玻璃體切除術(shù)聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離

單將成，張軍輝，邱海雁

作者單位:(313000)中國(guó)浙江省湖州市中心醫(yī)院眼科

0 引言

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment associated with choroidal detachment，RRDCD)是一類(lèi)合并脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離［1］，臨床并不少見(jiàn)，在老年人或者高度近視患者中更常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率占孔源性視網(wǎng)膜脫離的18.79%［2］。該病起病急，病情發(fā)展迅速，伴葡萄膜炎和低眼壓，容易導(dǎo)致增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)，病情復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后較差［3］。我院采用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎治療RRDCD，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2014－01/2018－02在我院住院行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎治療的RRDCD患者19例19眼，其中男 12例，女 7例;年齡 17～75(平均 51.41±8.19)歲;病程2d～2mo(平均20.61±9.57d);高度近視者8例，無(wú)晶狀體眼者2例，人工晶狀體眼者2例。術(shù)前裂隙燈檢查示睫狀充血(－)5眼，(+)11眼，(++)3眼;房水閃輝(+)9眼，(++)10眼;虹膜后粘連7眼;所有患者均有前房明顯加深，虹膜、晶狀體震顫，瞳孔不易散大的特征。術(shù)前裂隙燈前置鏡檢查示玻璃體混濁(++)14眼，(+++)5眼;可觀察到視網(wǎng)膜裂孔14眼，未見(jiàn)明顯視網(wǎng)膜裂孔5眼。排除合并全身嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、眼外傷等其它眼部疾病及不能耐受手術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 所有患者均對(duì)手術(shù)知情同意并簽署知情同意書(shū)。術(shù)前均進(jìn)行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、90D 前置鏡、眼部B超、超聲生物顯微鏡(UBM)等檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者一經(jīng)確診，立即給予妥布霉素地塞米松、普拉洛芬、復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼，并盡快安排手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)表面麻醉，布比卡因和利多卡因球后神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合利多卡因球結(jié)膜下注射局部浸潤(rùn)麻醉后，沿角膜緣全周剪開(kāi)球結(jié)膜，懸吊4條直肌，用2.5mm寬的硅膠環(huán)扎帶置于眼球赤道部，將眼球周徑縮緊10mm，縫合固定，這在一定程度上提升了眼壓，在將要制作鞏膜三通道切口的偏前約1mm處，用20G穿刺刀穿刺至脈絡(luò)膜上腔放液，同時(shí)用帶30G針頭的注射器沿鞏膜穿刺口處進(jìn)針至玻璃體腔注射BSS液提高眼內(nèi)壓，待脈絡(luò)膜上腔放液口可見(jiàn)色素時(shí)說(shuō)明放液口的脈絡(luò)膜與鞏膜貼合，脈絡(luò)膜上腔積液已基本排除，此時(shí)可以按常規(guī)玻璃體切除術(shù)制作三通道鞏膜切口，先入導(dǎo)光纖維觀察顳下方灌注管口處是否有視網(wǎng)膜或者脈絡(luò)膜遮擋，確定灌注頭已入玻璃體腔，方可打開(kāi)灌注。玻璃體腔注射曲安奈德進(jìn)行玻璃體染色，行完全性玻璃體切除，剝離視網(wǎng)膜前增殖膜，松解視網(wǎng)膜固定皺襞，合并黃斑裂孔者剝除黃斑區(qū)內(nèi)界膜，氣液交換排除視網(wǎng)膜下液，視網(wǎng)膜平復(fù)后，注入重水，使玻璃體腔充滿重水，這可以使殘留的脈絡(luò)膜上腔積液充分從脈絡(luò)膜上腔穿刺孔處排出，激光封閉全部視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)，重水氣體交換后，玻璃體腔硅油填充。無(wú)晶狀體眼在6∶00位制作虹膜周切孔，7－0可吸收縫線縫合3個(gè)鞏膜主切口，球旁注射曲安奈德10mg。術(shù)后給予妥布霉素地塞米松、普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/d，持續(xù)2wk。術(shù)后3～12mo根據(jù)患者病情行玻璃體腔硅油取出術(shù)。

1.2.3 隨訪觀察 術(shù)后觀察3d，若患者病情平穩(wěn)，則出院門(mén)診隨診，術(shù)后 1wk，1、3、6、12mo復(fù)診。硅油取出術(shù)后至少隨診6mo，每次隨診均進(jìn)行BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡、90D前置鏡檢查，觀察視網(wǎng)膜復(fù)位情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

