以器官系統(tǒng)為中心的“診療基礎(chǔ)”課程整合探析

張 翔，郝曉柯，馬越云，黃亞渝，梁 蓉，劉家云△

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院：1.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室；2.內(nèi)科學(xué)教研室，陜西西安 710032)

目前五年制臨床醫(yī)療本科專業(yè)教學(xué)中，大多數(shù)醫(yī)學(xué)院仍采用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、“橋梁”課、臨床課的“三段式”課程設(shè)置模式，其最大的弊端是臨床課與基礎(chǔ)課的割裂。而我國(guó)醫(yī)學(xué)教育目前采用的“以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)模式雖便于管理，有利于課程的安排，方便考查，但其存在教學(xué)內(nèi)容重復(fù)的情況，弊端在于各課程之間的聯(lián)系不夠緊密。單一學(xué)科的系統(tǒng)性和完整性之前一直是國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重點(diǎn)，卻忽視了學(xué)科之間的關(guān)聯(lián)及系統(tǒng)化，脫離現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治理念，不利于學(xué)員橫向思維及整體醫(yī)學(xué)思維的建立，以及在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中各種能力的培養(yǎng)和提高[1]。

教育改革的主要內(nèi)容是對(duì)課程體系的改革，也是教學(xué)改革難點(diǎn)和重點(diǎn)所在[2]。以器官系統(tǒng)為中心(OSBC)的醫(yī)學(xué)課程整合早在20世紀(jì)50年代由西方教育水平較高的發(fā)達(dá)國(guó)家提出并實(shí)施[3]。其主要思想是將有關(guān)聯(lián)的各學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行重新編排整合，從整體角度出發(fā)，打破原有各學(xué)科之間的界限，幫助學(xué)員連貫性、系統(tǒng)性地掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，加強(qiáng)學(xué)員綜合解決問題的能力。其教學(xué)模式是按器官系統(tǒng)將相關(guān)的學(xué)科內(nèi)容進(jìn)行整合，強(qiáng)調(diào)延續(xù)性及完整性、課程之間的系統(tǒng)性，從而加強(qiáng)學(xué)科間的交叉融合。

診斷學(xué)是從基礎(chǔ)過渡到臨床的“橋梁”課程，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的臨床思維模式及行為模式具有重要意義。目前的課程安排把診斷學(xué)集中在一起，各診斷部分分別上課。知識(shí)的掌握有其自身的規(guī)律，大量高難度的知識(shí)在短時(shí)間內(nèi)集中講授的實(shí)際效果并不是太好，把整個(gè)醫(yī)學(xué)知識(shí)作為一個(gè)整體割裂來學(xué)習(xí)也是不可取的，對(duì)診斷學(xué)的教學(xué)進(jìn)行改革勢(shì)在必行。筆者對(duì)診斷學(xué)的課程改革進(jìn)行了初步的探索。

1 本院傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)課程存在的問題

本院臨床學(xué)員在大三第二學(xué)期開始進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)。首先是進(jìn)行“橋梁”課--診斷學(xué)的學(xué)習(xí)。按歷年常規(guī)應(yīng)該是物理診斷、實(shí)驗(yàn)診斷和影像診斷(俗稱三診)分別同時(shí)上課，歷時(shí)一個(gè)學(xué)期，期間分別經(jīng)過大課講授、實(shí)訓(xùn)教學(xué)和期終考核，等到大四上學(xué)期則進(jìn)入內(nèi)科、外科、婦科、兒科、傳染病學(xué)等的專業(yè)課學(xué)習(xí)。因此，大三下學(xué)期對(duì)于臨床學(xué)員來說，從基礎(chǔ)課程過渡到臨床課程，應(yīng)該是至關(guān)重要的一年，診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)的效果，直接影響到其后面臨床專業(yè)課的學(xué)習(xí)和掌握，所以把診斷學(xué)稱之為“橋梁”課，亦可見其承前啟后的重要性。

