和少陽 利三焦 協(xié)左右
——小柴胡湯臨證感悟

張真全

小柴胡湯作為《傷寒論》六經(jīng)辨證少陽病之主方，和解劑之代表，在仲景著作中占有極其重要地位。不僅在太陽、少陽、陽明、厥陰、陰陽易等篇中有多處論述，而且在《金匱要略》的黃疸病篇、嘔吐噦下利病篇、產(chǎn)后病篇和婦人雜病篇等章節(jié)中亦有應(yīng)用。歷代醫(yī)家對其應(yīng)用亦多有發(fā)揮，其主治病癥之多，適用病種之廣，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過少陽病之范圍。加之其配伍之精巧、功效之奇特，亦更增其臨證化裁之能。故，歷代醫(yī)家常對其推崇備至，發(fā)揮有加。然而，其主治與功效中所蘊(yùn)含的豐富精義，卻著實令人深思。因此，本人不揣淺陋，試從臨床應(yīng)用方面談?wù)勂渲髦喂τ?，以饗同道?/p>

1 和少陽，運樞機(jī)，宣通內(nèi)外

《素問·陰陽離合論》謂“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞?！鄙訇栐谌柦?jīng)中，外接太陽，內(nèi)連陽明，如樞之機(jī)，運轉(zhuǎn)內(nèi)外。因此，少陽病多為疾病從表入里，由寒化熱的過渡時期。此時病邪已離太陽之表，尚未進(jìn)入陽明之里，而在表里之間，因而少陽病的性質(zhì)既不屬于表寒證，也不屬于里熱證，而是半表半里之熱證。小柴胡湯以柴胡輕清升散，疏邪透表，故為君藥；黃芩苦寒，善清少陽相火，故為臣藥；半夏、生姜辛散以助柴胡之疏解郁結(jié)，同時兼具化痰散水消飲，和胃降逆止嘔之功，人參、大棗、炙甘草健脾益氣助少陽正氣以祛邪，亦補(bǔ)太陰正氣以防邪傳太陰，故為佐使之藥。

如治一曾姓患者，男，47歲，外感后耳閉不通1周。現(xiàn)兩耳如隔膜之感，聽聲不爽，口苦咽干，時煩不眠，舌邊尖紅，左手關(guān)脈弦細(xì)，右手關(guān)脈稍緩。此病癥當(dāng)為外感邪氣居于半表半里，令少陽經(jīng)氣不利，兩耳閉塞不通，膽熱上犯則口苦咽干，時煩不眠。處方以小柴胡湯化裁：北柴胡20 g,法半夏15 g,黃芩10 g,黨參15 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,荷葉10 g,淡竹葉10 g,生姜3片，大棗15 g,炙甘草10 g，日1劑，2劑而愈。

按：此證應(yīng)用小柴胡湯以調(diào)和少陽，運轉(zhuǎn)樞機(jī)，令半表半里之邪氣外達(dá)，內(nèi)外氣機(jī)得以宣通，故能2劑而安。

又如一李姓患兒，男，4歲又5個月，平素感冒較少，飲食二便亦可，唯性情稍急躁，一日晨起驚呼頸脖疼痛，哭鬧不休，無明顯感冒發(fā)熱，亦無腹痛腹瀉表現(xiàn)，家人急抱來診治。但見患兒右側(cè)頸部肌肉稍緊張，皮膚無異常，無明顯紅腫，頭稍向右側(cè)傾，不愿轉(zhuǎn)頭，被動轉(zhuǎn)頭活動則驚呼疼痛，舌質(zhì)淡紅，尖略紅，右脈稍緩，左脈細(xì)弦。頸部拍片示：寰樞椎半脫位，血常規(guī)檢查無異常。家人拒絕理療牽引，要求中藥治療。遂處方如下：北柴胡10 g,法半夏5 g,黃芩5 g,太子參12 g,葛根10 g,丹參6 g,桑枝10 g,木通5 g,生姜1片，大棗5 g,炙甘草5 g。日1劑，3劑而愈。

