寒濕瘀阻型不孕癥臨證經(jīng)驗(yàn)淺析

楊佩詩 陳 飛

不孕癥是指女性無避孕有正常性生活至少12個月而未孕。世界衛(wèi)生組織將不孕癥，與心血管疾病和腫瘤列為影響當(dāng)今人類生活和健康的三大類主要疾病[1]。且由于現(xiàn)代人生活方式和環(huán)境污染等因素，不孕癥日益呈現(xiàn)出復(fù)雜化的趨勢。中醫(yī)中藥在治療不孕癥上有獨(dú)特的優(yōu)勢。筆者祖父在縣城行醫(yī)近40年，在縣城周圍地區(qū)頗有名氣，尤其擅長小兒推拿和婦科疾病的中醫(yī)治療。筆者將其治療不孕癥的經(jīng)驗(yàn)擷取一二，總結(jié)為寒濕瘀阻型，茲將其病因病機(jī)和治法方藥介紹如下，并附案例以供參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為不孕癥分虛實(shí)兩端，虛者以腎虛為主，包括腎氣虛、腎陰虛和腎陽虛；實(shí)者多責(zé)之于氣滯，痰濕和血瘀。在治療上常采用補(bǔ)腎、調(diào)肝、理血、疏通的大法[2]。在臨床上，不孕癥患者多數(shù)因病情遷延日久，癥狀復(fù)雜，且常兼有他病，故呈現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，本虛為脾腎兩虛，邪實(shí)發(fā)于本虛之上，氣滯、痰濕、血瘀常兼而有之。寒濕瘀阻型為不孕癥的一種復(fù)合證型，病位在下焦，病變累及多個臟腑；寒、濕、瘀互結(jié)，病理產(chǎn)物多端。

本病的病因有二：貪涼飲冷，或過食生冷海鮮，導(dǎo)致中焦脾胃運(yùn)化功能受損，則寒濕內(nèi)生，正如《丹溪心法·子嗣》云：“恣于酒食之人，經(jīng)血不調(diào)，不能成胎”，其一也；久居濕地，或冬季不重保暖，寒濕之邪侵入人體。內(nèi)外合邪，濕性重著，流于下焦，而成下焦寒濕，其二也。下焦寒濕一則損傷腎陽，使下焦失于溫煦而寒濕愈重。二則影響大腸的傳導(dǎo)功能，大腸受困而傳導(dǎo)失司，寒濕之邪更無出路而下焦寒濕益重，久則瘀而成膿，發(fā)為腸癰。故患者常表現(xiàn)為大便不暢，或大便黏膩，右下腹有壓痛性包塊，舌體胖大，邊有齒痕，苔灰膩等；又因手陽明大腸經(jīng)循行于下頜及口周，常表現(xiàn)為下頜部痤瘡較重。長期下焦寒濕則瘀閉血脈，沖任二脈、胞脈、胞絡(luò)皆受其累?！皼_為血海,任主胞胎”，沖任瘀阻則胞宮失養(yǎng)；胞脈不通則精血不能下注于胞宮；“胞絡(luò)者，系于腎”，胞絡(luò)不通則影響腎與胞宮的關(guān)聯(lián)。故患者在臨床上常表現(xiàn)出月經(jīng)不調(diào)，小腹不適，或墜脹，或冷痛，或痛經(jīng)較劇，月經(jīng)多有血塊或色暗，舌質(zhì)色暗，脈弦澀等。因本病的發(fā)生與下焦多個臟腑病變有關(guān)，故不特針對某一臟腑進(jìn)行辨證論治，而是將下焦看為一個整體，從三焦辨證的方法入手，下焦臟腑同治，祛下焦寒濕而溫復(fù)下焦陽氣。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有研究證明女性闌尾黏液囊腫常合并右側(cè)的卵巢囊腫，但其發(fā)病機(jī)制尚不清楚[3]；亦有臨床資料顯示，女性闌尾炎與盆腔及卵巢、輸卵管有密切的關(guān)系，闌尾炎常導(dǎo)致卵巢囊腫、輸卵管粘連以及盆腔炎性疾病的發(fā)生[4]。而卵巢囊腫、輸卵管粘連以及盆腔炎則是導(dǎo)致不孕癥發(fā)生的重要因素，針對卵巢囊腫西醫(yī)常采取手術(shù)或腹腔鏡下剝除的方式進(jìn)行治療，輸卵管粘連常采用腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)治療，盆腔炎性疾病則多采用抗生素治療。

