輸卵管絕育術(shù)后再次妊娠2例并文獻復(fù)習(xí)

劉洪青，冉麗偉，董渠龍，張巖，李旭，史海霞

輸卵管絕育術(shù)是女性常用的避孕方法之一，是計劃生育的重要組成部分，實施輸卵管絕育術(shù)后可以長效地阻礙受精卵的形成以及卵細(xì)胞向?qū)m腔方向的移動，具有避孕效果好、操作簡便、不良反應(yīng)小的特點。輸卵管絕育術(shù)式多樣，各有優(yōu)缺點，總的來說是安全、有效的操作，患者接受程度高，但輸卵管絕育術(shù)并非能夠達(dá)到100%避孕。實際上目前尚沒有一種能達(dá)到完全避孕的手段，所以輸卵管絕育術(shù)后再發(fā)妊娠的案例仍有發(fā)生?，F(xiàn)報道中國人民武裝警察部隊特色醫(yī)學(xué)中心（我院）婦產(chǎn)科自2016年以來共收治的2例輸卵管絕育術(shù)后再次妊娠的病例，并對輸卵管絕育術(shù)進行文獻復(fù)習(xí)，簡要總結(jié)其特點，希望引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的注意和重視，不僅要在臨床工作中時刻警惕該病發(fā)生的可能，還要總結(jié)既往手術(shù)經(jīng)驗和技巧，對不足之處加以改正，以更好地保護女性生殖健康，以免遭受不必要的意外妊娠。

1 臨床資料

1.1 例1 患者 女，34歲，因停經(jīng)46 d，陰道少量出血3 d，左下腹痛2 h，于2016年7月27日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，月經(jīng)周期30 d，經(jīng)期3～5 d，末次月經(jīng)2016年6月11日，無痛經(jīng)。至患者入院時已停經(jīng)46 d，自述勞累致月經(jīng)紊亂，未診治；3 d前患者出現(xiàn)陰道少量出血，色暗紅，認(rèn)為月經(jīng)來潮，未予重視；2 h前突發(fā)左下腹痛，呈持續(xù)性，伴輕微肛門憋墜感，無心慌、憋氣，無頭痛、頭暈，遂就診于我院婦科急診。彩色超聲（彩超）檢查提示：左附件區(qū)包塊，大小34 mm×30 mm×23 mm，可見卵黃囊，未及胎芽和胎心搏動，盆腔積液137 mm×80 mm。同時行尿妊娠試驗陽性，門診考慮“異位妊娠？、出血性腹膜炎？、輸卵管絕育術(shù)后”，遂收入院?；颊呒韧?1歲結(jié)婚，孕3產(chǎn)2，2012年孕足月于外院剖宮產(chǎn)娩一男活嬰，2014年孕足月于外院行剖宮產(chǎn)娩一男活嬰，術(shù)中同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)（具體手術(shù)經(jīng)過不詳）。未訴慢性病史、家族遺傳史及過敏史。

患者入院后立即行后穹窿穿刺術(shù)，抽出不凝血10 mL，考慮存在盆腔積血，在積極完善化驗檢查的同時急診推入手術(shù)室行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見左側(cè)輸卵管壺腹部膨隆、粗大，呈紫藍(lán)色，有破裂口，可見少量活動性出血，峽部顯現(xiàn)不清晰，右側(cè)輸卵管峽部可見結(jié)扎痕跡，盆腹腔積血約500 mL。術(shù)中診斷為：左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂、出血性腹膜炎、雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后。經(jīng)家屬同意后行腹腔鏡下左側(cè)輸卵管切除術(shù)，手術(shù)順利，將切除的輸卵管送病理檢查。術(shù)后給予抗炎、補血等對癥治療，患者陰道出血及下腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后2 d血人絨毛膜促性腺激素（hCG）為1 032.10 IU/L，術(shù)后4 d患者恢復(fù)好，無不適，遂出院。病理結(jié)果回報：鏡檢符合輸卵管壺腹部妊娠。2周后隨訪復(fù)查血hCG降至正常范圍內(nèi)。

1.2 例2 患者 女，40歲，因停經(jīng)75 d，陰道出血伴下腹痛1 d，于2019年1月8日入院。平素月經(jīng)不規(guī)律，14歲初潮，月經(jīng)周期40～50 d，經(jīng)期3～4 d，末次月經(jīng)2018年10月25日，無痛經(jīng)。至患者入院時已停經(jīng)75 d，因平素月經(jīng)紊亂，未予重視；1 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，色暗紅，有凝血塊，使用日用衛(wèi)生巾4片，伴下腹痛，無心慌、憋氣，無頭痛、頭暈，無肛門憋墜感，遂就診于我院婦科門診，陰道檢查示：陰道內(nèi)有少量血性分泌物，宮口松，宮頸外口未見息肉等組織。進一步行彩色超聲檢查提示：子宮內(nèi)膜不均質(zhì)增厚，宮腔下段及宮頸管內(nèi)團塊，大小52 mm×20 mm×13 mm。血hCG：3 851.05 IU/L。門診考慮“早孕（不全流產(chǎn)？）、輸卵管絕育術(shù)后”，遂收入院?；颊呒韧?0歲結(jié)婚，孕3產(chǎn)2，1997年孕足月順娩一男活嬰，2008年孕足月于外院行剖宮產(chǎn)娩一女活嬰，術(shù)中同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)（具體手術(shù)經(jīng)過不詳）。未訴慢性病史、家族遺傳史及過敏史。