按：頸項側(cè)面當(dāng)為少陽經(jīng)脈所過及少陽經(jīng)筋所在，本案應(yīng)用小柴胡湯亦是以其和解少陽，疏利樞機(jī)，令少陽經(jīng)脈及經(jīng)筋通利而不郁滯，外內(nèi)宣通而無拘緊之痹。

2 利三焦，致津液，調(diào)達(dá)上下

三焦是上焦、中焦、下焦的合稱，為六腑之一。三焦的主要生理功能為主持諸氣、通行水道。故，《難經(jīng)·六十六難》謂：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣(宗氣、營氣及衛(wèi)氣)，經(jīng)歷五臟六腑”。另外，《素問·靈蘭秘典論》又謂：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！北砻鳎褂惺柰ㄋ?，運行水液的作用，是水液元氣升降出入的通路。全身的水液代謝，是由肺、脾、肝、腎、膀胱等許多臟腑協(xié)同作用而完成，但必須以三焦為通道，才能正常地升降出入。若三焦水道不通，氣液宣通不利，則肺、脾、腎等輸布調(diào)節(jié)水液的功能就難以實現(xiàn)。因此，陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·三焦說》中謂:“三焦者，上、中、下三焦之氣也……上焦不治，則水泛高原。中焦不治，則水留中脘。下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡(luò)通而水道利，故曰決瀆之官?！盵1]

2.1 上焦得利，火郁得發(fā)《靈樞·營衛(wèi)生會》謂：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中”，故，臨床一般將橫膈以上的胸部，包括心、肺二臟及頭面部，稱為上焦。上焦主氣的升發(fā)和宣散，但其并非有升無降，而是升已降，“若霧露之溉”。若上焦郁滯不通，則為咽痛喉痹，目赤耳鳴。

曾治一石姓患者，男，35歲，因感冒后咽喉疼痛不適月余，現(xiàn)咽喉部時常疼痛、干澀，時有異物梗塞感，偶有惡心欲吐之感覺，尤其晨起為甚，無鼻塞流涕，無惡寒發(fā)熱及身疼腰痛，納可，眠可，二便均可。體格檢查示：咽部有數(shù)顆豆粒狀淋巴濾泡，紅腫明顯，雙側(cè)腭咽弓及懸雍垂稍紅腫?；炇荆貉Ｒ?guī)無異常。舌尖略紅，中薄黃，邊有少許齒痕，左脈細(xì)弦時澀，右脈稍緩。處方以小柴胡湯化裁：北柴胡20 g,法半夏10 g,黃芩10 g,南沙參20 g,厚樸10 g,紫蘇梗10 g,茯苓20 g,射干10 g,僵蠶10 g,冬瓜子10 g,生甘草5 g。每日1劑，4劑而愈。

按：《靈樞·經(jīng)脈》曰：“三焦手少陽……是動則病……嗌腫喉痹?！绷硗?，《針灸甲乙經(jīng)》謂：“夫膽者，中精之府……咽為之使”，因此，咽喉部疼痛等癥常有少陽之經(jīng)氣不利。故，治此病癥以仲景小柴胡湯化裁，通利上焦，升散郁火為法。

又一朱姓患者，女，49歲，不明原因患雙耳鳴響2月余，在省內(nèi)多家三甲綜合醫(yī)院五官科檢查均無異常，也曾多方求醫(yī)問藥，遍試補(bǔ)腎益精、升陽益氣、祛風(fēng)化痰、清熱解毒等諸方均無明顯改善?？淘\：患者兩耳時鳴，午后為甚，口苦心煩，夜間眠差，時面熱，月經(jīng)已閉年余，飲食尚可，二便正常，舌質(zhì)邊尖紅，黃膩苔，脈滑數(shù)。處方以小柴胡湯加味：北柴胡30 g,法半夏15 g,黃芩10 g,黨參20 g,枳實10 g,化橘紅15 g,茯苓20 g,竹茹10 g,僵蠶10 g,蟬蛻5 g,冬瓜子10 g,炙甘草5 g。每日1劑，6劑而愈。

按：《素問·熱論》謂：“三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾?！贝俗C雖無耳聾，但雙耳鳴響亦較甚痛苦，為少陽郁火挾痰濁上擾腦竅，波及雙耳，影響睡眠。故處方以小柴胡湯合升降散化裁疏散少陽郁火，復(fù)以溫膽湯以清化痰濁，從而一擊中的，幾劑而安。

2.2 中焦得利，胃氣得和《靈樞·營衛(wèi)生會》謂：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈乃化而為血，以奉生身”。亦即整個脾胃運化功能均屬中焦，中焦為升降之樞，氣血生化之源。中焦壅滯不通，則脾失健運，胃失和降，升降失調(diào)，為痞，為滿，為脹，為痛，甚而為嘔呃、瀉利諸癥。

曾治一胡姓患者，女，35歲，患上腹胃脘部痞滿不適一年余，曾經(jīng)某三甲綜合醫(yī)院胃鏡診為慢性非萎縮性胃炎，胃竇部及胃小彎部少許糜爛，也曾服用中西藥(具體不詳)均效果不顯。目前患者稍食即感上腹部脹悶不適，精神疲憊，飲食較差，睡眠亦差，晨間口干略苦，大便時干時溏，小便短赤，舌淡嫩，邊有明顯齒痕，苔薄黃，中間稍膩，脈細(xì)微弦。處方以小柴胡湯加味如下：北柴胡15 g,法半夏15 g,黃芩5 g,黨參10 g,蒼術(shù)10 g,厚樸10 g,薏苡仁20 g,白豆蔻(后下)5 g，大腹皮10 g，陳皮10 g,炙甘草5 g，每日1劑，4劑而明顯緩解。后以上方稍作加減，繼進(jìn)10劑而愈。

按：此案脾胃中土受病，郁遏壅滯不通，以小柴胡湯之柴胡辛開疏郁，芩夏苦燥降瀉，參草益脾，以令中焦健運，升降相協(xié)，通而不滯。復(fù)以平胃三仁之味加減出入以祛中土之濕濁，故而效不更方，短期而痊。

又如一何姓患者，男，52歲，不明原因呃逆上氣月余，西醫(yī)曾診為“胃食管返流病”，服用西藥“抑酸劑”如泮托拉唑等及“胃腸動力劑”如莫沙必利等均效果不顯。平素性情急躁，每因心煩氣躁時即呃聲連連，晨起口苦明顯，飲食睡眠及二便均無異常表現(xiàn)，舌邊尖略紅，有齒痕，中薄黃苔，脈弦滑?？紤]患者每因心煩氣躁時即發(fā)呃逆，當(dāng)為情志不遂，肝氣橫逆犯胃，胃氣不和，沖氣上逆而呃聲連連。故以小柴胡湯加減如下：北柴胡30 g,法半夏20 g,黃芩15 g,南沙參20 g,黃連10 g,瓜蔞皮10 g,木蝴蝶20 g,沉香粉(沖服)3 g，枇杷葉10 g,陳皮10 g,炙甘草5 g。每日1劑，6劑而明顯緩解。后以上方稍作加減，繼進(jìn)6劑而愈。

按：此案以小柴胡湯疏肝解郁，合以小陷胸湯疏散中焦痰濕郁熱，酌加木蝴蝶、枇杷葉、沉香、陳皮以疏肝和胃，理氣降氣，方藥對證，甚是合拍，故能一服取效，再服而愈。

2.3 下焦得利，二便得調(diào)《靈樞·營衛(wèi)生會》謂：“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸而成下焦，滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉?！惫?，下焦當(dāng)指胃以下的部位和臟器，小腸、大腸、腎和膀胱等。下焦不得通利，則分清泌濁功能紊亂，排泄功能失調(diào)，水返為濕，谷返為滯，下焦氣化不利則大便為秘，為瀉，小便為窿，為淋。