以往的三診學(xué)習(xí)是各自獨(dú)立的，分別是由醫(yī)院三個(gè)不同的教研室來承擔(dān)教學(xué)任務(wù)；使用常規(guī)課本，為了便于教材編寫和課程設(shè)置，對(duì)本專業(yè)的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行集中講授。一般來說，知識(shí)點(diǎn)的講授是相互獨(dú)立的，對(duì)于學(xué)員來講，知識(shí)的學(xué)習(xí)是一個(gè)縱向的過程。雖然每門課程形式多樣，知識(shí)講授充分，課堂互動(dòng)良好，但是隨著教學(xué)的深入?yún)s發(fā)現(xiàn)，三大板塊的診斷學(xué)教學(xué)之間缺少相互的關(guān)聯(lián)和系統(tǒng)化。學(xué)員往往學(xué)習(xí)的是一個(gè)個(gè)單獨(dú)的知識(shí)點(diǎn)，而對(duì)于一種疾病的缺乏整體的認(rèn)知，很容易造成學(xué)員照本宣科，只知其然而不知其所以然。人體本來就是一個(gè)有機(jī)的整體，任何疾病的癥狀都不是獨(dú)立而來，總要牽一發(fā)而動(dòng)全身。而對(duì)于一個(gè)臨床醫(yī)生來說，不管是以后出門診還是在病房管理患者，都需要對(duì)一個(gè)患者進(jìn)行全身整體而系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和診斷，從而對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療。物理診斷、實(shí)驗(yàn)診斷和影像診斷對(duì)于診斷疾病來說是缺一不可的。因此，如果還按照以往傳統(tǒng)獨(dú)立講授的話，并不利于學(xué)員更好進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)。

2 臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)整合課程“診療基礎(chǔ)”改革內(nèi)容

2.1建設(shè)“三診融合”臨床診斷課程體系 為使學(xué)員所學(xué)到的知識(shí)系統(tǒng)化整體化，本著“以學(xué)員為中心”“以能力為導(dǎo)向”的教學(xué)理念，本課題組提出了整合課程這一理念，就5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的診斷學(xué)課程設(shè)置及教學(xué)模式進(jìn)行了新的嘗試，即把之前的講授順序進(jìn)行大幅度調(diào)整，將物理診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和影像診斷學(xué)三門獨(dú)立的課程進(jìn)行有機(jī)的合并和整合，放到一起講授。加入“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式，通過調(diào)整課程的順序和講授方式，將原本的診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行整合、重組，使多學(xué)科的教學(xué)集中在“器官、系統(tǒng)、疾病”的框架之下來安排教學(xué)順序，從而形成一門新的整合課程--“診療基礎(chǔ)”，把相關(guān)診斷學(xué)課程以器官系統(tǒng)為模塊授課，有利于學(xué)員對(duì)知識(shí)的系統(tǒng)了解和融會(huì)貫通。同時(shí)注重基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能的培養(yǎng)，將每一系統(tǒng)的理論課與實(shí)訓(xùn)課緊密相結(jié)合，使學(xué)員在課堂上學(xué)到的內(nèi)容能立刻在實(shí)訓(xùn)課中得以鞏固和加強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)從課程體系上加強(qiáng)臨床實(shí)踐和綜合能力的培養(yǎng)[4]。這樣使學(xué)員橫向?qū)χR(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，更利于其對(duì)疾病整體的把握。學(xué)員學(xué)習(xí)再也不是管中窺豹，而是一覽眾山小，疾病知識(shí)點(diǎn)形成一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體。

