肺陽虛辨證診療新解

陳東暉 楊慧艷 王國斌

肺系病證，有正虛和邪實(shí)之分。就虛證來說，肺陽與肺氣可分而不可離，傳統(tǒng)習(xí)慣上將氣虛和陽虛視同一體，各種中醫(yī)文獻(xiàn)關(guān)于肺氣虛、肺陰虛的論述頗多，而肺陽虛則較為少見，于是形成一種客觀假象，肺之虛證皆為肺氣虛，并無陽虛的存在?，F(xiàn)代醫(yī)家臨證辨證肺系疾病時(shí)亦常常忽略“肺陽”概念，《素問·五藏生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，以及《素問·六節(jié)藏象論》所說的“肺者，氣之本”，致使多數(shù)醫(yī)家更重視肺氣的概念，而忽視肺陽的重要性。張景岳所云：“氣不足便是寒”，明確指出氣虛及陽虛在臨床表現(xiàn)上只是輕重程度上的差異，故肺氣虛與肺陽虛更難辨別。同時(shí)，由于肺系疾病在臨床表現(xiàn)中以干咳無痰或痰少而黏，聲音嘶啞，口燥咽干，鼻腔干燥，潮熱盜汗等肺陰虛證者居多，故歷代醫(yī)家尤為重視對肺陰的顧護(hù)，即使臨床表現(xiàn)出咳嗽，咳大量痰涎，清涕不止，形寒肢冷等肺陽虛證，也多以五臟相生相克理論辨證為腎陽虛或脾陽虛代之。

王國斌教授為第六批全國名老中醫(yī)藥專家，臨癥經(jīng)驗(yàn)豐富，對內(nèi)科疑難雜癥的中醫(yī)臨床辨證診治擁有獨(dú)到見解。本文就王國斌教授對肺陽虛證的臨床證候辨別與證治經(jīng)驗(yàn)方面加以介紹。

1 肺陽虛的臨床證候特點(diǎn)

根據(jù)全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病研究專業(yè)委員會制定的《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》，肺陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)為：主癥：1)久咳、聲低氣怯、痰涎清稀、日痰量在100 ml以上、或夜間及清晨痰50 ml以上；2)喘息、氣短；3)背畏寒；4)體胖舌質(zhì)淡、邊有齒痕、或舌質(zhì)暗淡、苔薄白或白潤；5)脈虛弱無力、或沉遲無力、或遲緩。次證: 1)反復(fù)感冒、怯寒、自汗；2)面色白或顏面虛??；3)胸部憋悶。臨床診斷條件：主癥中1)～3)項(xiàng)為必備，加上主癥一項(xiàng)或次癥二項(xiàng)即可診斷為肺陽虛證[1]。

1.1 肺陽虛的特點(diǎn) 肺陽虛證有兩個(gè)特點(diǎn)：一是肺氣虛的癥狀；二是陽虛生寒的癥狀和舌脈癥象[2]，臨床辨證尤為重要。中醫(yī)診治疾病，重在辨證歸經(jīng)、遣方用藥，氣虛乃陽虛之漸，陽虛乃氣虛之甚，張景岳所云：“氣不足便是寒”莫過于此，所以肺陽虛與肺氣虛一字之差，臨床辨證治療則方藥迥異。

1.2 肺陽虛與肺氣虛鑒別 肺陽與肺氣可分而不可離，肺陽虛證必然兼有氣虛的癥狀，反之則非。陽虛生寒，故氣虛和陽虛的鑒別關(guān)鍵在于臨床證候有無寒象。肺氣虛證主要是肺氣虛損，肺臟功能減弱，臨床呈現(xiàn)氣短神疲、咳喘無力、面色白、倦怠懶言等癥狀。而肺陽虛證除有氣虛證候外，臨床見癥更多是肺寒虛冷征象。主要證候包括：陽虛肺寒，氣無所主，肺氣肅降失權(quán)，所致的咳喘氣逆、痰白清稀等癥狀；肺寒氣化不行，通調(diào)水道失司，所致水飲停聚、浮腫、小便不利等癥狀；以及肺寒衛(wèi)陽虧乏，衛(wèi)外不固，所致畏寒肢冷、自汗易感冒等癥狀[3]。肺氣虛證可發(fā)展成肺陽虛證，肺氣虛階段病變尚輕淺，沒有寒象或寒象不明顯，而肺陽虛證則寒象較重[4]。沈承玲等[5]提出“肺陽是肺氣中具有溫煦、宣發(fā)、推動、興奮的部分，肺陽不等于肺氣，僅是肺氣中的一部分，即肺之陽氣”，亦持此觀點(diǎn)。