視力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)提高:BCVA提高2行及以上;(2)不變:BCVA變化2行以?xún)?nèi);(3)下降:BCVA下降2行及以上。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋x±s)表示，不同時(shí)間的眼壓比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD－t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視網(wǎng)膜復(fù)位情況 隨訪至硅油取出術(shù)后6mo，19眼患者視網(wǎng)膜均復(fù)位(100%)。

2.2 視力情況 術(shù)前，本組患者BCVA為光感者2眼，手動(dòng)者5眼，0.01～0.05者8眼，0.06～0.1者 2眼，＞0.1者2眼。硅油取出術(shù)后6mo，BCVA手動(dòng)者1眼，0.01～0.05者2眼，0.06～0.1者4眼，＞0.1者12眼;其中視力提高者15眼，不變者3眼，下降者1眼。

2.3 眼壓情況 本組患者術(shù)前、術(shù)后3mo患眼玻璃體腔硅油填充狀態(tài)下、硅油取出術(shù)后6mo的眼壓分別為6.78±1.90、16.09±3.58、14.69±3.10mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=55.169，P＜0.05)。術(shù)后3mo患眼玻璃體腔硅油填充狀態(tài)下和硅油取出術(shù)后6mo的眼壓明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.134、8.071，均 P＜0.001)，而玻璃體腔硅油取出術(shù)后6mo眼壓略低于術(shù)后3mo患眼玻璃體腔硅油填充狀態(tài)下的眼壓，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.077，P=0.052)。

2.4 并發(fā)癥情況 本組患者中4眼術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性眼壓升高，給予加用降眼壓眼液滴眼治療后，眼壓控制平穩(wěn);5眼白內(nèi)障明顯加重，再次入院行玻璃體腔硅油取出術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù);無(wú)低眼壓及眼球萎縮發(fā)生。

3 討論

RRDCD是孔源性視網(wǎng)膜脫離的一種特殊類(lèi)型，同時(shí)合并脈絡(luò)膜和睫狀體脫離。視網(wǎng)膜脫離后由于視網(wǎng)膜下液的刺激以及色素上皮旁路引流引起眼內(nèi)壓降低，破壞了血－眼屏障，同時(shí)葡萄膜炎癥反應(yīng)的持續(xù)存在導(dǎo)致脈絡(luò)膜睫狀體水腫，進(jìn)而發(fā)生脫離，進(jìn)一步加重血－眼屏障的破壞，形成一個(gè)惡性循環(huán)，容易發(fā)生PVR且預(yù)后差［4］。主要臨床表現(xiàn)為低眼壓、瞳孔不易散大、嚴(yán)重葡萄膜反應(yīng)，伴脈絡(luò)膜睫狀體脫離［5］。然而，臨床表現(xiàn)上并非所有RRDCD患者都出現(xiàn)明顯的睫狀充血、房水閃輝、角膜后炎性及色素性沉著物(keratic precipitate，KP)、虹膜粘連等眼前節(jié)葡萄膜表現(xiàn)，但是幾乎所有患者均有前房加深，虹膜、晶狀體震顫，瞳孔不易散大，玻璃體混濁的特征。本組病例術(shù)前睫狀充血(－)5眼，(+)11眼，(++)3眼;房水閃輝(+)9眼，(++)10眼，虹膜后粘連7眼。因此臨床若是發(fā)現(xiàn)患者前房加深，虹膜、晶狀體震顫，瞳孔不易散大，排除外傷史時(shí)需高度懷疑RRDCD。玻璃體混濁較單純孔原性視網(wǎng)膜脫離病情嚴(yán)重，本組病例術(shù)前玻璃體混濁(++)14眼，(+++)5眼。因玻璃體混濁，術(shù)前視網(wǎng)膜裂孔檢查容易遺漏，本組病例中術(shù)前可觀察到視網(wǎng)膜裂孔者14眼，未見(jiàn)明顯視網(wǎng)膜裂孔者5眼。因此玻璃體切除術(shù)處理RRDCD有明顯的優(yōu)勢(shì)，其可去除混濁的玻璃體，利于眼底觀察和查找視網(wǎng)膜裂孔及變性區(qū)。

