種植體周圍角化齦寬度與種植體周圍骨高度的相關(guān)性

黃婕 林云紅

昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科 昆明 650000

種植修復(fù)作為牙體缺失的修復(fù)手段之一，在其使用的初期，通常把種植體周圍骨結(jié)合的長(zhǎng)期存在、種植體周圍無炎癥和種植體周圍骨吸收較少作為判斷種植手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)[1]。經(jīng)過多年的快速發(fā)展，由原來的主要目標(biāo)致力于獲得骨結(jié)合，到現(xiàn)在兼顧注重穩(wěn)定的美學(xué)效果階段[2-3]，判斷種植體成功的標(biāo)準(zhǔn)中納入了患者的滿意度，以及種植體周圍軟組織美學(xué)[4-7]。

種植體-牙齦界面是骨內(nèi)種植體成功的先決條件之一。不能獲得牙齦對(duì)種植體表面的封閉或不能維持這種封閉，將使上皮向根方移行并直接進(jìn)入種植體骨界面，甚至完全包繞種植體的骨內(nèi)部分，致使種植體松動(dòng)脫落而失敗。研究[8-9]表明：種植體周圍炎與牙周炎具有相似性，慢性牙周炎和種植體周圍炎均與細(xì)胞因子基因多態(tài)性明顯相關(guān)；同樣的，菌斑生物膜也是導(dǎo)致種植體周圍炎的一個(gè)主要的生物成分，菌斑的累積與炎癥的發(fā)展之間有著確定的因果關(guān)系[10]。

由于以上原因，袖口周圍角化齦的存在被理所當(dāng)然地認(rèn)為是種植體周圍的一個(gè)黏膜屏障，角化齦的存在無論從生物學(xué)角度還是美學(xué)立場(chǎng)都確保了種植體周圍組織的長(zhǎng)期穩(wěn)定。雖然已有研究[11-12]表明：有2 mm角化齦的存在（至少需要1 mm），對(duì)維持天然牙的牙周健康起著重要的作用，但是，角化齦的寬度對(duì)種植體的意義仍然是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題[13-14]，特別是對(duì)種植體周圍牙槽骨的影響一直存在爭(zhēng)議。因此，此次Meta分析的目的是確定角化齦寬度與種植體周圍骨喪失是否有相關(guān)性。

1 材料和方法

1.1 研究項(xiàng)目的納入標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）72條規(guī)定進(jìn)行Meta分析。

文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)如下：1）每篇文獻(xiàn)納入研究類型為種植體周圍角化齦寬度與種植體周圍骨高度變化的臨床前瞻性或回顧性試驗(yàn)，文種及地區(qū)不限，臨床研究失訪率不超過15%；2）所有文獻(xiàn)均為有全文的文獻(xiàn)，只有摘要的文獻(xiàn)排除；3）文獻(xiàn)內(nèi)容為對(duì)患者種植體周圍角化齦寬度及種植體周圍骨高度測(cè)量的臨床研究，排除基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的文獻(xiàn)；4）結(jié)局指標(biāo)至少包括骨喪失量、骨喪失高度、邊緣骨喪失量中的一種；5）隨訪時(shí)間需大于2個(gè)月。

1.2 結(jié)局指標(biāo)

