輸卵管卵巢膿腫合并甲狀腺功能減退誤診為卵巢癌一例

馬帥，王敏，楊超，郭宇婧，王卉菲，賈贊慧

女性盆腔炎（pelvic inflammatory disease，PID）是指女性上生殖道的一組感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管-卵巢膿腫及盆腔腹膜炎[1]；其中輸卵管卵巢膿腫（tubo-ovarian abscess，TOA）是PID最嚴(yán)重的表現(xiàn)形式。TOA臨床發(fā)病率占PID的30%，以性活躍女性多見，臨床表現(xiàn)多樣，早期表現(xiàn)為發(fā)熱，隨疾病進(jìn)展逐漸演變成急腹癥[2]。甲狀腺功能減退（hypothyroidism），簡稱甲減，多發(fā)生于成年女性，發(fā)病率隨年齡增加而遞增。臨床表現(xiàn)不一，嚴(yán)重者可出現(xiàn)甲減危象[3]，該病嚴(yán)重程度取決于甲狀腺激素缺乏的持續(xù)時(shí)間和程度。若不及時(shí)治療，患者可能會(huì)出現(xiàn)情緒和認(rèn)知障礙、心臟擴(kuò)大、腸梗阻、惡性貧血、體腔積液及代謝紊亂等疾病[4]。

1 臨床資料

患者 女，52歲，因腹脹10 d，加重2 d，于2018年11月14日入吉林大學(xué)第二醫(yī)院。圍絕經(jīng)期女性，近3年月經(jīng)不規(guī)則，14歲月經(jīng)初潮，6～10 d/30～90 d，末次月經(jīng)：2018年10月30日。2年前自覺左下腹出現(xiàn)包塊，未行治療。既往甲減病史10余年，口服甲狀腺素片40 mg/d，停藥2周余。入院查體：一般狀態(tài)差，嗜睡，貧血貌，眼瞼蒼白、水腫，面色蒼白，皮膚粗糙，甲狀腺無腫大。腹膨隆，無壓痛反跳痛，雙下肢水腫。婦科檢查：左附件區(qū)可觸及一腫物，直徑約6 cm，無壓痛，活動(dòng)度欠佳。婦科彩色超聲示：子宮左上方見6.4 cm×5.7 cm不均質(zhì)中低回聲，邊緣可見少許血流信號(hào)，腹水。心電圖：肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，T波低平。心臟彩色超聲：左心增大，二尖瓣輕度關(guān)閉不全，心包積液（中-大量），心功能下降（射血分?jǐn)?shù)：49%）。腹部超聲：腹腔積液。查血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）70 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.14×1012/L。凝血常規(guī)：D-二聚體6.00 μg/mL，纖維蛋白原降解產(chǎn)物23.0μg/mL。甲狀腺功能：甲狀腺素未測出，游離T3為0.57 pmol/L，游離T4為1.73 pmol/L，三碘甲狀腺原氨酸（TT3）0.02 nmol/L，甲狀腺球蛋白＜0.20 ng/mL，超敏促甲狀腺素＞150.0 mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體369.50 U/mL，甲狀腺球蛋白抗體＞500.0 U/mL。卵巢腫瘤標(biāo)記物：CA125為285.90 U/mL。初步診斷：盆腔腫物，重度甲狀腺功能減退，中度貧血。給予左旋甲狀腺素鈉片100μg/d糾正甲減，同時(shí)糾正貧血治療。

2018年11月17日患者突發(fā)寒戰(zhàn)，自訴停止排氣排便3 d，腹脹加重。查體：體溫39 ℃，心率118次/min，呼吸30次/min，血壓179/121 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹膨隆，無胃型及腸蠕動(dòng)波，全腹壓痛不明顯，輕微反跳痛，叩診移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音極弱。心電圖：竇性心動(dòng)過速，多發(fā)房性期前收縮，V1～V5R波遞增不良。立位腹平片：腹腔腸管積氣合并小液氣平面。急檢血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）17.7×109/L，中性粒細(xì)胞比例94%。高敏C-反應(yīng)蛋白41.10 mg/L。電解質(zhì)：鉀3.25 mmol/L，鈣2.05 mmol/L。補(bǔ)充臨床診斷：腸梗阻，低鉀血癥，低鈣血癥。外科會(huì)診考慮甲減及低鉀血癥導(dǎo)致的麻痹性腸梗阻，行禁食水、胃腸減壓、糾正離子紊亂及補(bǔ)液抗炎等對(duì)癥治療，后復(fù)查生命體征平穩(wěn)。