諸如此類的慢性炎癥反復(fù)發(fā)病，中醫(yī)認(rèn)為其人多屬正虛邪戀，正氣不足以祛邪外出，因而在治療上提倡扶正與祛邪并重，“治病求本”。而通過對抗生素應(yīng)用的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，抗生素多屬苦寒瀉火之性，易損耗陽氣，藥毒蓄積，初傷脾陽，久傷腎陽[5]，且婦人多陽虛，易生濕，易感寒，長期服用抗生素尤其加重了下焦寒濕。應(yīng)用手術(shù)的方式進(jìn)行治療一則耗傷氣血，二則易導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)瘀阻，長期易成氣虛血瘀之候。同時，亦有臨床觀察指出，婦科腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性極大減少了以往開腹手術(shù)給患者帶來的痛苦，但由于受到手術(shù)難度、儀器本身和施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的影響，腹腔鏡手術(shù)亦存在風(fēng)險，有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的可能[6，7]。

2 治法方藥

基于上述對寒濕瘀阻型不孕癥病因病機(jī)的認(rèn)識，筆者祖父在治療上采取溫下、利濕、活血化瘀的大法。并根據(jù)對《金匱要略》理法方藥的認(rèn)識，多選用薏苡附子敗醬散、大黃附子湯和桂枝茯苓丸的合方加以治療，并輔以疏肝健脾、溫腎助孕之法。

大黃附子湯出自《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》，“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯”。本方用于治療寒實(shí)內(nèi)結(jié)的腹?jié)M痛?，F(xiàn)代臨床用其治療急慢性闌尾炎、慢性腎炎、尿毒癥、膽囊炎、痛經(jīng)等疾病，療效頗佳[8]。方用大黃瀉下通便，附子、細(xì)辛通陽散寒，同時制約大黃的寒涼之性。大黃附子湯則給邪氣以出路，溫通大便以解下焦寒濕之困。寒濕一除則如釜底抽薪，既可減輕腸癰的病情，又可解除腎陽之困而下焦陽氣可復(fù)。

薏苡附子敗醬散出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》，“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！北痉皆怯糜谥委熌c癰膿已成的病癥，近現(xiàn)代醫(yī)家常用本方治療闌尾膿腫、慢性闌尾炎，也用于腹壁、腹腔、盆腔內(nèi)的多種慢性化膿性炎癥。方用薏苡仁，《名醫(yī)別錄》謂之“利腸胃，消水腫，令人能食”，故有排膿消腫，開壅利腸之功。附子則有通陽散結(jié)之功，且“微微生火以壯元陽”，以振奮陽氣。敗醬草以解毒消癰排膿。

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！北痉皆瓰橹委煱Y胎并見，即素有癥病，又兼受孕，但現(xiàn)代應(yīng)用已不囿于妊娠，臨床治療非妊娠期的子宮肌瘤、子宮腺肌癥和卵巢囊腫療效確切[9]。方用桂枝溫經(jīng)通陽；桃仁破血消癥；赤芍、牡丹皮活血化瘀；“血不利則為水”，故用茯苓利水活血消瘀。諸藥合用，共奏活血逐瘀、消癥止痛之功，以解沖任、胞宮瘀血之因。

三方同用，附子“通行十二經(jīng)”，散寒止痛，桂枝溫通血脈，《名醫(yī)別錄》曰“桂通血脈”，二者相須為用，溫下焦而通陽氣。敗醬草有消癰排膿之功，《藥性論》謂之“主破多年凝血，能化膿為水”。大黃性雖寒涼，與附子、桂枝相伍則去其寒性而存其走泄之功，導(dǎo)腸道之寒濕積滯從大便而解。薏苡仁、茯苓運(yùn)脾化濕，通利小便，解脾濕之困而恢復(fù)其運(yùn)化之職能，且導(dǎo)濕邪從小便而解，濕邪有出路可解，則下焦陽氣亦可通達(dá)，正是“通陽不在溫，而在利小便”之意。赤芍、桃仁、牡丹皮“除疝瘕止痛”“主瘀血”“破瘕癥，通月水，止痛”，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂大黃亦“主下瘀血”，三藥與大黃相合，活血下瘀通經(jīng)，除胞宮與肝經(jīng)瘀阻之證；二則，三藥性偏寒涼，佐之可制附子、桂枝溫燥之性，以平為期。三方同用，即溫下、溫清、溫通并用，扶正祛邪，脾胃可資生化之源，腎陽可復(fù)溫煦之職，任脈通，太沖脈盛，則血海滿溢，注于胞宮，“月事以時下，故而有子”。