骨喪失量、骨喪失高度、邊緣骨喪失量、隨訪時(shí)間均大于2個(gè)月。

1.3 文獻(xiàn)檢索及篩選

電子檢索EMBASE（Ovid）、Cochrane對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫（CENTRAL）、Medline、Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（China Biology Medicine disc，CBMdisc）和中國知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）（即中國知網(wǎng)），手動(dòng)檢索國家醫(yī)學(xué)圖書館（National Library of Medicine，NLM）、坎貝爾圖書館（Campbell Library）等。檢索截止至2017年5月，檢索無發(fā)表語言及發(fā)表時(shí)間的限制。英文檢索詞主要包括：“peri implantitis”、“peri-implantitides”、“periimplantitis”、“periimplantitides”、“keratinized width”、“perimucosal seal”、“dental implant”、“masticatory”、“mucosa”、“implant supported”、“clinical”、“study”、“reported”、“keratinized mucosa”、“cuff like”、“mucosa barrier”、“marginal bone loss”、“bone loss”、“periodontitis”；中文檢索詞主要包括：“角化齦寬度”、“牙齦炎”、“種植體周圍炎”、“邊緣骨吸收”、“牙槽骨吸收”、“種植體周圍骨吸收”、“炎癥”、“牙周炎”、“臨床研究”、“種植體周圍黏膜”、“口腔黏膜”。檢索初篩由2名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立實(shí)施，最后通過閱讀全文決定是否納入，并交叉核對(duì)，有分歧時(shí)通過討論解決，不能解決時(shí)由第3名研究人員判定是否納入，繪制技術(shù)路線圖（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig 1 Document screening process and results

1.4 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)估

納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)參照Cochrane的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，Cochrane 5.1.0手冊(cè)將方法學(xué)質(zhì)量定義為偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)包括以下內(nèi)容。

1）選擇偏倚：生成隨機(jī)序列是否充分；2）實(shí)施偏倚：是否實(shí)施者和參與者雙盲；3）測(cè)量偏倚：分配的干預(yù)措施是否導(dǎo)致偏倚；4）失訪偏倚：是否丟失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)；5）發(fā)表偏倚：是否有選擇性報(bào)道結(jié)局；6）其他偏倚。采用“高風(fēng)險(xiǎn)（紅色）”、“低風(fēng)險(xiǎn)（綠色）” 和“未知風(fēng)險(xiǎn)（黃色）”對(duì)信號(hào)問題進(jìn)行回答，若絕大多數(shù)信息均來自偏倚低風(fēng)險(xiǎn)的研究，則研究為“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”；若絕大多數(shù)信息均來自偏倚低風(fēng)險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)未知的研究，則研究為“不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)”；若來自高偏倚風(fēng)險(xiǎn)研究的信息比例足以影響結(jié)果的解釋，將被記為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)由3位研究者獨(dú)立完成，不一致處討論解決（圖2）。

圖2 納入研究中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目判斷Fig 2 Judgements about each risk of bias item for each included study

1.5 數(shù)據(jù)資料提取

參照Cochrane評(píng)價(jià)者手冊(cè)5.1.0版自制表格，進(jìn)行資料提取。內(nèi)容包括試驗(yàn)設(shè)計(jì)、實(shí)施場(chǎng)地、隨機(jī)隱藏、盲法實(shí)施、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、受試者一般資料、結(jié)局指標(biāo)、結(jié)果、隨訪及失訪處理、經(jīng)費(fèi)來源等，若文獻(xiàn)中僅提供了角化齦寬度＜2 mm、角化齦寬度≥2 mm的骨喪失量，則提取每組的骨喪失量及其相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)算得出方差。提取角化齦寬度和平均骨喪失量的關(guān)系。提取過程由3名評(píng)價(jià)人員獨(dú)立實(shí)施，交叉核對(duì)，疑問處通過討論解決，然后用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)每個(gè)結(jié)果進(jìn)行Meta分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。本課題所有納入的研究結(jié)果均為連續(xù)變量資料，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差為效應(yīng)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。

1.6.1 異質(zhì)性分析 采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為I2值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.1。若研究間有明顯異質(zhì)性（I2＞50%，P≤0.10），采用隨機(jī)效應(yīng)模型，分析可能的異質(zhì)性來源；若研究間無明顯異質(zhì)性（I2≤50%，P＞0.10），采用固定效應(yīng)模型。本次統(tǒng)計(jì)中，因I2＞50%，采用了隨機(jī)效應(yīng)模型。

1.6.2 Meta分析 計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化差值（standardized mean difference，SMD）進(jìn)行計(jì)算，均計(jì)算95%CI。假設(shè)檢驗(yàn)采用Z檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。對(duì)異質(zhì)性過大及數(shù)據(jù)信息不全無法進(jìn)行Meta分析的資料則進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過閱讀標(biāo)題及摘要排除后剩下相關(guān)文獻(xiàn)410篇，獲得文獻(xiàn)全文后進(jìn)行閱讀，最終得到10篇有價(jià)值的文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的特征