2.2采用以器官系統(tǒng)排課為主線，多種手段為補(bǔ)充的教改方案 將現(xiàn)有的診斷學(xué)課程分為臨床診斷技能總論、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、微生物與感染疾病、運(yùn)動(dòng)與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)11個(gè)部分，課程按照器官系統(tǒng)的安排順序加入器官教學(xué)，每個(gè)系統(tǒng)均安排癥狀學(xué)、正常體檢、異常體征實(shí)習(xí)、問診、病例討論；把心電圖讀圖、血液學(xué)檢查、尿液檢查、肺功能、X線、CT、磁共振等實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和影像診斷學(xué)等內(nèi)容分別插入相關(guān)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。使得學(xué)員的學(xué)習(xí)著眼于每一個(gè)系統(tǒng)疾病上，所有的知識(shí)點(diǎn)都是圍繞一個(gè)器官、系統(tǒng)或是疾病展開的，所有的診斷學(xué)技能知識(shí)都是整體進(jìn)行，而不是各學(xué)各的。以實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)為例，原實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容中的血、尿、便常規(guī)檢驗(yàn)與各系統(tǒng)病變都有關(guān)聯(lián)，故講授節(jié)點(diǎn)安排在臨床診斷技能總論中，并且隨理論課后安排血液和尿液實(shí)驗(yàn)課加強(qiáng)形態(tài)學(xué)的認(rèn)知。接著進(jìn)行各論的講授，安排物理診斷的各系統(tǒng)疾病和實(shí)驗(yàn)室診斷的部分肝臟功能、腎功、生化、免疫等指標(biāo)的講授并同時(shí)安排相關(guān)實(shí)訓(xùn)和實(shí)驗(yàn)課。最后由此進(jìn)行總結(jié)和檢驗(yàn)新技術(shù)的進(jìn)展講授，自此完成整合課程全部實(shí)驗(yàn)診斷部分的學(xué)習(xí)，經(jīng)過這樣的安排，能使學(xué)員從整體上把握疾病的診斷，對(duì)診斷學(xué)有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，對(duì)各個(gè)疾病的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。

2.2.1開展“以器官系統(tǒng)為主線”教學(xué)模式的診斷學(xué)教學(xué)改革 在教學(xué)方法上輔以見習(xí)帶教、多學(xué)科參與的聯(lián)合病例討論和臨床技能模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)，更有利于學(xué)員橫向思維及批判性思維的建立，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治理念及醫(yī)學(xué)教育規(guī)律。此外，在討論式教學(xué)中充分調(diào)動(dòng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的自覺性，體現(xiàn)“以學(xué)員為中心，以問題為教材，以小組為模式，以討論為學(xué)習(xí)”教育理念，有利于學(xué)員拓展思路，建立扎實(shí)的臨床思維以及理解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式。整個(gè)課程分為總論、各論兩大部分。物理診斷、實(shí)驗(yàn)診斷、影像診斷三個(gè)診斷學(xué)教學(xué)組共同討論教學(xué)內(nèi)容，確定授課順序，特別是各個(gè)專業(yè)教學(xué)內(nèi)容的橫向與縱向銜接，從而真正實(shí)現(xiàn)三診之間的有機(jī)結(jié)合。在教學(xué)實(shí)施過程中，定期進(jìn)行教學(xué)內(nèi)容方法的總結(jié)和研討，發(fā)現(xiàn)不合適的教學(xué)內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，使每位教師的課堂講授充分體現(xiàn)整合課程的特點(diǎn)，這也對(duì)教師提出了更高的要求。

教學(xué)方式上以問題驅(qū)動(dòng)的學(xué)習(xí)模式(PBL)和以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式(CBL)為主體，所有的內(nèi)容以病例為切入口，讓學(xué)員從病例中學(xué)習(xí)各部分診療知識(shí)，從病例中來，到疾病中去，體現(xiàn)臨床整體學(xué)習(xí)的特點(diǎn)。比如實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)部分，因?qū)W科內(nèi)容具有繁冗、條塊分割的特點(diǎn)，加之理論性非常強(qiáng)，導(dǎo)致學(xué)員很難對(duì)單純的理論教學(xué)產(chǎn)生興趣，經(jīng)常學(xué)之無(wú)味，概念性、記憶性的知識(shí)點(diǎn)眾多，也無(wú)法和臨床疾病有機(jī)結(jié)合起來，教學(xué)效果不佳[5]。運(yùn)用案例式教學(xué)，學(xué)員能夠在案例分析的過程中提升分析、解決實(shí)際問題的能力。同時(shí)，病例引導(dǎo)式教學(xué)方法的開展，使系統(tǒng)理論知識(shí)在病例引入分析過程中結(jié)合實(shí)際操作，不但讓學(xué)員的理論知識(shí)得到鞏固的同時(shí)，而且使學(xué)員的臨床思維、實(shí)踐以及自主學(xué)習(xí)能力都得到相應(yīng)培養(yǎng)。

