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    許芝銀教授治療乳腺疾病經(jīng)驗舉隅

    2019-03-19 11:14:22宋波洋許芝銀
    光明中醫(yī) 2019年17期
    關(guān)鍵詞:龍膽草肝經(jīng)龍膽

    宋波洋 王 聰 許芝銀

    許芝銀教授系全國知名中醫(yī)外科專家,江蘇省“國醫(yī)名師”,江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,是全國第四、五、六批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,曾任中華中醫(yī)藥學(xué)會外科分會副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會甲狀腺專業(yè)委員會主任委員,享受國務(wù)院特殊津貼。許老從事中醫(yī)外科臨床、教學(xué)、科研工作50余年,博覽群書,潛心研究中醫(yī)藥防治乳腺及甲狀腺疾病,積累了豐富的經(jīng)驗,許老衷中參西,善用經(jīng)方,屢起沉疴。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將許師運用龍膽瀉肝湯治療乳腺疾病作一管窺之見。

    1 病案舉例

    1.1 肝經(jīng)火旺駱某,女,36歲,住南京鼓樓區(qū),職員,初診2018年5月18日。主訴:雙乳頭癢痛不適1年余,患者訴1年多來外院多次治療,服用乳癖消、夏枯草膏、他莫昔芬等,效果均不明顯,患者伴有外陰瘙癢(外院婦科診斷為慢性陰道炎),患者訴穿內(nèi)衣都會刺激乳頭疼痛不適,影響社交,心煩易怒,口苦時作,睡眠不佳,大便干,舌紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。半月前外院超聲檢查:乳腺增生。查體:雙乳捫及散在結(jié)節(jié),質(zhì)地韌,觸痛,乳頭無凹陷及濕疹樣改變。證屬肝經(jīng)火旺,治以清肝泄火。方用龍膽瀉肝湯加減:龍膽草6 g,柴胡9 g,黃芩9 g,焦梔子9 g,澤瀉12 g,車前子9 g,生地黃20 g,甘草6 g,當(dāng)歸9 g,熟地黃9 g,川續(xù)斷9 g,炒山藥9 g,全蝎1 g,延胡索9 g。上藥水煎服,每日1劑,連服7劑。5月25日復(fù)診:患者訴服藥3天后乳頭癢痛明顯緩解,其余癥狀也有緩解,大便每日1次,不成形,手足心熱,舌脈如前,上方加干姜3 g,牡丹皮9 g,地骨皮15 g。以資鞏固。

    按:許教授說乳頭屬肝,乳房屬胃,乳房疾病的發(fā)生與肝、膽、脾、胃四臟關(guān)系密切,足厥陰肝經(jīng)繞陰器過少腹挾脅肋,乳頭為厥陰之氣所貫,是以屬肝。本患者雙乳頭癢痛伴外陰瘙癢, 乳頭、外陰均肝經(jīng)所行部位,心煩易怒,大便干結(jié), 舌紅絳, 苔薄黃, 脈弦, 一派實火證,四診合參, 當(dāng)屬肝經(jīng)火旺,氣火上逆發(fā)為乳頭痛, 夾濕下注而為外陰瘙癢, 投以清瀉肝經(jīng)實火之龍膽瀉肝湯, 對癥下藥, 久病加用全蝎搜風(fēng)止癢,苦寒易傷脾胃,加干姜以護中焦。肝火旺盛易致肝陽亢奮,陽長陰消,后期常易傷陰,后期加用牡丹皮、地骨皮養(yǎng)陰透熱,緩消余邪。