目前，普遍認(rèn)為RRDCD行玻璃體切除術(shù)成功率高于鞏膜扣帶術(shù)，玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率為47.0%～82.2%［6－7］，手術(shù)失敗的原因主要是 PVR，為解決這一問(wèn)題，本研究采用玻璃體切除術(shù)聯(lián)合鞏膜環(huán)扎治療RRDCD。鞏膜外環(huán)扎術(shù)可以在一定程度上提升眼壓，利于脈絡(luò)膜上腔穿刺放液，且RRDCD容易導(dǎo)致PVR，鞏膜外環(huán)扎術(shù)可以在一定程度上對(duì)抗因PVR而導(dǎo)致的手術(shù)失敗或再次手術(shù)率，環(huán)扎條帶不宜過(guò)緊，使環(huán)扎條帶位于赤道部，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)［8］。在將要制作鞏膜三通道切口的偏前約1mm處，用20G穿刺刀穿刺至脈絡(luò)膜上腔放液，同時(shí)用帶30G針頭的注射器沿鞏膜穿刺口處進(jìn)針至玻璃體腔注射BSS液提高眼內(nèi)壓，待脈絡(luò)膜上腔放液口可見(jiàn)色素時(shí)說(shuō)明放液口睫狀體鞏膜已接觸，那么在其后1mm處的睫狀體平坦部與鞏膜應(yīng)該也基本貼附，此時(shí)成功制作鞏膜三通道切口較為容易。術(shù)中利用重水的壓力使脈絡(luò)膜上腔積液充分至3個(gè)脈絡(luò)膜上腔排液口排出，有利于充分有效地進(jìn)行玻璃體腔硅油填充，不會(huì)因?yàn)樾g(shù)后脈絡(luò)膜上腔積液殘留使得玻璃體腔體積相應(yīng)縮小，玻璃體腔硅油填充不足導(dǎo)致術(shù)后容易發(fā)生低眼壓、玻璃體增殖、PVR等并發(fā)癥或手術(shù)失敗。

有學(xué)者認(rèn)為，RRDCD患者術(shù)前應(yīng)全身使用糖皮質(zhì)激素以減輕炎癥、抑制玻璃體增殖［9－10］。也有學(xué)者認(rèn)為，決定RRDCD患者預(yù)后的關(guān)鍵在于盡早手術(shù)，恢復(fù)眼壓，術(shù)前炎癥的控制及脈絡(luò)膜脫離是否改善與手術(shù)療效之間并沒(méi)有相關(guān)性，術(shù)前全身激素的應(yīng)用無(wú)較大作用［11］。我們發(fā)現(xiàn)，RRDCD患者病情變化很快，單純?nèi)硎褂锰瞧べ|(zhì)激素，不能有效達(dá)到升高眼壓、抑制玻璃體增殖的目的，手術(shù)是打破RRDCD患者低眼壓－脈絡(luò)膜脫離惡性循環(huán)的有效手段，因此盡快安排手術(shù)，恢復(fù)眼壓是治療的關(guān)鍵。本研究納入的患者一旦確診為RRDCD，立即給予妥布霉素地塞米松、普拉洛芬、復(fù)方托吡卡胺滴眼液治療，同時(shí)盡早安排手術(shù)治療，這也避免了全身使用激素的副作用。此外，玻璃體腔內(nèi)注入少量曲安奈德，可以增加玻璃體后界膜的可視度，輔助玻璃體切除術(shù)，提高手術(shù)效率。有研究表明，局部和全身使用激素治療RRDCD的療效無(wú)明顯區(qū)別［12］，故我們采用術(shù)畢球旁注射曲安奈德，起到長(zhǎng)效的抗炎作用，可抑制PVR，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，有利于視網(wǎng)膜復(fù)位，提高了手術(shù)成功率［13－14］，避免了因曲安奈德玻璃體腔注射引起的高眼壓和白內(nèi)障［15］。

本研究納入的19例患者均于玻璃體切除術(shù)聯(lián)合鞏膜外環(huán)扎后3～6mo內(nèi)順利取出硅油，硅油取出術(shù)后隨訪6mo，眼壓比術(shù)前明顯升高，無(wú)低眼壓及眼球萎縮等并發(fā)癥發(fā)生，15例患者視力提高，未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離再發(fā)病例，這除了與手術(shù)處理及技巧有關(guān)外，還可能與樣本量較小，隨訪時(shí)間較短等有關(guān)，仍需要在今后的工作中進(jìn)一步深入研究。