2.2.2大力建設(shè)數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)課程 目前的教育教學(xué)信息化已然提升為國(guó)家戰(zhàn)略[6]。傳統(tǒng)教學(xué)模式不可或缺，但受時(shí)間空間限制，而隨著信息化時(shí)代的到來，網(wǎng)絡(luò)課程則可彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足。在之前的學(xué)科建設(shè)中，本院一直積極鼓勵(lì)教師使用計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)，制作多種形式的教學(xué)課件，搭建了本院的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，并建立了各學(xué)科的專業(yè)網(wǎng)站?！霸\療基礎(chǔ)”在課程整合的基礎(chǔ)上，更要求不斷完善科室網(wǎng)絡(luò)課程，使各個(gè)專業(yè)網(wǎng)站的知識(shí)與其他專業(yè)的相關(guān)知識(shí)形成鏈接，從而構(gòu)建一個(gè)知識(shí)系統(tǒng)化的網(wǎng)絡(luò)知識(shí)平臺(tái)，進(jìn)而有效幫助學(xué)員建立系統(tǒng)的知識(shí)體系，體現(xiàn)“系統(tǒng)融合”的課程特點(diǎn)。本院運(yùn)用多種數(shù)字化教學(xué)手段，比如微課、慕課(MOOC)、虛擬化實(shí)驗(yàn)室等現(xiàn)代化手段，補(bǔ)充與課程相關(guān)的其他知識(shí)，不僅增加了課堂教學(xué)的知識(shí)總量，節(jié)省了現(xiàn)有規(guī)定知識(shí)的教學(xué)時(shí)間和教學(xué)資源，也使學(xué)員學(xué)習(xí)方式更加多樣和生動(dòng)化。

2.2.3設(shè)置形式多樣的課程、活動(dòng)為補(bǔ)充 在臨床醫(yī)學(xué)診斷基礎(chǔ)的教學(xué)過程中，本著充分發(fā)揮學(xué)員的個(gè)體特點(diǎn)，體現(xiàn)“以學(xué)員為主體，能力為導(dǎo)向”的指導(dǎo)思想，使每名學(xué)員都能有醫(yī)學(xué)系統(tǒng)化思維，本課題組還設(shè)置了以下多種課程形式，不僅增加課程的豐富度，也能讓每名學(xué)員可以根據(jù)自己的情況進(jìn)行知識(shí)的系統(tǒng)融合，為整合課程的實(shí)施起到更好的補(bǔ)充效果。

2.2.3.1翻轉(zhuǎn)課堂 翻轉(zhuǎn)課堂是指利用信息化技術(shù)在課下完成知識(shí)傳授后，在課堂上通過討論和交流反復(fù)進(jìn)行知識(shí)內(nèi)化的教學(xué)方式，特點(diǎn)是重新調(diào)整課堂內(nèi)外的時(shí)間，將學(xué)習(xí)的決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)員；打破現(xiàn)有的誰(shuí)是教師，就由誰(shuí)來評(píng)價(jià)學(xué)員的學(xué)習(xí)狀況的傳統(tǒng)做法，建立的一種新的評(píng)價(jià)機(jī)制[7]。翻轉(zhuǎn)課堂可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，提高其運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)解決具體問題、理論聯(lián)系實(shí)際的能力，同時(shí)激發(fā)學(xué)員的創(chuàng)新思維，提高學(xué)員的綜合素質(zhì)，在前期本院的物診教學(xué)的實(shí)施中曾取得過取得非常良好的教學(xué)效果，學(xué)員對(duì)此種教學(xué)方式興致很高。針對(duì)“診療基礎(chǔ)”這門全新的整合課程，對(duì)學(xué)員來說，打破了學(xué)科之間的界限的翻轉(zhuǎn)課堂，更是考驗(yàn)學(xué)員整體的醫(yī)學(xué)思維能力，能夠運(yùn)用所學(xué)的診斷學(xué)知識(shí)，增加學(xué)習(xí)的廣度。

2.2.3.2臨床技能模擬教學(xué)課 實(shí)訓(xùn)課是臨床醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)中不可或缺的一環(huán)。本院教學(xué)樓有臨床技能模擬訓(xùn)練中心，中心內(nèi)配置有多媒體電腦、模擬人、腔鏡模擬室等教學(xué)設(shè)備，學(xué)員可完成內(nèi)科問診查體訓(xùn)練、外科基本手法、外科動(dòng)物手術(shù)、內(nèi)外科基本穿刺、心肺復(fù)蘇，婦、兒、眼、耳、口腔等一系列基本檢查操作，以及胃鏡、腹腔鏡模擬訓(xùn)練等基本技能訓(xùn)練，進(jìn)一步補(bǔ)充豐富實(shí)訓(xùn)內(nèi)容，更加便于學(xué)員自我主動(dòng)學(xué)習(xí)和鞏固課堂所學(xué)的知識(shí)。