2 肺陽虛的病因病機(jī)

2.1 肺氣虛乃肺陽虛之漸 肺陽虛乃肺氣虛之甚 《素問·六節(jié)藏象論》所言“肺者，氣之本”，肺氣為臟腑之氣，以陰陽而分為陰氣、陽氣，即凡對人體具溫煦作用之氣，謂之陽氣，而對人體具有滋潤作用之氣，謂之陰氣，就肺臟而言則為肺陽和肺陰。肺之陰陽可分不可離，肺陰主涼潤、肅降，肺陽主溫煦、宣發(fā)，兩者相輔相成、宣降相依則肺氣運(yùn)行有度，臟腑津氣布散得益，機(jī)體經(jīng)絡(luò)得以濡養(yǎng)和固護(hù)，所謂“水精四布，五經(jīng)并行”[5]?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，以甘草干姜湯溫之。”首提“肺中冷”病機(jī)為肺陽虛，既冷且虛，自是肺陽虛證。肺陽虛，溫化無力，津液不化，留肺作飲，故口多涎唾而不咳不渴，并詮釋“上虛不能治下”的臨床辨證治療大法。楊容青[3]則認(rèn)為，肺陰主要為滋潤肺臟的陰液，肺陽是指肺中陽氣而言。氣之于陽，都屬于功能活動，但肺氣是從屬于肺陽，肺陽旺盛才能使肺氣充足，即“陽化氣，陰成形，陽不足，化氣無源”，痰飲停于肺中，阻礙津液輸布，發(fā)為咳嗽。沈承玲等[5]則認(rèn)為外感風(fēng)寒濕邪、內(nèi)傷臟腑經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致寒飲蘊(yùn)肺證而傷肺陽，肺陽虧虛則“朝百脈、主治節(jié)”職能失用，表現(xiàn)為通調(diào)水道、溫煦衛(wèi)外失節(jié)，導(dǎo)致水液內(nèi)停聚而為飲，伏于肺中發(fā)病，故肺陽不足、肺氣宣降是肺陽虛證的主要病因病機(jī)。宮曉燕等[6]提出肺臟陽虛不能布津、津液凝聚，是慢性咳嗽癥見肺陽虛證的基本病機(jī)。程暢和等[7]將肺陽虛咳嗽病因病機(jī)歸納為：1)寒邪侵襲、損傷肺陽；2)寒飲伏肺、肺陽被遏；3)肺氣、肺陰虧虛，累及肺陽；4)脾腎陽虛，波及肺陽。

2.2 肺脾腎相互影響

2.2.1 肺陽不足 肺氣宣降 朝百脈 主治節(jié)功用失司 從水液運(yùn)化來講，肺為水之上源，脾主運(yùn)化水濕，津液輸布失常亦多兩臟同病。脾陽虛，則水濕痰飲上貯于肺消耗肺陽，且脾陽虛亦可直接導(dǎo)致肺陽虛，母病及子。從先后天來講，脾為后天之本，臟腑均賴后天濡養(yǎng)，后天失養(yǎng)肺陽亦無以維持，久必衰微。外界清氣有賴肺系吸取，脾主運(yùn)化，攝納谷氣有賴脾胃化生，故氣分病變多從肺脾論治。從五行相生相克來講，土生金，金生水，脾、肺、腎三臟尤為密切，脾腎二臟氣虛陽虛，則土不生金而致肺氣虛，脾氣虛水谷精氣無力運(yùn)化上達(dá)于肺而致肺氣虛，肺陽與肺氣可分不可離，日久則肺陽必然受損。腎氣虛則子盜母氣，且腎為先天之本，腎陽乃五臟陽氣之本，命門之火不足，肺陽必然漸消[8]。

2.2.2 肺脾腎三臟相生相克 互為因果 肺主氣而脾益氣，氣屬陽，脾胃水谷精氣上輸于肺而輸布全身。脾陽不振則中氣不足，肺氣虛而肺陽無以充養(yǎng)，后天失用則肺氣衰敗，臨床表現(xiàn)呼吸短促，肌表不固、納呆、乏力，以及全身營養(yǎng)缺乏等癥狀，即所謂“土不生金”?！胺螢闅庵鳎I乃氣之根”，脾腎之中，腎陽的盛衰與肺陽的關(guān)系又尤為密切。人的呼吸雖由肺所主，但更有賴腎氣的固攝作用方可發(fā)揮肺主納氣的功能，謂之“腎主納氣”。腎陽虛衰，氣不歸元，臨床即見短氣喘逆、咳逆汗出等癥狀，病機(jī)稱為“腎不納氣”[3]。