3 辨證用藥經(jīng)驗(yàn)

三方主次輕重并不墨守成規(guī)，而應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，辨證施治。若患者便秘較重，“脅下偏痛”，則以大黃附子湯為主方；若舌邊尖有瘀點(diǎn)瘀斑，瘀阻較重，則以桂枝茯苓丸為主方，并酌加桃仁、紅花。

若患者年紀(jì)較輕，大多不必特地溫補(bǔ)腎陽，下焦寒濕一除而陽氣可復(fù)；若患者年歲較大而見腎陽不足，則以熟大黃易生大黃，并加巴戟天、肉蓯蓉、炒杜仲、鎖陽之品。

若證見肝腎不足，沖任受損，可酌加懷牛膝、桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、杜仲以平補(bǔ)肝腎而固沖任。

若因病程日久，瘀而化熱，且久病入絡(luò)，則可于薏苡附子敗醬散中加入紅藤，清熱解毒利濕、活血通絡(luò)。

若患者有明顯腹冷痛，則酌加延胡索、烏藥、五靈脂、小茴香等溫腎散寒止痛。

若患者冬季四肢不溫較重，則合當(dāng)歸四逆湯，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

若患者便秘較重，下頜部痤瘡明顯，重用大黃，同時可加枳實(shí)、白芷、連翹、麻黃、赤小豆等。

若患者兼見脾氣不足，失于運(yùn)化，則可酌加黨參、白術(shù)之屬，取參苓白術(shù)散之法。

此類女患多困于無子而情志抑郁，肝氣不舒，若患者因情志不遂，夜不能寐，起居失常，食臥不安則可以加百合地黃湯養(yǎng)心安神，加玫瑰花疏肝理氣，合歡花、夜交藤安神解郁助寐，或龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。

本病治療在行湯劑的同時亦應(yīng)用熨法(外敷法)，即將水煎后的藥渣趁熱用棉布包裹，敷與患者右下腹部，每日1次，每次30 min左右。熨法“藥性從皮膚毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)”，使藥力直達(dá)病所，與湯劑共奏祛濕散寒，活血行氣之功。在臨床上亦有研究表明，熨法應(yīng)用于女性不孕癥，可加速局部血液循環(huán)，消除輸卵管內(nèi)梗阻和管外粘連[10]。在行熨法時應(yīng)囑患者注意藥渣溫度，避免燙傷。