患者入院后立即完善相關(guān)化驗檢查，血常規(guī)、凝血功能、急查肝腎功能及心電圖回報均正常。入院約90 min后患者自發(fā)性陰道出血增多，下腹痛較前加重，再次行陰道檢查見宮頸口有肉樣組織嵌頓，伴活動性出血，遂迅速建立靜脈液路，急診行清宮術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中清出大量蛻膜樣組織及血凝塊約50 g，肉眼未見明顯絨毛組織，將清出物送病理檢查。術(shù)后給予抗炎對癥治療，患者陰道出血及下腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2 d后復(fù)查血hCG為518.10 IU/L，患者無不適，遂出院。病理結(jié)果回報：鏡下可見蛻膜及絨毛組織，蛻膜見膿腫，個別絨毛見水腫。出院診斷：流產(chǎn)合并感染、輸卵管絕育術(shù)后。2周后隨訪復(fù)查血hCG陰性，彩色超聲提示宮腔內(nèi)無異?；芈暋?/p>

2 討論

輸卵管絕育術(shù)是一種通過外科手術(shù)干預(yù)使得雙側(cè)輸卵管部分或全部正常解剖或者功能受到破壞以阻礙精、卵細(xì)胞結(jié)合從而達(dá)到婦女絕育的方法，是常用的女性避孕手段之一。據(jù)文獻報道，其總的避孕有效率為99.5%～99.9%[1]。常用的輸卵管絕育術(shù)包括輸卵管切除術(shù)、輸卵管阻塞術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)[2]。其中輸卵管切除術(shù)可選擇腹腔鏡手術(shù)或者開腹手術(shù)，術(shù)中直接切除雙側(cè)輸卵管以達(dá)到徹底絕育的目的，故該術(shù)式理論上避孕效果最好，并且目前為止尚未檢索到輸卵管切除術(shù)后再次自然妊娠的報道。該術(shù)式因具有輸卵管重塑的不可逆性，故我國家庭接納度并不高，但在美國、加拿大等西方國家該術(shù)式已開展得十分普遍，并有取代其他形式的輸卵管絕育術(shù)之勢，其原因不僅在于中西方文化的差異，更重要的是最新的前沿醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢上皮性腫瘤來源于輸卵管，而切除輸卵管則可在一定程度上預(yù)防卵巢上皮性腫瘤的發(fā)生。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）則直接建議有行輸卵管絕育術(shù)意向避孕的女性采用輸卵管切除術(shù)以預(yù)防卵巢上皮性腫瘤的發(fā)生，而該建議提出后明顯影響到美國有避孕意向的家庭和醫(yī)生對于輸卵管絕育術(shù)式的認(rèn)識。最近的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前美國的輸卵管切除術(shù)率正在穩(wěn)步上升[3-4]。與輸卵管切除術(shù)相比，輸卵管阻塞術(shù)和輸卵管結(jié)扎術(shù)只是破壞了部分輸卵管的正常解剖結(jié)構(gòu)，均具有輸卵管重塑的可逆性，對于術(shù)后又有生育要求的女性而言可以再次通過手術(shù)重塑輸卵管的形態(tài)以恢復(fù)生育功能，故這兩種術(shù)式也存在避孕失敗的潛在可能。其中，輸卵管阻塞術(shù)我國較少使用，文獻報道多來自于國外，通常是在宮腔鏡監(jiān)測下于輸卵管近端嵌入特定材質(zhì)的線圈，3個月后可逐漸阻塞整個輸卵管近端。文獻報道其避孕有效率為99.5%～99.8%，其缺點在于術(shù)后有可能出現(xiàn)下腹痛、異常出血和過敏反應(yīng)等副作用[5-6]。輸卵管結(jié)扎術(shù)避孕有效率為99.45%[7]，可由腹腔鏡或者開腹手術(shù)完成，是我國最常使用的輸卵管絕育術(shù)式，若此次妊娠為剖宮產(chǎn)，多在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎，常使用“抽芯包埋法”。其優(yōu)點為剖宮產(chǎn)術(shù)中同時進行、手術(shù)時間短；無妊娠或者順產(chǎn)后的輸卵管結(jié)扎術(shù)多選擇行腹腔鏡手術(shù)，優(yōu)點是微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、不良反應(yīng)少，術(shù)中使用電凝系統(tǒng)對輸卵管進行電切和凝固以達(dá)到輸卵管結(jié)扎的目的。據(jù)報道，腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)與宮腔鏡下輸卵管阻塞術(shù)相比，避孕效果無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，但是其不良反應(yīng)和婦科并發(fā)癥更低[8-9]。