2.2.3 肺腎陽虛 肺衛(wèi)失用 久病致咳 《難經(jīng)》曰：“形寒飲冷則傷肺”“肺為嬌臟，不耐寒熱”，肺主衛(wèi)外，外感寒邪侵襲機(jī)體，肺先受病。腎陽虛日久傷肺而子病及母或脾陽虛而母病及子。腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虛衰則無以溫煦肺陽，腎陽虧虛導(dǎo)致肺氣虛，衛(wèi)外不固而致外邪更易侵襲人體，發(fā)為咳嗽。腎為水之下源，腎陽虧虛，氣化失司，水濕內(nèi)停發(fā)為痰飲，上阻于肺，肺失宣降，氣機(jī)上逆則咳[9]。

總之，母病及子，脾氣虛，則土不生金，脾肺氣虛，久則肺陽必然受損，脾陽虛，水濕痰飲停滯而消耗肺陽，且脾為后天之本，后天失養(yǎng)，肺陽也無以維持，久必衰微。腎陽乃五臟陽氣之本，命門之火不足，腎氣虛，子盜母氣，肺陽必然漸消，發(fā)為本病。而外感寒邪、水濕停滯犯肺，是病情反復(fù)和加劇的主要誘因。

3 肺陽虛辨證論治的要點(diǎn)

根據(jù)肺陽虛的病因病機(jī)及臨床征候，肺陽虛證的治療，當(dāng)以溫肺散寒為主。然因肺陽與肺氣，肺氣與肺陰，脾陽、腎陽與肺陽，肺陽與衛(wèi)陽等存在相生相克等緊密關(guān)系，故對肺陽虛的辨證論治，臨床鮮有單用溫肺治法。

3.1 辨證明確 洞悉兼變證 肺陽兼氣虛證，應(yīng)溫扶陽氣為先，辛甘化陽，溫肺益氣為主；肺陽虛累及陰虛，應(yīng)滋陰補(bǔ)陽，使陰陽合和為主；脾虛日久累及肺陽虛，則應(yīng)培土生金，健脾燥濕，肅肺化痰為主；腎陽虧虛，不能助肺吸氣，累及肺陽，則應(yīng)補(bǔ)腎納氣，肅肺化痰為主；肺陽虛衛(wèi)陽不固，應(yīng)溫肺益氣衛(wèi)外固表為主?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸胺螢榍逄撝K，著不得一毫陰氣，今心肺之陽不足，故不能制僭上之陰氣也”，故肺陽虛之治總宜溫補(bǔ)?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈并治》中“此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”所述，甘草干姜湯取甘草之甘、干姜之辛，甘辛化合為陽之意。

3.2 肺陽虛治則應(yīng)溫補(bǔ)肺陽為主 宜緩宜輕 徐徐圖之 忌用溫燥傷肺陰，佐以散寒、化飲、溫脾、補(bǔ)腎等法[10]?！督饏T要略》提出肺陽虛證“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之治法。外入之寒，溫必兼散；內(nèi)生之寒，溫必兼補(bǔ)。故肺陽虛咳嗽，治宜溫補(bǔ)肺陽、宣肺化痰、寒熱并用[11]。肺陽虛證重在依據(jù)病情輕重、辨證論治：輕者標(biāo)本兼治，多用干姜、細(xì)辛、五味子，重者扶正祛邪，更加附子，陽虛重癥，辛甘化陽徐徐圖之。故在太陰病的治療過程中，尤其需重視陽氣的作用[12]。楊容青等[3]認(rèn)為肺陽兼氣虛證，應(yīng)溫扶陽氣為先，辛甘化陽，溫肺益氣，方選《金匱要略》甘草干姜湯，酌加人參、白術(shù)、茯苓等藥健脾益氣；若肺陽虛及陰，應(yīng)滋陰補(bǔ)陽，方選生脈散加沙參、玉竹等藥滋陰生津；若是脾虛日久致肺陽虛，則應(yīng)健脾燥濕，兼以肅肺化痰，方選二陳湯、參苓白術(shù)散、六君子湯等加減；若是腎陽虧虛，不能助肺吸氣，累及肺陽，則應(yīng)補(bǔ)腎納氣，溫肺化痰，方選金匱腎氣丸；若是肺陽虛引起衛(wèi)陽不固，應(yīng)溫肺益氣衛(wèi)外固表，方選玉屏風(fēng)散加味。王好古[9]臨床常用方劑大多為小青龍湯、甘草干姜湯、苓甘五味姜辛湯、保元湯、補(bǔ)肺湯、溫肺湯等以“補(bǔ)肺之陽”，多選用人參、黃芪、干姜、甘草、肉桂、附子、五味子等溫補(bǔ)肺陽之類的藥物。若兼見肺陽不足、衛(wèi)表不固，合用玉屏風(fēng)散加減益氣溫陽固表；若久咳不愈，肺氣耗傷、肺陽虛衰，合用溫肺湯加減溫陽補(bǔ)肺化痰；若脾肺陽虛，合用六君子湯合理中丸或小建中湯加減健脾益肺，溫陽化痰；若肺腎陽虛，合用濟(jì)生腎氣丸合甘草干姜湯加減溫腎補(bǔ)肺，化飲平喘。程暢和等[7]認(rèn)為肺陽虛的治療大法總以溫肺散寒為主，常用藥物有干姜、附子、五味子、細(xì)辛、桂枝、巴戟天等。選方多用甘草干姜湯合六君子湯，或溫肺湯加減。

