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    劉全讓教授從痰瘀論治慢性萎縮性胃炎伴腸化生

    2019-03-19 11:14:22王書平
    光明中醫(yī) 2019年17期
    關(guān)鍵詞:蟲類劉老化生

    王 飛 王書平

    慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)伴腸化生(intestinal metaplasia,IM)是一種常見的慢性消化系統(tǒng)疾病,臨床上以上腹部飽脹、疼痛、反酸、噯氣及食欲不振等為主要表現(xiàn)。CAG合并IM具有明顯的惡變傾向,早在1978 年就被世界衛(wèi)生組織( WHO)列為癌前狀態(tài)。目前西醫(yī)認為該病主要與幽門螺桿菌(Hp)感染[1]、膽汁反流[2]、年齡、性別、遺傳等因素有關(guān),所以治療方法主要是根除Hp及對癥治療,尚無有效針對性的治療手段。有研究發(fā)現(xiàn),雖然根除Hp可有效減緩萎縮的發(fā)展或停止進展,起到預(yù)防進展為胃癌的風險,但不能逆轉(zhuǎn)CAG伴IM[3]。2017年《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中也指出,根除Hp可以阻止和延緩胃黏膜萎縮、腸化生發(fā)生、發(fā)展,部分逆轉(zhuǎn)萎縮,但難以逆轉(zhuǎn)腸化生。也就是說,目前西醫(yī)治療只能延緩,難以逆轉(zhuǎn)腸化生,部分患者仍難以避免發(fā)展為胃癌。劉全讓教授是成都中醫(yī)藥大學(xué)教授,四川省名中醫(yī),長期從事脾胃病的中醫(yī)治療,特別是對CAG伴IM研究頗多,認為痰瘀互結(jié)是其主要病因病機,采用消痰化瘀法治療,不僅可以改善臨床癥狀,還能逆轉(zhuǎn)腸化生,部分患者得到徹底根治。筆者有幸跟師侍診,獲益匪淺。茲將劉老治療CAG伴IM的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

    1 痰瘀互結(jié)是CAG伴IM的主要病因病機

    在古籍中,并沒有CAG伴IM的明確記載,按《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》,可歸屬于“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等病范疇。對于其病因病機的看法,古代醫(yī)家多認為與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、脾胃虛弱、痰瘀互結(jié)等因素有關(guān)。如《諸病源候論·痞噫病》云:“血氣壅塞不通而成痞也”,這是從瘀血論治。 《丹溪心法》曰:“嘈雜,是痰因火動,治痰為先”,這是從痰論治?!端貑枴ちo大論》曰:“木郁之發(fā)……民病胃脘當心而痛”,這是從肝郁氣滯論治?,F(xiàn)代醫(yī)家對此認識不一,見仁見智。王彥剛[4]認為外邪內(nèi)陷、飲食不規(guī)律、情志不暢等原因使得脾胃升降失司,蘊濕成濁毒,病位在脾胃,涉及肝,濁毒壅滯中焦為其重要病機。 崔應(yīng)珉[5]指出該病以脾胃虛弱為本,兼夾瘀血、痰濁、濕邪、氣滯。

    劉老在總結(jié)古現(xiàn)代醫(yī)家認知的基礎(chǔ)上,結(jié)合自身理解和經(jīng)驗,認為胃為六腑之一,而六腑以通為用,故胃以降為順。情志不和、飲食不調(diào)、外邪犯胃、先天稟賦素虛等均可導(dǎo)致中焦升降失調(diào),脾氣不升,胃氣不降,故氣滯、濕(痰)阻、火郁、瘀血等接踵而來,上述病理產(chǎn)物也會反過來影響中焦氣化,導(dǎo)致氣血生化乏源而胃絡(luò)失養(yǎng),最終往往形成虛實夾雜證。其中血瘀是最重要的病理因素,目前得到了廣泛的認可,但對痰濕認識明顯不足[6]。CAG伴IM患者,往往病情反復(fù),遷延難愈,故“久病入絡(luò),久病化瘀”?!杜R證指南醫(yī)案》中葉天士亦云:“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”。羅娟等[7]從“血瘀”病機出發(fā),對活血化瘀藥物三棱、莪術(shù),從傳統(tǒng)藥效、現(xiàn)代藥理、臨床配伍證實了其治療CAG的合理性。董漢良教授的《痰瘀相關(guān)論》更是從津、血同源的理論,認為痰瘀雖是兩種不同名稱的產(chǎn)物,但從生理、病理及治療上有其統(tǒng)一性,提出“痰瘀同源、同病、同治”的理論。苗子金等[8]運用芳香祛濕解毒湯治療CAG伴IM,發(fā)現(xiàn)能有效逆轉(zhuǎn)胃黏膜腺體萎縮、腸化生、異型增生,證實濕濁是重要病機,采用除濕法有效。四川地處西南,氣候多濕氣,川人又喜食肥甘厚味,易生濕邪,故劉老發(fā)現(xiàn)在四川地區(qū)臨床上痰瘀互結(jié)證型最為多見。