4 病案舉隅

患者，女，24歲，2018年1月31日初診。主訴：結(jié)婚兩年，同居而未孕。月經(jīng)4～5/35天，近兩三年行經(jīng)量大，第一二日痛經(jīng)明顯，行經(jīng)前幾日，經(jīng)血色暗紅，伴較多血塊。在外院做系列B超診斷為卵巢囊腫，未見排卵征象。多次尋求中醫(yī)西醫(yī)治療，效果不佳。入冬則手足不溫，下肢自覺冷甚；便秘數(shù)年，2～3日一行，便質(zhì)黏膩。未有流產(chǎn)史?？滔拢涸陆?jīng)第3日，行經(jīng)量大，痛經(jīng)不明顯，手腳冰涼，畏寒，手心潮濕，寐差，多夢易醒，納差，面色暗沉，下頜部痤瘡明顯；舌體胖大水滑，色淡紫，苔灰膩；脈沉微數(shù)，兩尺脈沉弱微滑；腹部切診右下腹部有包塊，按之壓痛。診斷：不孕癥，辨證分型：沖任瘀阻，下焦寒濕。治以溫經(jīng)通脈祛濕，活血化瘀止血。處方：制附子10 g，敗醬草30 g，薏苡仁40 g，紅藤30 g，生大黃10 g，細(xì)辛10 g，桂枝20 g，赤芍40 g，麻黃10 g，連翹20 g，白芷15 g，烏藥15 g，百合30 g，生地黃30 g，當(dāng)歸30 g，雞血藤30 g，桃仁10 g，紅花10 g，海螵蛸30 g，炒茜草30 g，玫瑰花20 g，赤小豆適量，6劑，水煎服，一日2次，一日1劑，并囑患者忌食生冷海鮮，注意保暖，每日定時排便。2018年2月6日，復(fù)診時月經(jīng)已凈，自述便秘轉(zhuǎn)佳，一日1行，別無不適。上方去海螵蛸、炒茜草，加茯苓30 g，通草15 g，川牛膝30 g，菟絲子30 g，10劑，囑患者煎藥完畢后將藥渣裝入布袋敷右下腹部1 h，每日1次。2018年2月18日三診，觸診右下腹部包塊變軟，但仍有壓痛，上方去玫瑰花，入炮姜15 g，6劑。2018年3月8日四診，自述本月月經(jīng)行經(jīng)量有所減少，痛經(jīng)緩解，四肢厥冷明顯好轉(zhuǎn)；望診面色鮮明，痤瘡色變淡；觸診腹部包塊明顯變軟，壓痛輕微。上方去桃仁、紅花，薏苡仁減為30 g，加炒白術(shù)20 g，6劑加以鞏固，后停藥，并囑患者備孕期間，忌生冷海鮮魚蟹，注意衣物保暖，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動，保持排便通暢。2018年7月電話隨訪，已孕兩月余。

按：該患沖任血瘀，血不行常道，故月經(jīng)量大，色紫暗，痛經(jīng)明顯；下焦寒濕則手足不溫，大便黏膩。腎陽虛損，痰濕瘀血阻滯沖任、胞宮，兼有情志不遂，肝郁氣滯，故而不孕。首方以大黃附子湯合薏苡附子敗醬散為主方，加入紅藤、雞血藤以通利血脈，且紅藤亦有化膿之功，雞血藤可養(yǎng)血活血；當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花活血養(yǎng)血，祛瘀通經(jīng)；麻黃、連翹、赤小豆取麻黃連軺赤小豆湯方義，并入白芷以清體內(nèi)郁熱，治療面部丘疹；生百合、生地黃取百合地黃湯“百脈一宗，悉致其病”之意，以調(diào)暢情志，安神助寐；烏藥行下焦之氣且溫腎散寒；玫瑰花調(diào)達(dá)肝氣；桂枝通陽散結(jié)；海螵蛸、炒茜草為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對藥，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂其有治療崩帶之功，且有通利奇經(jīng)之用。次方月事已盡，則去海螵蛸、炒茜草；入茯苓則為桂枝茯苓丸，活血化瘀并利血水，以消婦人癥瘕，與薏苡仁相合則健脾化濕；入通草則為當(dāng)歸四逆湯，治療血虛之手足不溫，溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈；入川牛膝通經(jīng)活絡(luò),并與菟絲子益腎助孕。三方加入炮姜加強(qiáng)溫通之性。末次去桃仁、紅花，減祛邪之力而入炒白術(shù)，以助脾胃運(yùn)化。經(jīng)脈通利，先后天相資而氣血充盛，故可順利懷妊。

5 結(jié)語

隨著不孕癥病情的復(fù)雜性日益提升，治療難度也逐漸加大，中醫(yī)中藥在該方面的作用也日益彰顯。筆者將祖父治療不孕癥的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，提出部分加以演繹歸納，總結(jié)為寒濕瘀阻型。該證型為不孕癥中醫(yī)辨證的復(fù)雜證候之一，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾腎陽氣不足，標(biāo)實(shí)為寒、濕、瘀互結(jié)，病機(jī)中心環(huán)節(jié)為下焦寒濕。在治療上，以溫下、利濕、活血化瘀為大法，選用大黃附子湯、薏苡附子敗醬散和桂枝茯苓丸合方治療，并結(jié)合其他癥狀，輔以疏肝健脾、益腎助孕之品。