    1.2 肝經(jīng)濕熱王某 女性 29歲,鎮(zhèn)江人,職員,初診2018年5月4日。主訴:左乳腫痛反復(fù)發(fā)作2月?;颊咴V2個月來外院經(jīng)抗感染,及口服清熱解毒等中藥處理,炎癥沒有控制,病變范圍不斷增大,并行數(shù)次膿腫引流術(shù),穿刺病理為:淋巴細胞及漿細胞浸潤,伴見多灶膿腫及肉芽組織。查體:左乳暈后方及左乳內(nèi)上、外上、外側(cè)腫脹范圍約12 cm×15 cm,多處潰口,皮膚色紅,2處局部波動感。體質(zhì)壯實,面部多發(fā)痤瘡,口苦,心煩,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦數(shù),大便干。證屬肝經(jīng)濕熱,擬清利肝膽濕熱。龍膽瀉肝湯加減:龍膽草3 g,黃芩9 g,焦梔子9 g,車前子9 g,當(dāng)歸9 g,生地黃15 g,柴胡12 g,甘草6 g,白術(shù)15 g,干姜5 g,醋莪術(shù)9 g,三棱9 g,牡丹皮9 g,黃芪20 g,郁金10 g,穿山甲3 g,牡蠣30 g,桂枝5 g。上藥水煎服,每日1劑,連服7劑。5月18日復(fù)診:左乳腫塊較前縮小,潰口處流出淡黃色滲液,大便成形,舌質(zhì)暗紅,苔薄,脈弦細。效不更方,原方出入當(dāng)歸改為12 g,生地黃改為10 g,干姜改為6 g,黃芪改為20 g,加茯苓15 g,黨參9 g,豆蔻4 g,枳殼9 g,乳香6 g,沒藥6 g,炮附片5 g。14劑。2018年6月1日三診:左乳紅腫較前明顯縮小,潰口處膿液質(zhì)地稠厚,患者面部痤瘡也有好轉(zhuǎn)。繼續(xù)原方出入,穿山甲改為4 g。

    按:漿細胞性乳腺炎屬于中醫(yī)“粉刺型乳癰”范疇,總體上陽虛為本,寒凝氣滯、痰瘀互結(jié),兼見血虛不榮,或挾有熱毒等癥。主張溫陽化痰,散寒通滯。多用陽和湯化裁治之[1]。本案例結(jié)合患者癥狀以及舌脈辨證屬于肝經(jīng)濕熱證,治療予以龍膽草、黃芩、焦梔子清瀉肝經(jīng)濕熱;柴胡、郁金疏肝通絡(luò),生地黃、牡丹皮涼血清熱;當(dāng)歸、生地黃滋養(yǎng)肝陰,佐以三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、活血化瘀散結(jié)。疏肝可使肝氣調(diào)達,活血能使乳絡(luò)通暢,則壅滯之熱有外泄之途,有助于腫塊消散。二診:患者創(chuàng)面滲出清稀,久病耗傷氣血,無力托毒外出,加黃芪、茯苓、黨參、當(dāng)歸用量補益氣血。三診:患者乳房紅腫癥狀明顯較前好轉(zhuǎn),原方基本不變,加大穿山甲量以加強消腫排膿,疏經(jīng)通絡(luò)的功效。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》高度贊揚了穿山甲功效:“氣腥而竄,其走竄之性無微不至,故能宣通臟腑、貫徹經(jīng)絡(luò)、透達關(guān)竅,凡血凝、血聚為病皆能開之。以治療癰,放膽用之,立見功效。并能治癥瘕積聚、周身麻痹、二便閉塞、心腹疼痛。”

    1.3 肝經(jīng)郁熱付某,女性,38歲,住南京建鄴區(qū),職員,初診2018年5月4日。主訴:發(fā)現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)半年。患者訴雙乳脹痛不適,經(jīng)前明顯,脹痛明顯時捫及乳房如石頭般硬,甚是痛苦,大便干結(jié)難解,小便黃,無口苦咽干,舌質(zhì)紅,苔薄 脈弦。查體:雙乳捫及散在結(jié)節(jié),質(zhì)地韌,雙乳外上捫及增厚樣結(jié)節(jié),觸痛。半月前本院超聲檢查:雙乳增生,雙乳低回聲結(jié)節(jié),BI-RADS 3類,左乳囊腫,BI-RADS 2類。證屬肝經(jīng)郁熱,治以清瀉肝火。方用龍膽瀉肝湯加減:龍膽草3 g,柴胡6 g,黃芩9 g,焦梔子9 g,澤瀉12 g,車前子9 g,生地黃10 g,甘草6 g,當(dāng)歸9 g,瓦楞子30 g,皂角刺30 g,木饅頭10 g。上藥水煎服,每日1劑,連服14劑。5月18日復(fù)診:患者訴乳房脹痛較前緩解,乳房質(zhì)地較前松軟,失眠多夢,舌紅較前好轉(zhuǎn),苔薄,脈弦。治擬前方出入:藥用龍膽草3 g,柴胡6 g,白芍9 g,黃芩9 g,焦梔子9 g,澤瀉12 g,車前子9 g,生地黃10 g,甘草6 g,當(dāng)歸9 g,瓦楞子30 g,皂角刺30 g,木饅頭10 g,延胡索9 g,五味子6 g,麥冬9 g,生龍骨15,牡蠣15 g。

    按:乳腺增生癥的臨床特點是單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊,疼痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。屬于中醫(yī)“乳癖”范疇。本患者乳房脹痛伴結(jié)塊,且有大便干結(jié),脈弦,符合肝經(jīng)郁熱證,治療予以龍膽瀉肝湯清肝瀉火,用后立竿見影。對乳腺增生許師一直強調(diào)先止痛再消塊,復(fù)診時加重瓦楞子、牡蠣增強軟堅散結(jié)的力量,重用皂角刺破瘀散結(jié)。

    1.4 肝膽實火傅某,女,50歲,住南京鼓樓區(qū),自由職業(yè)者。初診2018年5月28日,主訴:右乳癌保乳術(shù)后伴乳房腫痛3個月。3個月前外院行保乳術(shù)后乳房腫痛一直沒消,無法放療,且疼痛逐步加重,術(shù)野區(qū)及乳頭抽痛,刺痛為主?;颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ?,脾氣急躁,影響睡眠,口干咽干,眼睛脹痛偶作,大便干,小便黃,舌紅,苔薄,脈弦。結(jié)合四診,證屬肝膽實火,治擬苦寒直折,龍膽瀉肝湯加減:龍膽草6 g,柴胡9 g,黃芩9 g,焦梔子9 g,澤瀉12 g,車前子9 g,生地黃15 g,甘草6 g,當(dāng)歸9 g,桃仁6 g,赤芍 6 g,紅花6 g,川芎6 g,乳香6 g,沒藥6 g,茯苓皮9 g,生姜皮8 g,黃芪9 g,炒山藥9 g,全蝎2 g,延胡索9 g,干姜3 g。上藥水煎服,每日1劑,連服5劑。6月1日二診:乳房疼痛明顯緩解,已能安睡,大便順暢,口苦明顯緩解,右乳腫脹亦有減退,舌脈同前,原方加減,黃芪改為12 g,加炒青皮6 g,陳皮6 g。5劑。服藥后患者癥狀基本消退,囑放療科再診,能否放療。

    按:許老師強調(diào)乳癌的發(fā)生與情志郁結(jié)密切相關(guān)。肝體陰用陽,藏血主疏泄,內(nèi)寄相火,疏泄調(diào)達,氣機通暢,抑郁時,肝失疏泄,郁極乃發(fā),氣郁化火?!锻饪普凇氛f:“憂郁傷肝,思慮傷脾,積想在心,所愿不得志者,致經(jīng)絡(luò)痞澀,聚結(jié)成核?!薄夺t(yī)宗金鑒》也說:“乳巖由肝脾兩傷,氣血凝結(jié)而成?!?。該患者長期工作壓力大,肝氣郁結(jié),郁則少火轉(zhuǎn)壯火。熱者寒之,肝膽實火,苦寒直折,龍膽草瀉肝經(jīng)之火,柴胡疏散,黃芩、梔子、澤瀉、車前子導(dǎo)熱下行,針刀所傷,局部瘀滯,發(fā)為刺痛,加桃仁、紅花、川芎、赤芍合桃紅四物湯意,乳香、沒藥、延胡索加強破瘀止痛之功。許老強調(diào)臨證要辨證論治方可做到異病同治,對于肝火旺盛型乳腺癌不可單純運用抗癌之藥物,治法要以清泄肝火、疏肝通絡(luò)為主,可適當(dāng)配伍益氣扶正,抗癌祛毒的藥物[2]以達到體內(nèi)陰平陽秘,陰陽相衡的穩(wěn)態(tài)。

    2 體會

    龍膽瀉肝湯是一張經(jīng)典名方,瀉肝膽實火,清下焦?jié)駸幔趦?nèi)、外、婦、兒、五官、皮膚等各科都有廣泛應(yīng)用。參考相關(guān)文獻,同名的方劑有26首之多。目前臨床上廣泛運用的是汪昂[3]《醫(yī)方集解》的龍膽瀉肝湯主要由酒炒龍膽草、炒黃芩、炒梔子、澤瀉、木通、酒當(dāng)歸、生地黃、柴胡、生甘草組成。龍膽草苦寒入肝膽經(jīng),為瀉肝膽實火、濕熱的君藥,又因為肝居于下,黃芩、梔子、木通瀉肝熱,意在導(dǎo)熱下行,挾濕熱之邪從小便而解。肝體陰用陽,肝血足,肝氣調(diào)達,壯火傷陰,不利疏泄,當(dāng)歸、生地黃滋補陰血,起到瀉火不傷肝體。情志不適,郁則少火變壯火,佐以柴胡疏散郁結(jié),同時借柴胡的升發(fā)之氣,和龍膽草的沉降之氣,一降一升,氣機流通。柴胡還有引經(jīng)達藥的作用。許老強調(diào)女子以肝為先天,肝體陰用陽,藏血主疏泄,內(nèi)寄相火,疏泄調(diào)達,氣機通暢,抑郁時,肝失疏泄,郁極乃發(fā),氣郁化火。故女子乳房疾病多見肝郁氣滯、郁火內(nèi)擾者。《靈樞·五音五味》云:”婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也”?!夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云:“乳疽乳癰乳房生,肝氣郁結(jié)胃火成。”《外科正宗》說:“憂郁傷肝,思慮傷脾,積想在心,所愿不得志者,致經(jīng)絡(luò)痞澀,聚結(jié)成核?!痹S老在臨床上辨證乳房疾病,非常重視肝膽經(jīng)循行部位的兼證[4]。足厥陰肝經(jīng)自大敦穴處開始,沿足跗部上行繞陰器過少腹上行,“挾胃、屬肝、絡(luò)膽”,分布于脅肋。其支脈從肝分出,貫膈,上注于肺。其脈挾胃可籍胃脈通于乳房。乳房疾病兼有肝膽之經(jīng)循行部位出現(xiàn)目赤、頭痛、心煩易怒、口苦、咽干、耳中作痛、脅痛、黃疸、陰癢、陰腫、筋痿陰汗、小便淋痛、濕熱帶下等,均可使用龍膽瀉肝湯加減[5]。許老特別強調(diào)乳頭為厥陰之氣所貫,是以屬肝,凡乳頭疼痛、濕疹、乳頭腫大等病變均可使用龍膽瀉肝湯加減。另外患者體質(zhì)壯實,乳房病變伴有便秘、舌紅、苔黃。脈弦,亦可使用龍膽瀉肝湯加減。許老常教導(dǎo)學(xué)生要勤求古訓(xùn),博采眾方,知常達變,不能囿于某病幾個固定的證型,要立足于治病求本,認真仔細辨證,有是證用是方,才能提高診療水平。許老強調(diào)本方苦寒太過,中病即止,不宜久服,以免變生它證??嗪?,易傷脾胃,辨證使用時要佐以干姜,甘草、山藥、黨參等顧護中土。

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