經(jīng)乙狀竇后入路顯微手術(shù)治療橋小腦角腫瘤27例

劉曉平，葉 敏，張文波，賴 湘，張光宇 （廣東省梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣東梅州 514031）

橋小腦角腫瘤位置深，毗鄰腦干，血管神經(jīng)相對(duì)集中，周圍解剖關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。乙狀竇后入路對(duì)腦干和重要的神經(jīng)血管顯露良好，同時(shí)對(duì)侵入內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤可通過磨除內(nèi)聽道以暴露，能提高腫瘤全切率，減少術(shù)后并發(fā)癥，是切除橋小腦角腫瘤的理想術(shù)式。為了解橋小腦角腫瘤經(jīng)乙狀竇后入路顯微手術(shù)的療效，本文對(duì)我院2014年1月－2018年12月經(jīng)乙狀竇后入路切除橋小腦角腫瘤27例患者的臨床資料作一回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者共27例，其中男10例，女17例；年齡16～70歲，平均(48.5±13.1)歲。臨床表現(xiàn)主要為顱內(nèi)高壓癥狀，腦積水癥狀及腦干、小腦和顱神經(jīng)壓迫癥狀，大部份患者均有一種或多種癥狀，其中頭暈、共濟(jì)失調(diào)8例，面部麻木或疼痛8例，聽力障礙7例，頭痛5例，面部眼瞼抽搐或眼瞼下垂3例，下肢乏力2例，耳鳴1例。術(shù)前行頭顱CT薄層掃描和MRI平掃加增強(qiáng)檢查，CT薄層掃描主要了解內(nèi)聽道和顱骨情況。腫瘤最大徑0.7～6.0 cm，其中內(nèi)聽道擴(kuò)大13例，腦干受壓7例，幕上腦室擴(kuò)張5例，向天幕生長1例。

1.2 手術(shù)方法

患者在全麻下取側(cè)臥位固定，均采用枕下乙狀竇后入路，手術(shù)切口采用直切口或“S”切口，骨窗顯露橫竇和乙狀竇及其交界，打開硬膜后剪開延髓池和橋池的蛛網(wǎng)膜，以便于釋放腦脊液，使顱內(nèi)壓下降，充分使小腦塌陷。腦壓板牽開小腦，通過顯微鏡仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)血管走行及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，再整塊或分塊地切除腫瘤。27例中有2例手術(shù)時(shí)通過神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下觀察。術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)和血管，有些腫瘤與腦干粘連較緊，在分離時(shí)若出現(xiàn)腦干表面靜脈出血，盡量避免電凝燒灼，宜使用明膠海綿加壓止血。

2 結(jié)果

本組腫瘤全切27例，根據(jù)病理檢查，其中神經(jīng)鞘瘤12例，腦膜瘤10例，膽脂瘤3例，神經(jīng)纖維瘤、星形細(xì)胞瘤各1例。術(shù)后10例出現(xiàn)輕度面癱癥狀，3例出現(xiàn)聽力障礙，余癥狀均有改善。2例出現(xiàn)顱內(nèi)感染，經(jīng)加強(qiáng)抗炎后治愈。無1例在術(shù)后出現(xiàn)腦積水或原有腦積水加重需行側(cè)腦室外引流或分流手術(shù)。

對(duì)本組病例進(jìn)行門診定期復(fù)查和電話隨訪，隨訪1～18個(gè)月，本組27例中實(shí)訪24例，失訪3例。其中2例聽力障礙患者癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，余患者癥狀進(jìn)一步改善。20例在我院或外院復(fù)查MRI，1例發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，未再行手術(shù)。

3 討論

橋小腦角是指腦橋、延髓與小腦相交的區(qū)域，外側(cè)面有內(nèi)耳孔和乙狀竇，前面包括巖上竇、三叉神經(jīng)和巖骨，內(nèi)后界為小腦半球的側(cè)面，上界是小腦幕及橋腦，下面有后組顱神經(jīng)和小腦二腹葉。該區(qū)域的組織和血管、神經(jīng)關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，涉及三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈及回流靜脈，而且緊鄰腦干。

橋小腦角腫瘤治療的目標(biāo)是全切腫瘤的同時(shí)保留神經(jīng)功能，提高患者的生存質(zhì)量，而手術(shù)入路是提高腫瘤全切除率和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組均采用枕下乙狀竇后入路，直接利用顱內(nèi)的自然間隙到達(dá)橋小腦角區(qū)，此入路能夠良好地顯露腦干和區(qū)域的神經(jīng)血管，到達(dá)腫瘤的路徑短，不需要過多地磨除巖骨，可觀察到三叉神經(jīng)、面聽神經(jīng)和舌咽神經(jīng)及其與周圍血管之間的關(guān)系，且可看到內(nèi)耳門及頸靜脈孔區(qū)，對(duì)于內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤可通過磨鉆磨除內(nèi)聽道后加以暴露，提高了腫瘤的全切率和減少手術(shù)并發(fā)癥。此外，采用乙狀竇后入路對(duì)暴露和保護(hù)巖靜脈及小腦-腦干的穿支靜脈更有效及快捷，可以減少血管損傷所導(dǎo)致的并發(fā)癥。