如一陳姓患者，男，70歲，患大便不暢1年余，曾在某三甲綜合醫(yī)院以“功能性便秘”住院治療均無明顯療效。時常虛坐努責(zé)，時伴頭暈心悸，面白少華，唇舌較淡，晨間口苦口干，脈細(xì)弦。平素常常性情急躁，有高血壓病史8年，近兩年一直服用降壓藥(具體不詳)，血壓平穩(wěn)，無糖尿病史。考慮患者平素性情急躁，又久患高血壓病，時有頭暈心悸，面白少華，唇舌較淡，當(dāng)為血虛肝旺之證，肝血久虧，肝木不疏脾土，以致腸道失濡或腑氣不通，從而便秘久作。故擬小柴胡湯加味治之：醋北柴胡25 g,法半夏15 g,黃芩10 g,黨參20 g,當(dāng)歸15 g,川芎10 g,白芍20 g,熟地黃30 g,萊菔子10 g,決明子10 g,炙甘草5 g。每日1劑，空腹服用。4劑而明顯緩解。效不更方，繼進(jìn)6劑而愈。

按：本案以小柴胡湯抑木疏土，以令下焦腸腑氣機(jī)通利，復(fù)以四物湯以養(yǎng)肝之體而令腸腑得濡，酌加萊菔子、決明子等理氣滑腸之味，方藥對證，故而4劑知，6劑已。

另如一黃姓患者，女，34歲，因工作緊張，復(fù)又感冒后致尿頻半年余，曾在某大學(xué)醫(yī)學(xué)院多方檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，嘗試服用抗精神病藥物亦無明顯效果。目前，患者尿頻白天較甚，常常一小時3～5次，夜間尚可，大便正常。時常精神緊張，容易激動，飲食睡眠尚可，舌淡胖水滑，舌根白苔稍厚，左關(guān)略浮，右尺略弦?？紤]患者有一定精神情志因素，故以柴胡劑——小柴胡湯加減治之，處方為：醋北柴胡20 g,法半夏10 g,黃芩5 g,黨參10 g,澤瀉20 g,茯苓15 g,豬苓15 g,白術(shù)15 g,桂枝10 g,烏藥10 g,大棗15 g,生姜10 g,炙甘草5 g。每日1劑，空腹服用。6劑而明顯緩解。效不更方，繼進(jìn)6劑而愈。

按：本案患者因工作緊張致肝氣不疏，下焦氣機(jī)不利，復(fù)又外邪感觸，以致邪犯太陽之腑，令其氣化失司。故以善調(diào)情志之柴胡劑一方——小柴胡湯以疏調(diào)肝氣，通利下焦，配以五苓散以復(fù)膀胱之氣化，酌用烏藥以益腎氣，方證合拍，藥專效宏。

3 協(xié)左右，調(diào)升降，疏肝理肺

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“左右者，陰陽之道路也”。天之左以應(yīng)東方風(fēng)木，人之左以應(yīng)左關(guān)肝木；天之右以應(yīng)西方燥金，人之右以應(yīng)右寸肺金。當(dāng)代學(xué)者凌耀星教授[2]論述三焦兩系統(tǒng)并認(rèn)為：右側(cè)主氣化，司津液代謝，病變多物質(zhì)代謝功能障礙，如水液代謝障礙之水濕痰飲等；左側(cè)主相火，司精血之升降疏閉及精神活動之調(diào)節(jié)，病變多見精神神經(jīng)控制調(diào)節(jié)功能之異常。左升右降，肝升肺降，二者相互協(xié)調(diào)，人體氣機(jī)始能調(diào)暢。若肝氣不升，條達(dá)不及，疏泄不利，則壅肺、滯脾、戕腎，諸癥生焉；肝升太過，氣火上浮，則犯肺、擾心、沖腦，不一而足。若肺氣不降，清肅不利，則燥火內(nèi)盛，以致咳嗽胸痛，大便不暢；肺降太過，肺氣失宣，則沉寒飲冷壅塞于中，為咳，為喘，為眩，為悸。但肝主升，肺主降，二者常相協(xié)相影，共同主導(dǎo)人體外周氣機(jī)(內(nèi)周氣機(jī)的調(diào)暢以脾胃為主導(dǎo))的調(diào)達(dá)。小柴胡湯中柴胡、生姜升散以順肝之性，黃芩、半夏苦燥以降肺之氣，人參、大棗、炙甘草健運中氣以滋氣血，以令肝肺升降有力而不憊，故謂其有協(xié)左右，調(diào)升降，疏肝理肺之能。

如治一石姓患者，男，68歲，患左胸脅疼痛2月余。兩月前患者不明原因左側(cè)胸脅部陣發(fā)性疼痛，無惡心嘔吐，無惡寒發(fā)熱，局部亦無明顯皮膚損害，胸部前后左右亦無擠壓痛。曾經(jīng)某三甲綜合醫(yī)院心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科多科室及多種檢查均無明顯發(fā)現(xiàn)，擬診“肋間神經(jīng)痛”而處方以相關(guān)神經(jīng)痛西藥均無寸效?？淘\：患者左胸脅部陣發(fā)性疼痛，夜間更甚，難以入眠，時心煩，晨間口苦，飲食正常，大便略干，小便黃，舌紅，薄白苔，脈弦。處方以小柴胡湯加味：北柴胡20 g,法半夏10 g,黃芩10 g,黨參10 g,瓜蔞皮20 g,紅花10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍15 g,茯苓20 g,大棗10 g,生姜10 g,炙甘草5 g。每日1劑，餐后服用。3劑而明顯緩解。效不更方，繼進(jìn)7劑而安。

按：本案患者左胸脅部疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，休作有時，患病部位當(dāng)少陽經(jīng)所過，發(fā)作特點亦類少陽病，故處方以小柴胡湯疏肝氣，理肺氣，肝升肺降，令左右氣機(jī)調(diào)達(dá)，而無壅塞之弊。因其有夜間發(fā)作明顯特點，當(dāng)有一定血瘀之證，故復(fù)以瓜蔞散、當(dāng)歸芍藥散加減以養(yǎng)血活血，寬胸定痛。一則調(diào)氣，一則調(diào)血，氣血同調(diào)，故能3劑知，7劑已，確為的對之方。

又一代姓患者，女，41歲，患“蕁麻疹”2年半。每次發(fā)作即全身瘙癢，泛發(fā)白色風(fēng)團(tuán)，夜間較明顯。曾經(jīng)多方中西醫(yī)藥診治，均收效甚微。刻診：目前患者全身皮膚抓痕明顯，精神稍疲，睡眠較差，眠淺易醒，經(jīng)期尚準(zhǔn)，月經(jīng)較少，大便稍干，小便可，口干口苦，舌邊尖紅，脈細(xì)弦?？紤]患者皮膚疾患反復(fù)發(fā)作，休作有時，擬從肝肺氣機(jī)論治，故以小柴胡湯加味治之，處方如下：北柴胡15 g,法半夏10 g,黃芩10 g,黨參10 g,荊芥15 g,防風(fēng)10 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,茯苓30 g,首烏藤30 g,大棗10 g,生姜10 g,炙甘草5 g。每日1劑，餐后服用，7劑而明顯緩解。后以上方為主，酌情加減，繼進(jìn)14劑而安。

按：本案患者皮膚久病，氣血當(dāng)有不足及不調(diào)，血虛伴有血燥，故以小柴胡湯以疏肝理肺，使全身氣機(jī)調(diào)暢，配以歸芍茯苓、參棗草以益氣養(yǎng)血，荊防以祛風(fēng)止癢，方藥對證，療效明顯，故多年久患而能數(shù)周即愈。

小柴胡湯確為神奇之方，外證得之，疏散以和少陽；內(nèi)證得之，宣通以暢氣液。于上于下、于氣于血、于臟于腑，凡屬氣血不和、臟腑失調(diào)者，不論表里、寒熱、虛實諸證，加減得法，用之皆宜[3]。誠如當(dāng)代傷寒學(xué)者梅國強(qiáng)教授[4]所言：“本方寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降協(xié)調(diào)。外證得之，重在和解少陽、疏散邪熱；內(nèi)證得之，還有疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宣通內(nèi)外、運轉(zhuǎn)樞機(jī)之效?！鼻宕t(yī)家唐容川在《血證論》卷六中亦謂：“蓋小柴胡湯能通水津，散邪火，升清降濁，左宜右有，加減合法，則曲盡其妙?！盵5]