2018年11月23日，患者自訴恢復(fù)排氣排便，復(fù)查立位腹平片未見明顯異常，停止胃腸減壓。查婦科超聲：左附件區(qū)見5.5 cm×5.0 cm不均質(zhì)混合回聲，界限欠清，盆腔積液厚6.0 cm。全腹CT平掃：左附件區(qū)占位，待除外惡性，盆腹腔積液，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)影。查甲狀腺功能：TT3為0.80 nmol/L，甲狀腺素69.10 nmol/L，游離T3為2.29 pmol/L，游離T4為12.35 pmol/L，甲狀腺球蛋白＜0.20 ng/mL，甲狀腺球蛋白抗體＞500.0 U/mL，超敏促甲狀腺素143.0 mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體320.60 U/mL。囑患者口服左甲狀腺素鈉片200μg/d。心臟彩色超聲示：左心增大，二尖瓣重度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，心包積液（大量）。行心包穿刺置管引流術(shù)，病理（心包積液）：內(nèi)有大量中性粒細(xì)胞，少量間皮細(xì)胞，未見惡性細(xì)胞。至2018年11月27日共引出心包積液330 mL，復(fù)查心臟彩色超聲未見積液，遂停止心包穿刺引流。

2018年12月2日復(fù)查甲狀腺功能：TT3為1.19 nmol/L，甲狀腺素116.50 nmol/L，游離T3為3.87 pmol/L，游離T4為19.13 pmol/L，甲狀腺球蛋白＜0.20 ng/mL，甲狀腺球蛋白抗體＞500.0 U/mL，超敏促甲狀腺素15.3 mIU/L，甲狀腺過氧化物酶抗體391.50 U/mL。無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，于2018年12月4日行手術(shù)治療，術(shù)中見左側(cè)輸卵管卵巢積膿，與部分腸管粘連致密，分離過程中見大量膿液流出，切除左側(cè)附件，送檢快速病理：左側(cè)附件內(nèi)見大量急慢性炎細(xì)胞浸潤，有炎性滲出及壞死，局部伴纖維素樣滲出。術(shù)后病理診斷同前。患者術(shù)后第7天，復(fù)查心臟彩色超聲較前有明顯好轉(zhuǎn)，后出院。出院診斷：輸卵管卵巢膿腫，甲狀腺功能減退，囑其繼續(xù)口服左甲狀腺素鈉片200μg/d，出院1個(gè)月后復(fù)查甲狀腺功能，根據(jù)具體情況增減藥量，病變隨診。

2 討論

甲狀腺功能減退癥是由低甲狀腺激素或甲狀腺激素抵抗引起的全身性低代謝綜合征[5]。甲減患者大多數(shù)起病隱匿、疾病發(fā)展緩慢、臨床癥狀不典型，極易引起誤診、誤治。由于甲狀腺激素缺乏、真皮層黏多糖沉積，部分患者可出現(xiàn)黏液性水腫[6]。嚴(yán)重者可因毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致白蛋白和黏蛋白滲出增多，進(jìn)而臨床上可出現(xiàn)心包積液和胸腹腔積液，如不及時(shí)診治，極易誤診為其他原因引起的心包炎、胸膜炎、腹膜炎等[7]。

卵巢惡性腫瘤是常見的生殖系統(tǒng)腫瘤，死亡率占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，預(yù)后不良，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。早期臨床癥狀不典型，晚期常表現(xiàn)腹脹、腹部腫塊、腹腔積液及消化道癥狀，部分患者可出現(xiàn)消瘦、貧血等惡病質(zhì)表現(xiàn)。因其除病理診斷外，缺乏特異性診斷依據(jù)，約60%～70%的患者在就診時(shí)已為晚期。

本例患者因腹脹入院，超聲提示子宮左上方見6.4 cm×5.7 cm不均質(zhì)中低回聲，邊緣可見少許血流信號(hào)，且伴有貧血、腹腔積液及CA125升高，臨床醫(yī)生初步診斷為卵巢癌。詳細(xì)追溯病史后發(fā)現(xiàn)，該患者既往甲減多年，且停藥數(shù)日，查甲狀腺素0.00 nmol/L，考慮不排除因重度甲減導(dǎo)致腹腔積液及貧血；此外，該患者附件區(qū)包塊存在2年余，若為炎癥所致，大量的炎性滲出同樣會(huì)導(dǎo)致盆腹腔積液及貧血；另外，卵巢惡性腫瘤也會(huì)導(dǎo)致上述臨床表現(xiàn)?；颊吆罄m(xù)出現(xiàn)腸梗阻及代謝紊亂等癥狀，給予相應(yīng)支持治療及糾正甲減后，病情明顯好轉(zhuǎn)，證明腹腔積液出現(xiàn)的原因更可能是甲狀腺功能減退所致。手術(shù)治療后，病理結(jié)果回報(bào)輸卵管卵巢膿腫，提示在病情發(fā)展過程中炎癥因素也起到了協(xié)同作用。臨床工作中，炎癥與癌癥的診斷對(duì)疾病的診治、對(duì)患者的精神壓力是不同的，而病史、查體及術(shù)前輔助檢查均沒有鑒別價(jià)值，只能通過術(shù)中探查及術(shù)后病理結(jié)果以明確診斷。

因此，對(duì)于因盆腔腫物合并腹腔積液就診的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)追溯、分析病史，充分考慮腹腔積液來源，慎重判斷病因，注意鑒別診斷。同時(shí)要認(rèn)識(shí)到甲狀腺激素對(duì)全身各系統(tǒng)的影響，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)分泌疾病的了解，對(duì)可能引起腹腔積液的疾病加以排查，盡可能發(fā)現(xiàn)隱匿病因，避免誤診誤治。