diào)就診，婚后一年備孕失敗就診，結(jié)合查體及輔助檢查確診為代謝綜合征、多囊卵巢綜合征，患者腹型肥胖、血壓偏高、血脂偏高、糖調(diào)節(jié)受損，胰島素抵抗是其主要特征?；颊叱踉\VitD 4.57 ng/ml↓，提示維生素D缺乏，喻主任認為患者初期應注重鈣劑補充及運用胰島素增敏劑改善患者胰島素抵抗，胰島素增敏劑的治療貫穿疾病治療始終，并配合坤靈丸、金水寶益肺養(yǎng)腎調(diào)經(jīng)?；颊呒谞钕俟δ躎SH(促甲狀腺激素)處于備孕臨界值，應隨訪甲狀腺功能狀態(tài)。有很多證據(jù)[7]表明維生素D在生殖功能方面起重要作用，在卵巢、內(nèi)膜及胎盤中發(fā)現(xiàn)有VDR存在。維生素D缺乏伴鈣調(diào)節(jié)失常，致PCOS婦女的卵泡發(fā)育受阻、月經(jīng)失調(diào)及不孕[8]。也有研究表明維生素D通過改進鈣狀況，增加局部產(chǎn)生的(25(0H)D)，引起特殊基因的轉(zhuǎn)錄，增加對胰島素的敏感性?；颊連MI為25.4 kg/m2，婚后一年未孕，結(jié)合患者舌苔脈象辨為脾腎不足，痰濕阻絡證。脾為后天之本，運化水谷及水液，脾氣不運，聚濕生痰，阻塞氣機，沖任失司，軀脂滿溢，濕阻胞宮，患者經(jīng)行腰酸，脈沉細，舌暗淡，為腎虛之候，由于平素情志不暢，加之備孕失敗更致其情緒不佳，精神壓力增加，病情及肝，肝氣不舒肝郁更致致脾失運化，聚濕生痰，痰濕阻絡，加劇胞絡不通，遂致患者備孕失敗。二診重調(diào)整肝脾腎三臟功能，從疏肝調(diào)經(jīng)，益腎健脾調(diào)理月經(jīng)周期，方中香附、郁金疏肝解郁，行氣活血；澤蘭、益母草活血調(diào)經(jīng)；黃芪益氣健脾；續(xù)斷、寄生滋補肝腎，強壯筋骨；熟地黃補血養(yǎng)陰，填精益髓；當歸、川芎養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)。三診結(jié)合患者臨床癥狀及舌脈，守原方加用茯苓、薏苡仁健脾益氣，清利濕熱，口瘡即愈。四診患者處于月經(jīng)中期，重在調(diào)養(yǎng)腎氣，滋補腎陰，養(yǎng)血和營。同時有研究表明金水寶治療多囊卵巢綜合征后，雄激素明顯降低，患者體質(zhì)量指數(shù)、腰臀圍比及全身脂肪含量有降低趨勢，血脂有改善趨勢[9]?；颊咧委熯^程中性激素六項中卵泡生成素(FSH)6.84 mIU/ml,促黃體生成素(LH)5.83 mIU/ml,LH/FSH比值為0.85,患者性激素“多囊”狀態(tài)已發(fā)生變化，月經(jīng)周期較前明顯規(guī)律，患者甲狀腺功能TSH 2.368 uIU/ml降到0.743 uIU/ml，降至孕期理想指標范圍內(nèi)，血脂較前明顯改善，皆證明喻主任治療多囊卵巢綜合征注重從根本上調(diào)理患者多囊體質(zhì)及擅長運用中西醫(yī)療法改善“胰島素抵抗”狀態(tài)，使患者所愿能夠?qū)崿F(xiàn)，實乃大家！

2 結(jié)語

目前西醫(yī)多囊卵巢綜合征病因不明，無有效的治愈方案，以對癥治療為主，且需長期的健康管理。劉偉偉[10]認為本病主要病因是腎虛、肝郁、脾虛，血瘀、痰濕為主要病理產(chǎn)物，治療以補腎、行氣活血、健脾化濕為主, 孫卓君教授[11]認為多囊卵巢綜合征(PCOS)中醫(yī)病機以腎虛為本，血瘀、痰濕、肝火為標；治療以肝腎并重， 中西醫(yī)并舉，注重心理疏導，并應用周期性給藥分期論治調(diào)理，臨床效果顯著。張麗君[12]認為本病以腎虛為本，兼以疏肝、活血、行氣、燥濕祛痰，遣方用藥以逍遙散、蒼附導痰丸加菟絲子、巴戟天、墨旱蓮化裁而成。 除用藥治療外，同時也強調(diào)控制飲食、積極鍛煉、

保持心情愉悅的重要性， 做到管住嘴，邁開腿和開心治病。傅萍將多囊卵巢綜合征分為腎精虧損、痰濕內(nèi)阻、陰虛血燥和脾虛胃熱四型辨證論治[13]，許昕認為多囊卵巢綜合征的病因病機主要是肝脾腎三臟失調(diào)，三焦氣化不利，治療上重在調(diào)暢三焦氣機，重啟脾腎之機，調(diào)周治療[14]。喻秀蘭主任認為診治多囊卵巢綜合征應中西醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合，因人而異，因疾病特點而治，立足于長遠，早期對患者進行生活方式干預、調(diào)理其月經(jīng)周期，管理患者血糖、血壓、血脂、甲狀腺功能、體質(zhì)量及其他代謝指標，認為改善多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗非一日之功，不可拘泥于西醫(yī)療法或中醫(yī)療法，需緊抓疾病特點及時機，中西醫(yī)結(jié)合治療法可取得一定奏效，且在臨床診治中所獲療效頗佳。