2.2.3.3虛擬仿真實(shí)驗(yàn)室 信息化時(shí)代，教學(xué)手段也需要與時(shí)俱進(jìn)。運(yùn)用最新的虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)技術(shù)搭建虛擬仿真3D實(shí)驗(yàn)平臺(tái)，把診斷學(xué)知識(shí)如實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)和影像診斷學(xué)等儀器設(shè)備虛擬化，讓學(xué)員在多媒體平臺(tái)上進(jìn)行“沉浸式”的模擬實(shí)驗(yàn)，加入形態(tài)學(xué)資源庫(kù)以及病案庫(kù)，不僅可以節(jié)約教學(xué)資源，還可以使學(xué)員了解到更多的檢驗(yàn)或影像學(xué)知識(shí)，以及進(jìn)行現(xiàn)有條件下不方便實(shí)施的特殊實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，如HIV檢測(cè)、急性傳染病原菌檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)，避免了生物安全問題。學(xué)員和教師在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上還可以加強(qiáng)互動(dòng)，進(jìn)行交流、評(píng)價(jià)、考核等操作。

2.2.3.4舉辦各種形式的講座、知識(shí)競(jìng)賽、選修課 通過舉辦不同形式的各類課程，使學(xué)員可以根據(jù)自身情況，理論聯(lián)系實(shí)踐，充分發(fā)展自身的個(gè)性特點(diǎn)。定期組織技能操作大賽，分別設(shè)置不同專業(yè)的知識(shí)點(diǎn)，包括物理診斷各個(gè)系統(tǒng)的操作，不同疾病檢驗(yàn)報(bào)告單解讀以及影像讀片等等，使學(xué)員從整體上更加熟悉疾病診斷的流程，為更好地培養(yǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能，提前進(jìn)入醫(yī)生角色打下基礎(chǔ)。各教研室的特色選修課更可以讓感興趣的學(xué)員進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)，便于學(xué)員豐富自我理論知識(shí)，開闊視野，更早地找到今后的科研方向。

醫(yī)學(xué)臨床課程整合是醫(yī)院緊跟國(guó)家醫(yī)學(xué)教育改革步伐的重要舉措?！耙云鞴傧到y(tǒng)為中心”的臨床診斷課程模式是一種符合現(xiàn)代社會(huì)需求的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，其有別于傳統(tǒng)模式最根本的一點(diǎn)是突出了學(xué)員的主體化地位，淡化了學(xué)科之間的界限，可提高醫(yī)學(xué)員的學(xué)習(xí)效率和自主學(xué)習(xí)的能力，注重引領(lǐng)學(xué)員盡早建立臨床整體思維，幫助學(xué)員對(duì)整個(gè)系統(tǒng)器官樹立直觀、立體的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)其“器官系統(tǒng)”的臨床思維模式和邏輯能力，提高學(xué)員分析和解決臨床實(shí)際問題的能力。

“診療基礎(chǔ)”是本院第一門真正意義上開始實(shí)施的整合課程，也是第一次由不同學(xué)科不同教研室相互配合共同授課的一門新課程。該課程體系體現(xiàn)了知識(shí)與能力、創(chuàng)新思維與綜合素質(zhì)的統(tǒng)一，對(duì)學(xué)員從基礎(chǔ)課過渡到臨床課程意義重大。通過對(duì)診斷學(xué)課程的整合，不僅能減輕學(xué)員負(fù)擔(dān)，同時(shí)還能提升學(xué)習(xí)效果，最終達(dá)到提高學(xué)員綜合素質(zhì)和培養(yǎng)整體臨床醫(yī)學(xué)觀的目的。本院將通過課程的實(shí)施不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估教學(xué)效果，進(jìn)一步完善和優(yōu)化“診療基礎(chǔ)”各門診斷學(xué)課程的整合，為臨床課程的學(xué)習(xí)搭建更好的橋梁。