3.3 肺陽虛臨床辨證論治應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī) 靈活辨治 秉持“肺陽根于腎陽，濟(jì)養(yǎng)于脾胃”病機(jī)，注重肺脾腎相生相克關(guān)系。肺陽虛病因常由久病咳喘、痰飲、氣虛、外寒等不同因素所致或誘發(fā)加重，治療多以溫肺散寒為主、兼以化痰平喘止咳、補(bǔ)脾益氣、溫腎納氣、解表散寒等法。董道藝[13]認(rèn)為肺陽根于先天腎陽，濡養(yǎng)于后天脾胃，與五臟關(guān)系密切。治療依據(jù)“金水相生”“土能生金”等五臟相生相克，臨床多用人參、黃芪、干姜、炙甘草等溫潤藥物溫補(bǔ)肺氣；淫羊藿、鎖陽、肉蓯蓉、蛤蚧、阿膠等固護(hù)腎陽藥物配伍應(yīng)用。謝莉莉等[14]認(rèn)為肺陽虛病因多由久病咳喘、痰飲、氣虛、外寒等不同因素所致或誘發(fā)加重，故臨床診治用藥多佐以化痰平喘止咳、補(bǔ)脾益氣、溫腎納氣、解表散寒等治法，但總以溫肺散寒為治療大法，常用藥物多為干姜、細(xì)辛、桂枝、五味子、巴戟天、淫羊藿、附子等；代表方如甘草干姜湯、苓甘五味姜辛湯、小青龍湯、腎氣丸等皆可酌情加減選用。

3.4 謹(jǐn)忌補(bǔ)陽太過 化燥傷陰 肺為嬌臟、不耐寒熱，其性清靈，若補(bǔ)陽太過易化燥傷陰，恐適得其反。故治療上應(yīng)溫和輕補(bǔ)，以溫補(bǔ)肺陽為主，佐以滋陰潤燥之劑，以宗陰中求陽，陰陽和合之旨，并酌加散寒、祛痰、化飲、健脾、補(bǔ)腎之品。治療本病，尤應(yīng)注重五臟相生相克關(guān)系，肺、脾、腎三臟之間的通調(diào)水道及與營衛(wèi)之氣的關(guān)系。

4 結(jié)語

人體每一臟腑都需要?dú)庋庩柕某漯B(yǎng)，才能維持其正常生理功能。因此，肺臟之肺氣、肺津、肺陰、肺陽，當(dāng)為肺臟精氣陰陽理論體系的基本構(gòu)成。肺陽具有溫化、宣發(fā)、衛(wèi)外、通調(diào)水道和藏魄功能。肺陽不等同于肺氣，僅是肺氣中的一部分，即肺之陽氣，肺氣從屬于肺陽，肺陽旺盛才能使肺氣充足。肺為嬌臟，以陽為用，肺陽不虛方能發(fā)揮化氣、溫煦、宣發(fā)輸布功能。肺居上焦，人體諸臟之上，謂之“華蓋”，且肺臟與外界相通，邪氣內(nèi)犯，最易傷肺，肺陽失司、肺衛(wèi)不固，所謂“高處不勝寒”。肺陽虛證咳嗽臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、惡寒等，辨證以陽氣虧虛為主。治療上謹(jǐn)記“辨證明確、洞悉兼變證，謹(jǐn)守病機(jī)、靈活辨治，謹(jǐn)忌補(bǔ)陽太過、化燥傷陰”，以輕補(bǔ)肺陽、溫陽補(bǔ)虛為主，兼以散寒、化飲、祛痰、溫補(bǔ)脾腎，藥物當(dāng)選輕清溫潤之品，忌用溫燥，以免傷陰耗氣、耗損氣血陰陽根本，加重病情。