納入文獻(xiàn)[12,15-23]特征詳見表1。納入文獻(xiàn)臨床研究年限包括了1986—2016年，有效人數(shù)共3 273人，參與臨床觀察的患者年齡為43～63歲。2篇納入文章[12,22]中提到患者有吸煙史，1篇[21]中提到患者有糖尿病史，其余文章[12,15-20,23]中未提及特殊病史。種植體植入后觀察時(shí)間均大于2個(gè)月。

表1 納入研究特征表Tab 1 Characteristics of included studies

2.3 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)和報(bào)告質(zhì)量

10項(xiàng)研究13組回顧性及前瞻性對(duì)照研究中，有一組數(shù)據(jù)[21]有較大偏倚，其余均為中等偏倚。偏倚較大一組在后面進(jìn)行單獨(dú)異質(zhì)性剔除分析。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.4.1 骨喪失量與角化齦寬度關(guān)系 在未進(jìn)行異質(zhì)性分析時(shí)（圖3），I2=82%（大于50%），存在中度異質(zhì)性，因此對(duì)文章進(jìn)行敏感性分析后，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源于第7篇文章第3分組研究，因其第3組研究納入了糖尿病患者，于是放棄第3組研究后，再次進(jìn)行分析。

圖3 未去除異質(zhì)源時(shí)的分析表Fig 3 Analysis table when no heterogeneous source is removed

2.4.2 去除異質(zhì)性來源后的結(jié)果分析 去除第7篇文獻(xiàn)第3組研究后，觀察其森林圖（圖4），其P=0.007，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。森林圖上可見合并結(jié)果未與無效線相交，且落于無效線右側(cè)，說明角化齦寬度＜2 mm的種植體周圍骨吸收均值大于角化齦寬度≥2 mm的種植體周圍骨吸收均值，從而證明角化齦的寬度對(duì)植體周圍骨吸收并沒有促進(jìn)作用。但Q值統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)中的P＜0.1（P=0.007），因此，再對(duì)分析結(jié)果進(jìn)行亞組分析。

2.4.3 亞組分析 在進(jìn)行敏感性分析，去除最大異質(zhì)性源后，依然存在異質(zhì)性，根據(jù)文獻(xiàn)納入研究的時(shí)間進(jìn)行亞組分類，隨訪時(shí)間≤1年的研究作為第1組，1年＜隨訪時(shí)間≤2年的研究作為第2組，＞2年的研究作為第3組。分組依據(jù)主要根據(jù)隨訪時(shí)間進(jìn)行分類，時(shí)間越長(zhǎng)，種植體周圍軟硬組織改建越多。進(jìn)行分組后，再次繪制森林圖（圖5），得到如下信息：第1組中因只有一組分組，不進(jìn)行完善分析。

第二組I2檢驗(yàn)值為30%，Q值統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)P＞0.1（P=0.24），無異質(zhì)性。第三組I2檢驗(yàn)值為0%，Q值統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)的P=0.83，可視為無異質(zhì)性，在可接受范圍。排除有明顯異質(zhì)性研究后，種植體周圍角化齦的寬度與骨吸收無負(fù)性相關(guān)性，該結(jié)果穩(wěn)定且證據(jù)質(zhì)量較高；隨著角化齦寬度的增加，骨吸收量反而減少，即角化齦對(duì)植體周圍骨組織有保護(hù)作用。

圖4 去除異質(zhì)源后的分析圖Fig 4 Analysis table after removal of heterogeneous sources

圖5 亞組分析Fig 5 Subgroup analysis

3 討論

3.1 相關(guān)性討論

種植體周圍炎被定義為一種可逆性炎性病變[24-25]。而牙菌斑在種植體周圍軟組織和硬組織疾病病因中的重要作用在很多臨床實(shí)踐中都已得到證實(shí)[26-27]。種植體植入前，醫(yī)生要將覆蓋在頜骨上面的黏膜等軟組織翻開，然后才能將種植體植入頜骨內(nèi)，之后再將翻開的黏膜復(fù)位，這些軟組織在愈合的過程中與種植體相結(jié)合，成為抵擋口腔內(nèi)細(xì)菌及其有害產(chǎn)物進(jìn)入種植體-骨結(jié)合界面的屏障。但是由于種植體周圍軟組織內(nèi)只有少量血管，而種植體與骨之間甚至沒有血管，在面對(duì)侵入的細(xì)菌時(shí)防御能力較弱，一旦細(xì)菌突破表層上皮，即可直達(dá)骨面[28-29]。同時(shí)，種植體周圍缺乏天然牙的結(jié)締組織、牙周膜和牙骨質(zhì)，使得當(dāng)牙周菌斑積聚和微生物入侵發(fā)生時(shí)，種植體周圍組織更容易產(chǎn)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)[30-31]。而角化齦的存在，可以抵擋部分細(xì)菌的侵入。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)通過收集國內(nèi)外角化齦寬度與種植體周圍骨吸收的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，10項(xiàng)臨床對(duì)照研究中，1項(xiàng)研究的第三分組有較明顯的偏倚。Meta分析結(jié)果顯示：1）排除有明顯異質(zhì)性研究后種植體周圍骨吸收與角化齦的寬度無相關(guān)性（P＜0.01），該結(jié)果穩(wěn)定且證據(jù)質(zhì)量較高；2）隨著角化齦寬度的增加，骨吸收量反而減少。也就說明，角化齦寬度越寬，對(duì)種植體周圍骨組織水平起到了保護(hù)作用。

3.2 論證強(qiáng)度討論

本次評(píng)價(jià)主要分析了種植體周圍角化齦寬度與種植體周圍骨吸收的相關(guān)性，10項(xiàng)研究13組回顧性及前瞻性對(duì)照研究中，有1組[21]因?yàn)槠浒颂悄虿』颊?，出現(xiàn)較大偏倚，其余均為中等偏倚，Meta分析結(jié)果顯示：森林圖上可見合并結(jié)果未與無效線相交，且落于無效線右側(cè)，說明角化齦寬度＜2 mm的種植體周圍骨吸收均值大于角化齦寬度≥2 mm的種植體周圍骨吸收均值，從而證明角化齦的寬度對(duì)種植體周圍骨吸收并沒有促進(jìn)作用。排除有明顯異質(zhì)性研究后，種植體周圍角化齦的寬度與骨吸收無負(fù)性相關(guān)性（P＜0.01），該結(jié)果穩(wěn)定且證據(jù)質(zhì)量較高；隨著角化齦寬度的增加，骨吸收量反而減少，即角化齦對(duì)種植體周圍骨組織有保護(hù)作用。

但是整體結(jié)果只是從種植體周圍骨喪失程度進(jìn)行分析，其結(jié)果分析并不全面。其次，與種植體周圍骨吸收有關(guān)的因素還包括種植體設(shè)計(jì)、創(chuàng)傷、炎癥、骨密質(zhì)厚度、種植體間距與植入深度等；還需要納入更多高質(zhì)量臨床隨機(jī)對(duì)照研究才能建立更穩(wěn)定、可靠的結(jié)論。

4 對(duì)臨床的啟示

從本次系統(tǒng)回顧分析可以看出：對(duì)于種植體而言，角化齦的存在是有必要的；角化齦寬度越寬時(shí)，種植體周圍骨吸收相對(duì)減少，其對(duì)種植體的穩(wěn)定性有著重要作用，對(duì)菌斑侵襲有著防御作用。因此，在今后的臨床工作中，應(yīng)當(dāng)盡量保存角化齦，才能更大程地獲得種植體周圍骨的穩(wěn)定。當(dāng)然，導(dǎo)致種植體周圍骨組織吸收的原因不僅僅是角化齦的因素，其他高危因素也應(yīng)當(dāng)預(yù)防。