    綜上所述,劉老認為,痰瘀互結(jié)是CAG伴IM的最重要病機,同時津、血同源,痰、瘀本質(zhì)上就是津、血代謝異常的產(chǎn)物,活血化瘀與消痰化濕藥物同時使用,往往能起到相互促進的作用,化痰除濕藥物的使用可以增強活血化瘀的效果,也切中病機,故臨床用之,療效肯定。另外在治療早期,以祛邪不傷正、顧護正氣為目的,待痰瘀已消,再專注于調(diào)養(yǎng)脾胃。若補益過早,會更添壅滯、病邪難去,病勢更加纏綿。

    2 使用中藥免煎顆?!WC藥物療效

    CAG伴IM的治療,往往需要較長的時間,基本上均在2~3月。如鄭逢民等[9]使用消萎湯治療CAG伴IM,治療時間3個月。而傳統(tǒng)中藥材受采摘、產(chǎn)地、炮制、儲運、環(huán)境等因素的影響,藥材質(zhì)量不穩(wěn)定,標準不一。傳統(tǒng)湯劑又需要煎煮,現(xiàn)在多數(shù)人并不知道如何煎煮或者怕麻煩不按要求煎煮。上述問題會影響療效的穩(wěn)定,加之使用不便,部分病人也難以堅持長期口服中藥。劉老認為,為解決上述問題,使用中藥免煎顆粒是一個較好的方法。在日本,六十年代已有免煎中藥應(yīng)用,美國FDA的植物藥草案中也認可這種做法[10]。中藥免煎顆粒不用煎煮,即沖即服,使用方便。實行單味定量包裝,可隨證加減,方便的同時,又保證了中醫(yī)辨證論治的精髓。質(zhì)量標準相對統(tǒng)一,可以確保療效穩(wěn)定。

    3 辨證論治——善用蟲類藥及三七

    劉老認為治療該病,應(yīng)以“活血化瘀,消痰散結(jié)”為主。其治療方法有兩大特點,使用蟲類藥和三七粉。之所以使用蟲類藥,是因為痰瘀互結(jié),邪痼病深,非一般藥物所能攻逐,蟲類藥具有破血行血、化痰散結(jié)之功效,且驅(qū)逐搜剔功效勝于草本植物藥。《本草問答》就曾指出:“動物之攻利尤甚于植物,以其動物之本性能行,而又具有攻性”。另外三七有祛瘀生新之功效,可能有祛除腸化生、促進正常胃黏膜生長的作用。石雪迎等[11]通過對三七對大鼠實驗性慢性萎縮性胃炎癌前病變作用的形態(tài)學(xué)觀察,得出三七對慢性萎縮性胃炎有較好的治療作用,并能逆轉(zhuǎn)腸上皮化生及不典型增生的結(jié)論。結(jié)合其多年臨床經(jīng)驗,劉老自擬化瘀散結(jié)方,用于治療痰瘀互結(jié)型CAG伴IM,臨床療效確切,其藥物組成如下:五靈脂、蒲黃、白豆蔻、厚樸、九香蟲、延胡索、莪術(shù)、貓爪草、土鱉蟲、炙黃芪、炙甘草,同時口服三七粉,每日2~3 g,溫水送服。方中五靈脂、蒲黃活血祛瘀,散結(jié)止痛;白豆蔻行氣化濕,消食寬中;九香蟲溫中助陽,理氣止痛;厚樸燥濕消痰,下氣除滿;莪術(shù)、貓爪草、土鱉蟲破血逐瘀,散結(jié)止痛,逆轉(zhuǎn)腸化生;炙黃芪顧護胃氣;炙甘草調(diào)和諸藥。其中九香蟲、土鱉蟲為蟲類藥,具有化痰散結(jié)、破血祛瘀之功,其不僅可引藥力直達病所,而且可提高破血逐瘀、解毒散結(jié)的臨床療效。同時需要遵循“因時、因地、因人制宜”及辨證論治的原則,臨證加減。若伴泛酸、嘈雜,酌加瓦楞子、浙貝母等制酸止痛;若脘腹脹滿為甚,酌加萊菔子、檳榔、枳實等寬中除滿;若濕濁為甚,酌加藿香、佩蘭、蒼術(shù)等芳香化濕;若濕熱膠著,酌加蘆竹根、荷葉、茵陳等清解濕熱;若疼痛為甚,酌加延胡索、川楝子等行氣止痛。治療時間3個月,治療后復(fù)查胃鏡及病檢,評價癥狀、萎縮及腸化生改善情況。若癥狀、IM明顯改善,也需要6月后再次復(fù)查胃鏡及病檢,以觀察遠期療效。若3月后復(fù)查仍有腸化生,則繼續(xù)中藥治療,3月后再次復(fù)查,依此類推。

    4 病案舉隅

    患者王某,男,38歲,以“胃脘痛3+年”為主訴首診。3+年前開始出現(xiàn)胃脘脹滿、隱痛,痛有定處,口中黏膩,噯氣,大便溏,小便澀,四肢倦怠,舌暗紅苔白厚,脈沉澀。胃鏡檢查提示“慢性萎縮性胃炎”,病理“胃竇黏膜慢性炎癥改變,伴中度腸上皮化生”。劉老辨證為“痰瘀互結(jié)”,治以“活血化瘀,健脾消痰”為主,采用中藥免煎顆粒,化瘀散結(jié)方化裁,具體藥物組成:五靈脂10 g,蒲黃10 g,白豆蔻10 g,厚樸20 g,九香蟲10 g,延胡索30 g,莪術(shù)10 g,貓爪草30 g,土鱉蟲10 g,大腹皮20 g,炙黃芪20 g,炙甘草5 g。7劑,每日1劑,早晚飯后沖服,另外溫水送服三七粉,每日1次,每次2~3 g。因患者脘腹脹滿,大便溏,噯氣,提示脾胃升降失調(diào),濕濁內(nèi)生,清濁不分,故加用大腹皮下氣寬中,利水滲濕,“利小便以實大便”。二診:患者自訴胃脘脹滿、隱痛較前好轉(zhuǎn),大小便調(diào),精神佳,但飯后飽脹,舌淡紅苔薄白,脈沉細。劉老認為痰瘀漸消,但邪氣猶在,肝氣不舒而胃失和降,故在上方基礎(chǔ)上加佛手10 g。7劑,余同前。三診:患者自訴時有脘腹脹滿,余無不適,舌淡紅苔薄白,脈沉細。目前痰瘀已消,但正氣未復(fù),恐痰瘀又生,治以健脾益氣為主,輔以化瘀除濕,方劑如下:炙黃芪20 g,炒白術(shù)10 g,黨參20 g,丹參15 g,莪術(shù)10 g,茯苓30 g,佛手10 g,香櫞10 g,白豆蔻10 g。7劑,每日2次,早晚飯后沖服,三七粉口服同前。四診:患者偶有脘腹脹滿,精神佳,食欲好,大小便調(diào),舌淡紅苔薄白,脈沉細,囑其平素口服四君子丸(每日3次,每次3 g)和三七粉。1個月后復(fù)診,自訴精神佳,胃脘脹滿基本消失,無不適,舌淡紅苔薄白,脈沉細。復(fù)查胃鏡提示“慢性非萎縮性胃炎”,病檢“胃竇黏膜慢性炎癥”,囑其飲食規(guī)律,忌肥甘厚味,適當鍛煉。6個月后復(fù)診,未訴不適,再次復(fù)查胃鏡,結(jié)果同前,未見萎縮及腸化生。不僅證候消失,腸化生也消退,可謂療效確切,遠期觀察也未見復(fù)發(fā)征象。

    5 結(jié)語

    總之,劉老認為痰瘀互結(jié)是CAG伴IM的重要病機,消痰化瘀是大法,使用三七和蟲類藥是治療的重要手段和特點,通過使用中藥免煎顆粒,既方便患者,提高依從性,也可保證療效的穩(wěn)定性。同時對療效的評價,不局限于臨床癥狀,要注重病理腸化生的隨診,特別是遠期療效的觀察,也十分重要。

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