近些年，輸卵管絕育術(shù)后再次妊娠鮮有報道，大多為個案報道，因臨床罕見，尚缺乏系統(tǒng)研究，且報道均為輸卵管結(jié)扎術(shù)后和輸卵管阻塞術(shù)后異位妊娠，宮內(nèi)妊娠極其罕見。查閱相關(guān)文獻，總結(jié)引起這一現(xiàn)象的原因主要有以下5點：①輸卵管切除術(shù)直接切除了雙側(cè)輸卵管，精、卵細(xì)胞無法實現(xiàn)空間上的結(jié)合，故輸卵管切除術(shù)后幾乎不會發(fā)生再次妊娠的可能；②輸卵管結(jié)扎術(shù)或者輸卵管阻塞術(shù)的手術(shù)時機選擇不適當(dāng)，如手術(shù)前輸卵管正處于炎癥狀態(tài)，未預(yù)先抗炎治療而貿(mào)然手術(shù)可能造成輸卵管炎癥的擴散以及輸卵管解剖或者功能的永久性損傷，再次妊娠則容易發(fā)生輸卵管妊娠；③手術(shù)操作術(shù)區(qū)不恰當(dāng)或者操作技術(shù)不夠精準(zhǔn)。比如輸卵管結(jié)扎術(shù)的操作部位應(yīng)該在輸卵管峽部，若結(jié)扎在輸卵管壺腹部則可能造成輸卵管結(jié)扎術(shù)后的壺腹部妊娠；若保留的峽部過長，則可能造成輸卵管結(jié)扎術(shù)后的峽部妊娠；若輸卵管阻塞不徹底，則可能造成輸卵管間質(zhì)部妊娠等；④輸卵管操作史后往往會伴有一定程度的輸卵管形態(tài)和功能改變，導(dǎo)致術(shù)后妊娠部位多在輸卵管；⑤患有自身免疫疾病的婦女在行輸卵管阻塞術(shù)后使用一些藥物時可能會影響阻塞效果，從而導(dǎo)致避孕成功率下降[10-13]。

本研究2例患者均是剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，符合中國女性的需求，但具體手術(shù)經(jīng)過均不詳。例1患者術(shù)后第2年即避孕失敗，最終證實為左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠，其失敗原因并不明確。因術(shù)后避孕失敗出現(xiàn)的時間較早，所以推測可能與輸卵管結(jié)扎術(shù)中操作有關(guān)的可能性大，當(dāng)時輸卵管結(jié)扎手術(shù)是在剖宮產(chǎn)手術(shù)的基礎(chǔ)上進行，且該患者是第二次剖宮產(chǎn)，所以術(shù)中是否有嚴(yán)重粘連影響手術(shù)操作或者因為剖宮產(chǎn)方面的原因（如產(chǎn)后出血、手術(shù)時間過長等）影響結(jié)扎手術(shù)的效果不得而知，但是這些均是我們需要討論和深入思考的問題。例2患者避孕失敗則是發(fā)生在雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)后10年，其原因更難解釋。因為結(jié)扎雙側(cè)輸卵管10年后的突然自然妊娠不太可能是手術(shù)操作的問題引起避孕失敗，且該患者證實為宮內(nèi)妊娠，說明殘余的輸卵管功能保存較好，術(shù)者操作得當(dāng)，但是這種情況下精、卵細(xì)胞是如何相遇并且受精卵成功進入宮腔還需要深入地探索。

另外，對于婦產(chǎn)科醫(yī)生而言，在臨床工作中應(yīng)該清楚地認(rèn)識到輸卵管絕育術(shù)并非能夠達(dá)到100%的避孕效果，要始終對輸卵管絕育術(shù)后再次妊娠保持高度警覺，否則很可能對該病誤診或者漏診。輸卵管絕育術(shù)后再次妊娠多為異位妊娠，若出現(xiàn)誤診或者漏診很可能對患者的身心健康造成極大的傷害，嚴(yán)重時會危及患者生命。本研究2例患者因臨床癥狀較典型引起了我院婦產(chǎn)科門診醫(yī)師的重視，住院后通過進一步檢查得到及時診治，預(yù)后良好。但通過這2例患者我們應(yīng)該反思在手術(shù)操作中是否還存在不足的方面需要改進。

綜上，本文報道了2例臨床罕見的輸卵管結(jié)扎術(shù)后再次妊娠案例，并對輸卵管絕育術(shù)進行簡要的文獻復(fù)習(xí)，希望引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的警覺和重視，既要在臨床診治過程中對該病進行早期識別，又要積極反思既往行相似手術(shù)的全過程，找出存在的不足并加以改正，揚長避短，更好地幫助有行輸卵管絕育術(shù)要求的女性做到“完全的避孕”，從而保護女性生殖健康。