橋小腦角腦膜瘤血供豐富，并與腦干及小腦的供血血管關(guān)系緊密，特別是注意小腦前下、后下動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈，在顯微鏡下進(jìn)一步明確腫瘤與血管的位置關(guān)系，必要時(shí)可用神經(jīng)內(nèi)鏡先探查，使術(shù)者能加強(qiáng)對(duì)術(shù)區(qū)解剖關(guān)系的立體感，術(shù)中操作時(shí)離斷腫瘤基底部后可分塊切除腫瘤，保護(hù)正常血管和減少對(duì)正常組織的牽拉。在1996年，Tatagiba等[1]利用內(nèi)鏡觀察橋小腦角區(qū)，探查后組顱神經(jīng)與血管的解剖關(guān)系。Fries等[2]通過手術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡觀察孔道及隱蔽結(jié)構(gòu)認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡有助于后顱窩的手術(shù)。內(nèi)鏡通過顱內(nèi)自然狹窄間隙進(jìn)入深部區(qū)域，可以減少術(shù)中對(duì)正常組織的牽拉。本組有2例在顯微鏡切除前先通過神經(jīng)內(nèi)鏡觀察橋小腦角區(qū)的顱神經(jīng)、后循環(huán)血管、內(nèi)聽道和頸靜脈孔等，仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)血管走行及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，再使用顯微鏡整塊或分塊地切除腫瘤，顯微鏡下切除完成并止血后，再置入神經(jīng)內(nèi)鏡觀察，確定是否有腫瘤殘余。利用神經(jīng)內(nèi)鏡的多角度觀察，在術(shù)中可以充分、全面了解腫瘤的整體情況，可顯露一些在顯微鏡下不易觀察的部位[3-4]；且通過神經(jīng)內(nèi)鏡可達(dá)到利用有限的開顱皮瓣、骨窗而充分暴露術(shù)區(qū)的目的，減小因須暴露靜脈竇而開放乳突氣房的范圍。在乙狀竇后入路時(shí)應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微鏡針對(duì)橋小腦角腫瘤的切除，可達(dá)到既處理病變又避免視野盲區(qū)造成損傷的目的，對(duì)減少腫瘤的殘余、提高腫瘤的全切率有明顯的幫助。在膽脂瘤手術(shù)中，膽脂瘤的囊內(nèi)容物如流入蛛網(wǎng)膜下腔常引起無菌性腦膜炎[5]。若膽脂瘤體積較小且囊壁與腦組織、神經(jīng)或血管粘連不緊，則盡可能地施行囊外全切；若體積較大，則可以在顯微鏡下先行囊內(nèi)大部份切除瘤內(nèi)容物，再剝除囊壁，盡量避免囊內(nèi)容物進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，減少術(shù)后無菌性炎癥的發(fā)生。在剝除腫瘤的過程中，乙狀竇后入路通過自然狹窄間隙進(jìn)入深部區(qū)域，在顯微鏡下多角度觀察，減少盲區(qū)，提高全切率。本組3例膽脂瘤在術(shù)中完全切除，術(shù)后未出現(xiàn)腦膜炎癥狀。聽神經(jīng)瘤切除時(shí)，可行神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，腫瘤的位置和大小是保護(hù)面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)重要因素，腫瘤越大面神經(jīng)保留率越低，內(nèi)聽道前型對(duì)聽力受損影響較大，在顯微鏡下切除腫瘤時(shí)要注意腫瘤和面聽神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系；分離神經(jīng)與腫瘤時(shí)，避免過多的強(qiáng)行牽拉和電凝止血，在瘤內(nèi)分塊切除腫瘤，充分減壓。

對(duì)較大及位置較深的腫瘤，即使術(shù)中面聽神經(jīng)解剖完整，仍有部份患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。本組有10例術(shù)后出現(xiàn)輕度面癱癥狀，原因可能為對(duì)于位置較深及較大的腫瘤，為了達(dá)到暴露腫瘤的目的，乙狀竇后入路顯微鏡下操作時(shí)會(huì)過度向內(nèi)側(cè)牽拉小腦，造成面聽神經(jīng)、小腦及腦干或滋養(yǎng)血管的損傷[6]，如有條件，可在術(shù)中對(duì)面聽神經(jīng)行電生理監(jiān)測(cè)，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥。